A aplicação de ácido contribui significativamente para o processo de cicatrização da ferida das seguintes formas.
Controlo de infecções. A infecção é uma das causas mais prevalentes de não cicatrização e de cronicidade de feridas.31,32 A cronicidade começa com as bactérias. A presença de bactérias e produtos bacterianos, tais como endotoxinas e metaloproteinases, pode causar perturbações no esquema ordenado de cicatrização de feridas, afectando assim cada uma das fases de cicatrização.31,32 Assim, a infecção é uma razão comum para uma cicatrização deficiente das feridas, especialmente em feridas crónicas, pelo que a redução significativa do número de bactérias é importante na gestão de feridas crónicas. A maioria das bactérias patogénicas associadas a feridas infectadas em humanos necessita de um valor de pH > 6; o seu crescimento é inibido por valores de pH mais baixos.33-35 A aplicação de ácidos na superfície da ferida reduz o pH das superfícies infectadas e torna um ambiente inadequado para o crescimento e multiplicação das bactérias. Isto foi comprovado por estudos microbiológicos e pela rápida limpeza das superfícies infectadas.36 Assim, a aplicação de ácido é eficaz na limpeza de patógenos bacterianos de leitos de feridas contaminadas ou infectadas, criando um ambiente ácido desfavorável ao crescimento de patógenos bacterianos presentes na superfície da ferida (Tabela 1).
Aumento da actividade antimicrobiana. Foi demonstrado que vários ácidos aumentam a actividade antimicrobiana dos antimicrobianos tópicos, como o iodo e a prata, que são incorporados nos pensos da ferida.37,38 A biodisponibilidade dos iões metálicos livres activos numa ferida é afectada por numerosos factores, incluindo a solubilidade dos iões metálicos, que se sabe que aumenta com uma diminuição do pH.39,40 Foi provado experimentalmente que o pH afecta a actividade dos pensos para feridas com prata em bactérias resistentes a antibióticos.38 Verificou-se que uma diminuição do pH de 8,5 para 5,5 aumenta a actividade dos pensos com prata contra bactérias gram-positivas e gram-negativas.38 Estas descobertas comprovam que o pH da superfície da ferida desempenha um papel importante na actividade antimicrobiana e melhora o desempenho da prata.41 Foi demonstrado que a utilização de ácido ascórbico a 2% para criar um meio ácido em climas tropicais, onde o clima quente e a alcalinidade do meio tornam a sulfadiazina de prata 0,1% menos eficaz, potencia o efeito da sulfadiazina de prata, tornando-a assim mais eficaz.17 Os pensos para feridas com alginato que contêm ácido algínico tornam o ambiente da ferida ligeiramente mais ácido, o que ajuda a melhorar o desempenho e a biodisponibilidade da prata iónica presente nos pensos para feridas com alginato.38,42 Ao assegurar o máximo desempenho antimicrobiano de um penso para feridas, pode ser possível alcançar resultados clínicos positivos. O penso de alginato de prata demonstrou um amplo espectro de actividade antimicrobiana dentro do penso contra todos os isolados da ferida, incluindo Candida albicans e uma estirpe de Enterococcus resistente à vancomicina com um pH de 5,5, em comparação com um pH de 7,6,42
Alteração da actividade proteica. Proteases são enzimas com a capacidade de clivagem de proteínas. Elas são produzidas pela própria ferida, bem como por bactérias. A actividade enzimática das proteases depende da quantidade de proteases e da presença de inibidores de protease.6 Cada enzima de protease apresenta uma actividade enzimática óptima e máxima a um determinado valor de pH, no qual a proteína é decomposta mais rapidamente do que em outros valores de pH. Por exemplo, as enzimas elastase e plasmina mostram ótima atividade enzimática a um pH de 8, a elastase neutrofílica é maximamente ativa a um pH de 8,3, e a urease enzimática, produzida por bactérias, é mais ativa em condições alcalinas. Parece que as proteases são mais activas em condições alcalinas e que os seus produtos finais são tóxicos para os tecidos da ferida. A diminuição do pH para um ambiente mais ácido pode reduzir a actividade destas enzimas, reduzindo assim a formação e toxicidade dos seus produtos finais.43
Libertação de oxigénio. O oxigénio é o requisito básico para a sobrevivência das células no corpo humano e a oxigenação das feridas tem um significado vital no processo de cicatrização da ferida. Tem sido observado que um menor grau de oxigenação prejudica a imunidade e o processo de reparação de feridas. A maior parte do oxigénio é necessário para a produção oxidante-rápica (ou seja, para matar bactérias). Este é o pilar da imunidade à infecção bacteriana causada por estafilococos, E. coli, Klebsiella e outras bactérias normalmente envolvidas em infecções de feridas. O oxigénio também é necessário para a síntese e epitelização do colagénio. A libertação de oxigénio é influenciada pelo ambiente ácido. Um baixo valor de pH leva ao efeito Bohr (ou seja, um aumento da quantidade de oxigénio disponível nas células).9,44 O fornecimento de oxigénio aos tecidos danificados, especialmente em feridas crónicas, depende tanto da perfusão como da difusão. A melhoria da oxigenação dos tecidos aumenta a resistência à infecção e promove a cicatrização.45,46 Uma diminuição do pH em 0,6 unidades liberta 50% mais oxigénio e uma alteração do pH em 0,9 unidades provoca um aumento de 5 vezes na libertação de oxigénio.9 A pressão parcial de oxigénio dos tecidos (PO2) local é necessária para forçar o oxigénio a entrar nos tecidos lesionados e cicatrizados. O processo de cicatrização da ferida, especialmente em feridas crónicas, é comparativamente mais elevado se o PO2 for > 40 mm Hg; contudo, o processo de cicatrização é prejudicado quando um PO2 é < 20 mm Hg.45 Foi observado que qualquer factor que possa causar mesmo uma pequena alteração no pH da ferida pode alterar sensivelmente o fornecimento de oxigénio disponível aos tecidos e prejudicar o processo de cicatrização da ferida.9 O PO2 também afecta a replicação de fibroblastos que ocorre de forma óptima a um PO2 de cerca de 40-60 mm Hg. As células epiteliais também são afectadas pelo PO2, tendo sido demonstrado que a epitelização ocorre melhor nos tecidos bem oxigenados. Isto também explica a eficácia da oxigenoterapia hiperbérica.45
Redução da toxicidade dos produtos finais bacterianos. Diminuir o pH e criar um ambiente mais ácido também reduz a toxicidade de produtos finais bacterianos como o amoníaco, que é libertado da ureia pela acção da enzima urease. A amônia é tóxica para o tecido da ferida e também leva a um ambiente alcalino, que não é adequado para o processo de cicatrização da ferida.7
Epitelização e angiogênese. O ambiente ácido também promove a epitelização e a angiogénese. Num estudo histopatológico sobre infecções crónicas de feridas, foi demonstrado que o uso de ácido cítrico melhora a epitelização e que actua no processo de cicatrização de feridas ao estimular o crescimento fibroblástico e a neovascularização, o que aumenta a microcirculação de feridas que permite a formação de tecido de granulação saudável, levando assim a uma cicatrização mais rápida das feridas.36 Uma das razões importantes para promover a epitelização é o aumento da oxigenação do tecido local devido ao ambiente ácido.45
Outros efeitos. Para além dos efeitos na actividade da protease e libertação de oxigénio, o ambiente ácido também aumenta a destruição do colagénio anormal no leito da úlcera, aumenta a actividade dos macrófagos e fibroblastos e controla as actividades de várias enzimas que participam no processo de cicatrização da ferida (Tabela 2).45,47,48