American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Quando Robert Koch relatou a sua descoberta do bacilo do tubérculo em 1882 numa palestra e no artigo científico que publicou apenas algumas semanas depois em Berliner Medicinische Wochenschrift, descreveu as técnicas de coloração que lhe permitiram ver as bactérias em forma de bastão que ele tinha isolado com sucesso e crescido em cultura pura (1). Paul Erlich tinha assistido à palestra de Koch e rapidamente aperfeiçoou a técnica de coloração, tornando-a mais fácil e mais rápida. Pouco tempo depois, Ziehl e Neelsen modificaram ainda mais a técnica e desenvolveram o método basicamente ainda hoje utilizado. Em 1883, Koch reconheceu que o desenvolvimento de um método de coloração relativamente simples e rápido tinha implicações importantes para o cuidado do paciente. Ele escreveu: “Logo se descobriu que, com o método de coloração de Ehrlich, o reconhecimento dos bacilos de tuberculose poderia ser prontamente utilizado no diagnóstico. Devemos somente a esta circunstância que se tornou um costume geral procurar os bacilos no escarro” (2).

O esfregaço de bacilos com ácido (AFB) continua sendo o principal modo de diagnóstico da tuberculose na maioria dos lugares do mundo onde a tuberculose é comum. Se a tuberculose fosse algo como o fabrico de cerveja, ou de queijo, este tipo de abordagem artesanal do diagnóstico poderia parecer autêntica e apelativa. Mas a tuberculose não é o fabrico de cerveja ou de queijo, e a persistência de uma técnica do século XIX para diagnosticar a principal causa de morte mundial resultante de um único agente infeccioso no século XXI é uma vergonha. Até agora, é bem apreciado que as manchas detectam apenas cerca de metade de todos os casos de tuberculose positiva em cultura, e o controle de qualidade é notoriamente difícil, especialmente nos lugares onde é mais confiável (3, 4). O artigo deste número da Revista de Lee e colegas (pp. 784-794) fornece mais evidências de que é hora do esfregaço da AFB encontrar seu lugar em museus médicos e livros de história, ao invés de em modernos laboratórios de diagnóstico (5).

Amostras de esfregaço foram coletadas de cada um dos quase 3.000 pacientes consecutivos sendo avaliados para possível tuberculose. Uma alíquota foi analisada usando amplificação semiquantitativa de ácido nucleico com GeneXpert MTB/RIF, e outra foi analisada por microscopia e cultura convencional de esfregaço de AFB. Os resultados da cultura foram considerados o padrão ouro para um diagnóstico de tuberculose.

Os resultados foram claros e convincentes. No total, 8,9% dos pacientes forneceram amostras que foram positivas para cultura de Mycobacterium tuberculosis. Destes, 102 tinham escarro positivo para a tuberculose de Mycobacterium e 161 eram esfregaços negativos. Além disso, outros 9% (265) dos pacientes apresentaram cultura positiva para micobactérias não tuberculosas, e 82 desses pacientes apresentaram baciloscopia AFB positiva. Em geral, a sensibilidade do esfregaço de AFB foi de 38,8%, e a especificidade foi de 96,7%. Isto se compara com uma sensibilidade de 74,1% e uma especificidade de 97,5% para Xpert. Notavelmente, a sensibilidade do esfregaço de AFB variou por ocasião da colheita (as amostras matinais tinham maior rendimento do que as amostras pontuais), mas isto não foi verdade para Xpert. Os resultados de Xpert foram relatados aos clínicos em média cerca de 16 horas mais rápido que os resultados de esfregaços de AFB. Assim, os resultados globais de Xpert foram mais precisos, disponíveis mais rapidamente e menos afetados por vários problemas operacionais do que os esfregaços de AFB.

Este artigo amplifica os resultados de muitos estudos anteriores, menores ou baseados em laboratório que mostraram a promessa de diagnósticos de tuberculose baseados em amplificação de ácidos nucléicos (6-9). De fato, a absorção de Xpert tem avançado ao redor do mundo tanto em ambientes ricos em recursos quanto em recursos limitados e em países com cargas altas e baixas de tuberculose (10). Os avanços tecnológicos que facilitarão a utilização deste teste no ponto de tratamento irão provavelmente acelerar esta tendência. Ainda assim, tem havido relutância e mesmo oposição em fazer deste teste o meio inicial padrão de diagnóstico de suspeita de tuberculose pulmonar (11). Foram levantadas objecções de que o teste é demasiado dispendioso, requer demasiada manutenção, não fornece informações sobre a infecciosidade e não permite ao clínico avaliar a resposta à terapia da mesma forma que uma diminuição do grau de baciloscopia da FAB. Além disso, um trabalho inicial observou que a introdução do Xpert na África do Sul não resultou em uma diminuição da mortalidade por TB nas comunidades em que ele estava sendo usado, embora houvesse a percepção de que isso era principalmente um problema de sistemas (12).

Estas preocupações são reais, mas também não devemos superestimar o desempenho dos esfregaços de AFB, especialmente em muitos países de alta carga, onde o controle de qualidade é cronicamente terrível. O custo é um assunto sério, e os programas nacionais de controle da tuberculose, ministérios da saúde, grupos de defesa e outros devem trabalhar arduamente para negociar preços razoáveis. Ainda assim, devemos aceitar o fato de que ferramentas mais novas (diagnóstico, medicamentos e vacinas) provavelmente terão alguns custos adicionais associados a elas em qualquer circunstância. Este é o custo do progresso, e melhorar a vida dos pacientes, permitindo-lhes o acesso aos melhores diagnósticos e medicamentos, deve ser uma prioridade que concorre com outras exigências orçamentais. Além disso, os custos do diagnóstico tardio (e do período infeccioso prolongado que o acompanha) e do diagnóstico incorrecto também são consideráveis, tanto em dólares reais como nos sub e sobre-tratamentos de pacientes individuais que resultam. Como o trabalho de Lee demonstra, Xpert é semiquantitativo o suficiente para permitir que ele provavelmente substitua a classificação do esfregaço de AFB para uso na determinação da infecciosidade e resposta ao tratamento (5). Além disso, em um mundo no qual a tuberculose multirresistente é uma ameaça ainda não controlada, e no qual, pela melhor estimativa da Organização Mundial da Saúde, apenas uma pequena minoria de pacientes é diagnosticada, Xpert fornece informações quase imediatas sobre se uma cepa de M. tuberculosis é ou não suscetível à rifampicina. Um esfregaço de AFB não pode fazer isto.

A preocupação de que a introdução de Xpert em muitas regiões não levou a diminuições na mortalidade por tuberculose é grave e um pouco enganadora. Em última análise, o objetivo de introduzir novos diagnósticos, medicamentos e vacinas é, naturalmente, reduzir a incidência e a mortalidade da tuberculose. Mas isto é muitas vezes tanto uma questão de sistemas como uma questão das próprias ferramentas. Cabe aos programas de controle da TB trabalhar diligentemente para adotar essas novas ferramentas de uma forma que tire proveito de seu potencial (12, 13). As considerações operacionais e econômicas não são triviais. Entretanto, não faria sentido dizer aos irmãos Wright para não se preocuparem em inventar aviões porque não havia aeroportos onde aterrissar. Uma carta recente propôs que os médicos dissessem o seguinte a qualquer paciente a quem fosse oferecido apenas um esfregaço de AFB para diagnóstico de possível tuberculose: “Peço desculpa por só poder oferecer-lhe um teste centenário que falhará o diagnóstico metade do tempo e pode fazer com que você tome medicamentos tóxicos que não funcionarão porque o teste não pode detectar resistência. Não temos sido bem sucedidos em colocar em uso testes diagnósticos modernos” (14). Precisamente.