Abstract
Atexto. A hipertensão secundária é uma causa incomum de hipertensão, não sendo recomendável a realização de extensos trabalhos na maioria dos pacientes; no entanto, uma avaliação adicional é geralmente recomendada em pacientes jovens que apresentam hipertensão. Apresentação de casos. Uma mulher de 31 anos de idade apresentou histórico de pressão arterial elevada. O exame de hipertensão secundária não revelou anormalidades laboratoriais; entretanto, a ultrassonografia da artéria renal demonstrou artéria acessória superior esquerda e suspeita de congestão renal bilateral que foi avaliada posteriormente com TC renal com contraste. A TC renal renal mostrou estenose ostial da artéria renal acessória esquerda. Além disso, também foi observada compressão da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior, consistente com a síndrome do quebra-nozes. Suspeitou-se que a hipertensão fosse secundária à estenose da artéria renal acessória. Após consulta à radiologia intervencionista, foi recomendado tratamento farmacológico, e o controle da pressão arterial foi finalmente alcançado com um único agente. Discussão. As etiologias renovasculares são responsáveis por 1% dos casos de hipertensão leve e até 45% dos casos de hipertensão grave. As artérias renais acessórias são uma variante anatômica normal em aproximadamente 30% da população. A hipertensão secundária devido à estenose de uma artéria renal acessória é rara, com muito poucos casos descritos nos relatos de casos. Conclusão. Embora a hipertensão secundária à estenose da artéria renal acessória seja rara e não esteja bem publicada na literatura médica, poucos relatos de casos, incluindo este, demonstram que a estenose da artéria renal acessória pode ser uma etiologia subjacente à hipertensão.
1. Antecedentes
A hipertensão arterial sistêmica é um diagnóstico comum nos Estados Unidos, afetando aproximadamente 30% dos adultos; entretanto, a hipertensão secundária é incomum e responsável por apenas 5-10% dos casos. A hipertensão devido a causas secundárias é mais comum na população mais jovem; no entanto, pode ocorrer em todas as idades . As etiologias mais comuns da hipertensão secundária variam de acordo com a idade e incluem doença parenquimatosa renal, estenose da artéria renal, coarctação da aorta, disfunção da tiróide, hiperaldosteronismo, apnéia obstrutiva do sono, síndrome de Cushing e feocromocitoma . A avaliação das causas secundárias de hipertensão geralmente não é recomendada em todos os indivíduos que apresentam pressão arterial elevada, mas deve ser considerada em pacientes com hipertensão grave ou resistente, presença de lesão de órgãos terminais ou início antes dos 30 anos de idade .
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 31 anos de idade apresentou para uma consulta clínica de rotina com seu médico de atendimento primário e constatou-se que a pressão arterial elevada foi de 150/100 que foi mantida na repetição da medida. Após mais questionamentos, a paciente relatou histórico de leituras de pressão arterial elevada nos últimos 7 anos e foi perdida para acompanhamento. O histórico médico anterior era significativo para enxaquecas e o paciente não tinha histórico cirúrgico anterior. Os medicamentos atuais incluíram rizatriptano e ibuprofeno, que foram usados conforme necessário para as dores de cabeça, aproximadamente 2-3 vezes por ano, e DIU levonorgestrel para contracepção. A história familiar foi notável para avós maternos e paternos com hipertensão arterial e mãe com hipotireoidismo. A paciente era uma não-fumante com uso ocasional de álcool. O IMC tinha 19 anos. O exame físico não foi notável.
24 horas de monitorização ambulatorial da pressão arterial foi realizado e confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial. Devido à idade do paciente, foi iniciado um trabalho secundário de hipertensão arterial. A avaliação laboratorial incluiu hemograma completo, painel metabólico básico e tirotropina que não mostrou anormalidades; a aldosterona plasmática e renina estavam dentro dos limites normais de 2,9 e 1,069, respectivamente; urinálise mostrou 1+ proteína com relação proteína/creatinina 0,44. A ultrassonografia renal renal foi realizada e mostrou a presença de artéria renal acessória esquerda e o aparecimento de congestão bilateral da veia renal. As artérias renais principais bilaterais não mostraram sinais de estenose. A TC renal com contraste foi recomendada para avaliação adicional da vasculatura renal devido ao aparecimento de congestão da veia renal e mostrou estenose ostial da artéria renal acessória esquerda (Figuras 1-3). Além disso, também foi observada compressão da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior, consistente com a síndrome do quebra-nozes (Figuras 2 e 4).
A causa da hipertensão arterial nesta mulher de 31 anos de idade foi suspeita de ser devido à estenose da artéria renal acessória esquerda que foi identificada na imagem. A radiologia intervencionista foi consultada e recomendou-se o ensaio de tratamento farmacológico antes de se proceder à angiografia ou revascularização. Foi iniciado um regime anti-hipertensivo com liberação prolongada de nifedipina 30 mg que foi descontinuado devido aos efeitos colaterais das dores de cabeça e edema das extremidades inferiores. A nifedipina foi substituída por amlodipina 10 mg; entretanto, a amlodipina na dose máxima não atingiu a meta desejada para a pressão arterial. Lisinopril 5 mg foi adicionado ao regime nesta altura com subsequente melhoria da pressão arterial; no entanto, o paciente experimentou vários episódios de pré-síncope provavelmente devido a hipotensão ortostática. A amlodipina foi descontinuada e a dose de lisinopril foi aumentada para 10 mg e a meta de pressão arterial desejada foi alcançada sem efeitos colaterais significativos.
3. Discussão
Hipertensão arterial é responsável por aproximadamente 1% dos casos de hipertensão leve e aproximadamente 10-45% dos casos graves . As duas principais etiologias da estenose renal são a aterosclerose e a displasia fibromuscular . A hipertensão devida à estenose da artéria renal é o resultado da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona devido à isquemia renal . O padrão para diagnóstico é a angiografia invasiva; entretanto, a ultra-sonografia, a angiografia por ressonância magnética (ARM) e a angiografia por TC (ATC) são preferidas como estudos iniciais não invasivos . As opções potenciais de tratamento incluem tanto a farmacológica quanto a revascularização, com revascularização tipicamente reservada a pacientes com hipertensão refratária a medicamentos anti-hipertensivos ou piora progressiva da função renal .
As artérias renais acessórias são uma variante anatômica normal em aproximadamente 30% da população . A hipertensão devida à estenose de uma artéria renal acessória na ausência de estenose das principais artérias renais é extremamente rara, com muito poucos casos descritos nos relatos de casos. Até onde sabemos, existem apenas dois relatos de casos na literatura publicada que descrevem pacientes com pressão arterial elevada e trabalho de hipertensão secundária notável para estenose de uma artéria renal acessória.
Zeina et al. descrevem um caso de uma mulher de 35 anos de idade com hipertensão resistente, apesar do regime com múltiplos agentes anti-hipertensivos . Angiografia invasiva foi realizada e mostrou estenose de uma artéria renal acessória com aparência consistente com displasia fibromuscular . Revascularização com angioplastia com balão foi realizada com subsequente melhora da pressão arterial e a capacidade de alcançar a meta desejada com um único agente anti-hipertensivo .
Akbeyaz et al. descrevem um caso de uma mulher de 13 anos de idade com hipertensão secundária à estenose de uma artéria renal acessória identificada na ultrassonografia renal e confirmada na angiografia por TC . A paciente recebeu tratamento farmacológico anti-hipertensivo e a meta de pressão arterial foi alcançada . No seguimento de rotina dois meses depois, descobriu-se que a pressão arterial da paciente era muito inferior às medidas anteriores e o tratamento anti-hipertensivo foi gradualmente afilado e descontinuado . Realizou-se um ultra-som renal repetido e a artéria acessória não pôde mais ser visualizada . Suspeitou-se de colapso espontâneo do vaso . A paciente permaneceu normotensa e não necessitou de nenhum tratamento adicional .
No nosso caso, a paciente era também uma jovem mulher com suspeita de hipertensão arterial devido à estenose da artéria renal acessória que foi descoberta na imagem. Em contraste, a nossa paciente recebeu TC renal com contraste. Esta modalidade de imagem normalmente não é recomendada para avaliar estenose de artérias renais; entretanto, este estudo foi recomendado para avaliar ainda mais a congestão renal bilateral que foi observada na ultrassonografia renal e a estenose acidentalmente descoberta da artéria renal acessória esquerda. As imagens também revelaram compressão da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior, consistente com a síndrome do quebra-nozes. Consideramos a síndrome do nutcracker como uma possível etiologia da hipertensão do paciente devido a um pequeno número de relatos de casos publicados que sugeriam que a hipertensão pode ser um sintoma raro da síndrome do nutcracker. No entanto, na grande maioria desses casos, os pacientes apresentaram sintomas adicionais que são comumente associados à síndrome do quebra-nozes, incluindo dor no flanco e hematúria. Devido à ausência de sintomas adicionais em nosso paciente, sugerimos que a estenose da artéria renal acessória é a etiologia mais provável da hipertensão arterial do paciente. A hipertensão do nosso paciente foi controlada em última instância em um agente anti-hipertensivo e não necessitou de mais testes invasivos ou intervenção.
4. Conclusão
Pois a hipertensão secundária à estenose da artéria renal acessória é rara e não está bem publicada na literatura médica, poucos relatos de casos, incluindo este, demonstram que a estenose da artéria renal acessória pode ser uma etiologia subjacente à hipertensão.
Dados disponíveis
Informações sobre este caso estão disponíveis na ficha médica eletrônica do Tripler Army Medical Center.
Divulgação
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Conflitos de Interesses
Os autores declaram que não têm conflitos de interesses.