James Ausman
Posto 27 de Agosto de 2010, 17:47 pm
Remberto,
Este é um caso desafiante. A lesão é um aneurisma grande ou mesmo gigante no Cisterna do Ambiente à esquerda.
Primeiro, deve ser tratado? O seu tamanho sugere que tem uma maior taxa de ruptura do que os aneurismas menores. O paciente também tem tido sintomas de perda visual “cega”. Isso sugere que o paciente não viu em ambos os olhos, ao contrário de ter uma hemianopsia homônima que se suspeitaria de embolização por esta lesão ou uma convulsão. Uma história mais detalhada aqui ajudaria. Assumir que não há história ou que é assintomático. Eu não sei o que significa a dor de cabeça. Pode estar relacionado. Mas se for assintomática, precisamos de saber a idade. Suspeito que o paciente é jovem, o que significaria que ele se romperia em algum momento. Caso contrário, os riscos de vários tratamentos devem ser ponderados contra o risco de nenhum tratamento que seria elevado ao longo da sua vida se ele fosse jovem.
Opções de tratamento, dependendo do que estiver disponível:
Se tiver um intervencionista, pode considerar apenas ocluir o vaso cerebral posterior antes do aneurisma. O risco aqui é o enfarte do lobo occipital. No entanto, acho que vejo algumas colaterais do MCA para a área occipital desse lado. Uma oclusão temporária do PCA a este nível pode dizer-lhe os riscos de oclusão, mas não dá nenhuma garantia.
Pode o aneurisma ser enrolado? Tem coágulo. Um intervencionista poderia dizer-lhe que.
Quais são os riscos dos tratamentos acima. Se não houvesse hemianopsia homónima, eu pensaria que com um bom intervencionista, o risco seria menor do que com uma cirurgia.
A cirurgia tem duas escolhas como eu vejo.
Uma é uma abordagem subtemporal ao PCA. Mas isto é bem no local da veia de Labbe e a retração no lobo temporal posterior pode produzir déficits de fala ou pior, se a veia estiver comprometida. Isto permitiria o controle da porção proximal da PCA. A massa do aneurisma tornaria a cirurgia mais difícil. Portanto esta abordagem, na minha opinião tem alguns riscos.
Segundo é uma abordagem transtentorial operada 3/4 do lado ocipital para baixo que escrevi sobre a região pineal. Um cateter é colocado no ventrículo lateral esquerdo para drenar o LCR e permitir o seu colapso. Além disso, um dreno espinhal é usado para permitir ainda mais o encolhimento do cérebro esquerdo. A posição para baixo também ajuda, pois a gravidade permitirá que o lobo occipital caia para longe da linha média. Manitol e lasix são administrados na incisão para encolher ainda mais o cérebro. O tendorium é seccionado ao incisura e retraído tanto medialmente como lateralmente. Eu teria que estudar as imagens com mais detalhes para ver a localização da lesão, mas parece que ela está na cisterna ambiente e é abordável. O problema aqui é que você estará na cúpula do aneurisma e será difícil obter controle proximal. No entanto, os riscos desta abordagem são menores do que a primeira operação na minha opinião.
Alguns procedimentos têm mais riscos que o enrolamento endovascular se você tiver um bom intervencionista. A oclusão é problemática. Deve ser feito um bypass antes de o vaso ser tomado? Acho que seria difícil para os ramos periféricos da PCA após o aneurisma.
Então, esta é a minha análise.
Grande caso!
Jim Ausman
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