Acetabular fractures: Uma abordagem gradual para identificação e classificação em tomografia computadorizada 2D

Fracturas do acetábulo resultam de traumatismos de alta energia, como acidentes automobilísticos, ou de baixa energia, como quedas, especialmente em idosos. Dados da meta-análise relatam que 80,5% das fraturas acetabulares resultam de acidentes automobilísticos e 10,7% de quedas.1-4

O sistema de classificação das fraturas desenvolvido por Judet e Letournel é o mais amplamente aceito; ele diferencia as fraturas em dez tipos, cinco fraturas elementares e cinco fraturas associadas com base em observações de radiografias simples.5-7 O tratamento adequado das fraturas acetabulares requer uma definição precisa do tipo de fratura, do grau de cominuição e da presença de detritos intra-articulares.8 A classificação das fraturas acetabulares é um desafio, mas de vital importância para a seleção da melhor estratégia e abordagem cirúrgica.9,10

Neste artigo, fornecemos um método de diagnóstico passo a passo que se baseia exclusivamente em imagens de TC axiais para evitar confusão ao avaliar diferentes tipos de fraturas e para melhorar a precisão do diagnóstico do padrão de fratura sem depender de imagens 3D. As árvores de decisão obtidas a partir desta abordagem são bem adequadas à prática diária. Como as reconstruções em 3D são amplamente utilizadas no planejamento e classificação pré-operatória, entretanto, recomendamos a realização das reconstruções e sua disponibilização aos cirurgiões, pois essas imagens tendem a demonstrar anormalidades concomitantes, como fragmentos de fraturas intra-articulares, impactos e grau de cominuição. Além disso, as reconstruções 3D estão sendo cada vez mais utilizadas na fabricação de placas pré-processadas, “reduções virtuais” e realidade aumentada intra-operatória.

Fractura ascabular: Procedimento padrão

Fracturas do acetábulo são geralmente diagnosticadas por radiografia convencional, TC axial e TC tridimensional (TC 3D).11 A TC MDCT de corpo inteiro é a técnica mais comumente realizada avaliando pacientes com politraumatismo.12 Os dados da TC axial de seção fina de alta qualidade obtidos durante a varredura inicial podem ser utilizados para a realização de imagens de reconstrução coronal e sagital multiplanar (MPR) e reconstruções tridimensionais (3D) de superfície.

A complexa anatomia do acetábulo dificulta a representação precisa do tipo de fratura e a verdadeira extensão da fratura pelas radiografias convencionais e pelas imagens da TC axial. Entretanto, a TC axial é extremamente sensível na detecção de fraturas, especialmente de fraturas não localizadas sutis.11,13 Para a identificação do padrão de fratura nas imagens de TC axial, a complexa anatomia tridimensional do acetábulo requer uma completa integração mental de múltiplas imagens axiais para proporcionar uma classificação precisa dos complexos padrões de fratura.14 Entretanto, erros diagnósticos permanecem comuns, particularmente entre cirurgiões e radiologistas inexperientes, devido à natureza complicada das fraturas do acetábulo que atravessam a complexa anatomia do acetábulo em várias direções.15

Avanços no processamento de dados permitem a rápida geração de imagens 3D reformatadas do acetábulo, o que auxilia na caracterização precisa das fraturas complexas do acetábulo.11 As fraturas são descritas em relação à sua orientação para o acetábulo, visto em face do lado lateral. Tal anatomia acetabular em 3D facial pode ser demonstrada pela subtração da cabeça femoral do acetábulo. Essas reconstruções, realizadas em uma estação de trabalho separada, têm demonstrado melhora na precisão diagnóstica e reprodutibilidade das fraturas do acetábulo, quando comparadas às imagens da TC axial, quando utilizadas pelos cirurgiões ortopédicos, mas não têm demonstrado melhora significativa para os radiologistas.16 Além disso, as reconstruções em 3D requerem tempo considerável, especialmente se a cabeça femoral tiver que ser subtraída do acetábulo. Esse fator de tempo é a principal limitação da reconstrução 3D em departamentos de trauma ou emergência ocupados, apesar de sua capacidade de classificar com mais precisão as fraturas. Desde que sejam adquiridas imagens axiais de seção fina, imagens de volume renderizado em 3D podem ser obtidas posteriormente, se necessário, para auxiliar no planejamento cirúrgico.

Anatomia Normal

Colunas e paredes

O acetábulo é formado por uma coluna anterior grande e uma posterior menor (Figura 1). A primeira compreende o ramo púbico superior, metade anterior do acetábulo (visto em face), e os dois terços anteriores da asa ilíaca, estendendo-se até a crista ilíaca. A coluna posterior compreende a tuberosidade isquial e a metade posterior do acetábulo e termina ao nível da maior incisura ciática. As duas colunas se unem na região supra acetabular.17-19 As paredes anterior e posterior se estendem lateralmente das respectivas colunas e estabilizam a articulação coxofemoral nas direções anterior e posterior (Figura 2). Em contraste com a parede anterior, a parede posterior é maior e mais freqüentemente fraturada.

Esquema ciático

O esqueleto ciático é uma escora retangular de ílio conectando as colunas anterior e posterior ao esqueleto axial através da articulação sacroilíaca (Figura 1). Ela é posicionada acima da maior incisura ciática na confluência superior das colunas.

Anel de obturador

O anel obturador é formado pelo rami púbico superior e inferior e pelo ramo isquial (Figura 1).

Placa quadrilateral

A placa quadrilateral ou superfície é a superfície medial relativamente lisa da pelve na confluência dos ossos inominados profundos ao músculo obturador interno; é uma porção significativa da coluna posterior. As fraturas envolvendo a parede acetabular medial irão perturbar a placa.

Classificação das fraturas

Fraturas do acetábulo compreendem 10 tipos diferentes: cinco fraturas elementares e cinco fraturas associadas, conforme descrito por Judet e Letournel (Figura 3).5 Quatro das fraturas elementares são denominadas pela anatomia do acetábulo: parede anterior, parede posterior, coluna anterior e fraturas da coluna posterior. O quinto padrão de fratura elementar é a fratura transversal, que divide as colunas anterior e posterior e divide o acetábulo em segmentos ilíacos superiores e isquiopúbicos inferiores. Pode ser mais fácil para a classificação das fraturas, entretanto, organizar todos os dez tipos de fraturas por fraturas tipo coluna, transversais ou de parede.

Seis passos para a avaliação das fraturas acetabulares na TC 2D

Uma abordagem sistemática das imagens da TC axial com uma lista de perguntas sequenciais padronizada fornece informações suficientes para classificar a maioria das fraturas acetabulares. Nossa abordagem começa com a busca de linhas de fratura e, em seguida, procede a uma classificação inicial da fratura em um dos três grupos principais: fraturas do tipo coluna, tipo transversal e tipo parede. A fratura é então classificada em um dos 10 tipos com base em características de imagem.6,7,20 Os casos complicados com cominuição severa podem não se encaixar perfeitamente em nenhum tipo; nestes casos, a fratura deve ser classificada de acordo com o tipo mais próximo, com qualificações apropriadas. Estes tipos de fraturas atípicas não são incomuns.

Comecemos rolando pelo acetábulo para confirmar a presença de uma fratura. Após a confirmação, rola-se para baixo para avaliar o anel obturador para a ruptura, depois até a superfície articular para determinar a orientação da linha de fratura, prestando atenção específica ao teto acetabular, à base das paredes e à placa quadrilateral para classificá-las em um dos três grupos principais.

Passo 1. Interrogar imagens axiais ao nível articular acetabular para confirmar a superfície articular do acetábulo envolvido para iniciar a abordagem. Determinar a presença, se houver, de fraturas isoladas da parede. Fraturas isoladas de parede simples perturbam os lábios do acetábulo sem quebrar a coluna ou qualquer outro componente acetabular (Figura 4). Já as fraturas da coluna e as transversais envolvem a superfície quadrilátero, a superfície média plana do acetábulo (Figura 5). As linhas de fratura da parede geralmente têm orientação oblíqua nas tomografias sem envolver a superfície quadrilátero (Figura 4). As fraturas da parede posterior devem ser examinadas com mais cuidado quanto ao grau de cominuição, tamanho do fragmento dominante e extensão para o teto ou borda superior do acetábulo, todos os quais têm implicações no manejo cirúrgico.

Passo 2. Em pacientes com envolvimento da superfície quadrilateral, rolar para baixo para determinar se a fratura se estende através do ramo púbico inferior ou da tuberosidade isquial para estabelecer envolvimento, se houver, do anel obturador (Figura 5A, 6 ). Em raros casos, fraturas do ramo púbico superior podem indicar ruptura do anel obturador. O envolvimento do anel obturador estreita o diferencial para fraturas da coluna ou tipo T (Figura 6).

Passo 3. Rolar para cima e interrogar as imagens na superfície articular para determinar a orientação da linha de fratura através da superfície quadrilateral e diferenciar fraturas da coluna de fraturas transversais (Figura 6). Nas fraturas da coluna, a fratura dominante estende-se através da placa quadrilateral de lateral para medial em uma aproximação próxima ao plano coronal anatômico (Figura 5). Conceitualmente, em padrão de coluna, o acetábulo é rompido com uma linha de fratura mais ou menos vertical e quebrado em peças anteriores e posteriores (Figura 5E).19,21 Isto se opõe à fratura transversal, definida por uma linha de fratura dominante que atravessa a coluna anterior e posterior em estreita aproximação ao plano anatômico sagital (Figura 7). Vale ressaltar que a descrição clássica das fraturas acetabulares é da perspectiva do cirurgião e não do radiologista. Assim, um plano de fratura “transversal”, quando o acetábulo é visto em face com o entalhe acetabular orientado inferiormente, torna-se um plano de fratura quase sagital em imagens axiais com o acetábulo em posição anatômica (Figura 7). Uma fratura transversal envolvendo o anel obturador faz da fratura uma fratura do tipo T (Figura 6). Com a fratura em forma de T, o fragmento superior acima da linha de fratura é semelhante a uma fratura transversal elementar.

Passo 4. Este passo consiste em avaliar a extensão da fratura na asa ilíaca acima do acetábulo (Figura 5). As fraturas da asa ilíaca são detectadas de forma fácil e confiável por cortes acima da cúpula do acetábulo (Figura 6). Uma fratura da asa ilíaca é patognomônica da fratura da coluna anterior. Mas se, em vez de se estender para a asa ilíaca como visto na fratura da coluna anterior, a fratura da coluna se estende até a maior incisão ciática, é diagnóstico de fratura da coluna posterior (Figuras 6, 8).

Passo 5. Este passo consiste em diferenciar as fraturas associadas com a fratura da coluna anterior. As duas fraturas associadas com o envolvimento da coluna anterior são a fratura de coluna dupla e a coluna anterior com fratura hemitransversal-posterior. A revisão da imagem deve começar no aspecto inferior da articulação sacroilíaca e identificar o músculo ciático. Percorrer para baixo, acompanhando caudalmente o músculo ciático através da coluna posterior até ao telhado acetabular. Se houver falta de continuidade entre o suporte ciático e a coluna posterior antes de atingir a superfície articular acetabular, ou se o suporte não for contíguo a nenhuma das superfícies articulares, ambas as colunas são fraturadas (Figura 9).

Se presente, o suporte ciático será contíguo a uma extensão triangular do osso, projetando-se inferior e lateralmente a partir da articulação sacroilíaca e descontínua a partir da superfície articular – o chamado “sinal do esporão”. (Figura 9) Quando ambas as colunas se fracturam, não existe suporte entre a superfície articular acetabular portadora de peso e o esqueleto axial através da articulação sacroilíaca. No entanto, uma tensão ciática que continua ininterrupta através da coluna posterior para terminar dentro da superfície articular do acetábulo é o diagnóstico de uma fratura da coluna anterior – com a fratura posterior-hemitransversal (Figura 10).

Passo 6. Este passo final focaliza duas das fraturas associadas da parede posterior. São as fraturas da coluna posterior com parede posterior e as fraturas da parede transversa com parede posterior (Figuras 7, 8). Já mostramos como identificar as fraturas isoladas da coluna posterior e as fraturas isoladas da parede transversal. As fraturas associadas estão presentes quando as fraturas isoladas incluem descolamento da parede posterior e podem ser identificadas separadamente como um fragmento livre (Figuras 7, 8). Note que uma fratura do tipo transversal atravessa caracteristicamente a parede posterior; entretanto, para que a fratura atenda aos critérios para uma fratura de parede associada, a parede posterior deve estar presente como um fragmento deslocado separado da coluna posterior.

Reportar dados adicionais

Reportar o tipo de fratura conforme o sistema de classificação de Judet e Letournel é importante. Também, fragmentos de fraturas adicionais, grau de deslocamento e presença de fragmentos intra-articulares devem ser relatados. Finalmente, as imagens em 3D devem ser reconstruídas e arquivadas. Essas imagens são úteis para cirurgiões ou radiologistas menos experientes e até mesmo para observadores experientes no estabelecimento de padrões de fraturas mais complexos. As técnicas que melhoram a visualização das fraturas incluem a desarticulação do quadril ipsilateral (por região de subtração de interesse) e a reconstrução apenas da hemipélvis fraturada. Isto também proporcionará a visão facial do acetábulo, pois ajuda no planejamento da cirurgia e orienta a abordagem cirúrgica para redução.14,22-24

Conclusão

Classificar as fraturas acetabulares de acordo com Judet e Letournel não é fácil com radiografias ou tomografias axiais. Entretanto, a abordagem sistemática descrita no fluxograma (Figura 11) pode ajudar os radiologistas a alcançar a classificação correta com base nas imagens da TC axial.

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