ACE Inibidor e Terapia com ARB: Recomendações Práticas

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Por: Hernan Rincon-Choles, MD, MS

Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) é amplamente utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca, hipertensão, doença renal crônica e doença arterial coronária com disfunção ventricular esquerda.

Os inibidores da ECA são melhores que as BRA?

Os inibidores da ECA têm sido a pedra angular do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FRAE), nos quais o seu uso está associado a taxas reduzidas de morbidade e morte.2,3 O uso de BRA nesses pacientes também está associado à diminuição das taxas de morbidade e morte4,5; entretanto, nas comparações precoces, os inibidores da ECA foram considerados mais eficazes na diminuição da incidência de infarto do miocárdio, morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pacientes com hipertensão, diabetes e aumento do risco cardiovascular6 e mortalidade por todas as causas em pacientes com Febre Aftosa.7

Alguns estudos com inibidores da ECA foram realizados uma década antes dos estudos com BRA. Comparações indiretas de seus respectivos ensaios controlados por placebo assumiram que os grupos de placebo usados para comparação nos 2 conjuntos de ensaios foram semelhantes.9,10 Na verdade, a taxa de doença cardiovascular diminuiu quase 50% entre as décadas de 1990 a 2000 e 2000 a 2010, o provável resultado de estratégias agressivas de prevenção primária e secundária na prática clínica, incluindo a revascularização e a terapia de redução de lipídios.10

Na verdade, uma análise de meta-regressão mostrou que as diferenças entre os inibidores da ECA e as BRA em comparação com placebo foram devidas a maiores taxas de eventos nos grupos de placebo nos ensaios com inibidores da ECA do que nos ensaios com BRA para os resultados de morte, morte cardiovascular e infarto do miocárdio.11 Análises de sensibilidade restritas a estudos publicados após 2000 para controle desta diferença geracional mostraram eficácia semelhante com inibidores da ECA vs placebo e com BRA vs placebo para todos os resultados clínicos.11 Além disso, estudos recentes mostraram que as BRA produzem uma redução maior nos eventos cardiovasculares do que os inibidores da ECA, especialmente em pacientes com doença cardiovascular estabelecida.12,13

Uma vantagem das BRA em relação aos inibidores da ECA é a diminuição dos efeitos adversos: em geral, as BRA são melhor toleradas do que os inibidores da ECA.14 Há também diferenças étnicas nos riscos de reações adversas a esses medicamentos. Afro-americanos têm maior risco de desenvolver angioedema com inibidores da ECA do que o resto da população dos EUA, e chineses americanos têm maior risco do que brancos de desenvolver tosse com inibidores da ECA.9,15

Como administro estes medicamentos

Na minha prática médica, tento assegurar-me de que os pacientes com HFrEF, hipertensão, doença renal crônica e doença arterial coronária com disfunção ventricular esquerda recebam um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Prefiro as ARBs porque os pacientes as toleram melhor. Continuo com os inibidores da ECA em pacientes que já os estão tomando sem efeitos adversos, e mudo para as BRA em pacientes que mais tarde se tornam incapazes de tolerar os inibidores da ECA.

Os agentes mais anti-hipertensivos aumentam o risco de gota incidente, com exceção dos bloqueadores dos canais de cálcio e do losartan.16 Losartan é a única ARB com efeito uricosúrico, embora leve,17,18 devido à inibição do transportador de urina 1,19 e, portanto, prefiro usá-la em vez de outras ARBs ou inibidores da ECA em pacientes que têm um diagnóstico concomitante de gota.

A adição de beta-bloqueadores e bloqueadores dos receptores mineralocorticóides aos inibidores da ECA ou BRA está associada a uma redução adicional no risco de mortalidade de pacientes com HFrEF,20-22 mas alguns pacientes não podem tolerar essas combinações ou doses otimizadas desses medicamentos devido à piora da hipotensão ou aumento do risco de desenvolver lesão renal aguda ou hipercalemia.

Na maioria dos casos, eu tento não combinar inibidores da ECA com BRA. Esta combinação pode ser útil em pacientes não diabéticos com proteinúria refratária ao tratamento máximo com 1 classe destes agentes, mas está associada a um risco aumentado de hipercalemia ou lesão renal aguda em pacientes com nefropatia diabética sem melhorar as taxas de desfechos clínicos de morte ou eventos cardiovasculares.23 Prefiro adicionar uma dose diária baixa de um bloqueador de receptores mineralocorticóides a um inibidor da ECA ou a uma BRA, que é mais eficaz no controle da proteinúria refratária.24 Esse regime está associado à diminuição das taxas de mortalidade, mortalidade cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com HFrEF,22 embora possa levar a uma maior freqüência de hipercalemia25 e pacientes com ela necessitem de educação alimentar e monitoramento frequente do potássio sérico.

Evite combinar inibidores diretos de renina com inibidores da ECA ou BRA, uma vez que essa combinação tem sido contra-indicada pela US Food and Drug Administration devido à falta de redução dos danos aos órgãos-alvo e ao aumento associado do risco de hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal, além de um leve aumento do risco de acidente vascular cerebral ou morte em pacientes com nefropatia diabética.26

Valsartan-sacubitril

Neprilysin é uma endopeptidase ligada à membrana que degrada os peptídeos vasoativos, incluindo o peptídeo natriurético do tipo B e o peptídeo natriurético atrial.27 A combinação do valsartan ARB e do sacubitril inibidor da neprilysina está associada a uma redução adicional de 20% nas taxas de mortalidade cardiovascular e hospitalização e uma redução de 16% na mortalidade total dos pacientes com HFrEF em comparação com um inibidor da ECA, embora também possa haver mais hipotensão e angioedema com a combinação.27,28

Muito importante, um inibidor da ECA não pode ser usado juntamente com valsartan-sacubitril devido ao aumento do risco de angioedema e tosse. Eu mudo os inibidores da ECA ou BRA para valsartan-sacubitril em pacientes com HFrEF que ainda têm sintomas de insuficiência cardíaca. Curiosamente, uma meta-análise de rede mostrou que a combinação de valsartan-sacubitril mais um bloqueador de receptores mineralocorticóides e um beta-bloqueador resultou na maior redução da mortalidade em pacientes com ICrefref.7 Uma palavra de cautela, porém: pode-se esperar também um risco aumentado de hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal.

Monitoramento

É crucial monitorar pressão arterial, potássio sérico e função renal em pacientes que recebem inibidores da ECA, BRA, bloqueadores dos receptores mineralocorticoides, valsartan-sacubitril, ou combinações desses medicamentos, particularmente em pacientes idosos, que são mais suscetíveis a complicações. Utilizo uma abordagem multidisciplinar em minha clínica: um educador de pacientes, dietista, farmacêutico e enfermeiro de prática avançada desempenham papéis-chave na educação e monitoramento de pacientes para o desenvolvimento de possíveis complicações desta terapia ou interações com outros medicamentos.

Um recente estudo de coorte baseado na população encontrou uma associação de uso de inibidor da ECA com um aumento relativo de 14% na incidência de câncer de pulmão após 10 anos de uso, comparado com as BRA,29 mas isto pode não representar um grande risco absoluto (número calculado necessário para prejudicar 2.970 após 10 anos de uso de inibidor da ECA) e deve ser equilibrado com a melhora na morbidade e mortalidade obtida com o uso de um inibidor da ECA. Estudos adicionais com seguimento a longo prazo são necessários para investigar esta possível associação.

Pontos de retirada

• Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona é uma pedra angular na terapia da doença cardiovascular.
• Os inibidores da ECA são tão eficazes como os inibidores da ECA e têm um melhor perfil de tolerabilidade.
• Os inibidores da ECA causam mais angioedema nos afro-americanos e mais tosse nos chineses-americanos do que no resto da população.
• Os inibidores da ECA e a maioria das ARBs (exceto as perdidas) aumentam o risco de gota.
• A combinação de beta-bloqueadores e bloqueadores dos receptores mineralocorticóides com inibidores da ECA ou ARBs e, ultimamente, o uso da combinação valsartan-sacubitril tem sido cada vez mais benéfico para pacientes com HFrEF.

Este artigo foi adaptado do Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 setembro;86(9):608-611

Sobre o Autor

Prática do Dr. Rincon-Choles no Departamento de Nefrologia e Hipertensão Arterial da Clínica Cleveland Glickman Urological and Kidney Institute. Ele também é Professor Assistente de Medicina, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine da Case Western Reserve University e Diretor Médico do East Cleveland Dialysis Center, Ohio Renal Care Group.

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Angiotensina II bloqueadores dos receptores (ARBs) inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)