Aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação ou abaulamento permanente e local da aorta abdominal superior a 30 mm ou superior em 50% ao diâmetro normal da aorta. A maioria dos AAA afeta o segmento infra-renal da aorta, proximal à sua bifurcação nas artérias ilíacas comuns.
AsAs estão entre as condições cardiovasculares mais desafiadoras: são geralmente assintomáticas, a progressão lenta representa a história natural e a ruptura é potencialmente fatal, com uma mortalidade estimada em 80% nos pacientes que chegam ao hospital e 50% nos que são submetidos a cirurgia de urgência . Assim, a detecção de AAAs antes da ruptura e reparo eletivo representam a base do manejo, e programas de triagem de ultra-som baseados na comunidade têm demonstrado reduzir significativamente a mortalidade de AAAs em homens entre 65 e 79 anos de idade.
A prevalência de AAAs assintomáticos varia entre 4% e 8%, sendo seis vezes maior nos homens do que nas mulheres. A incidência anual de novos diagnósticos é de 0,4-0,7% nas populações ocidentais, o que corresponde a aproximadamente 2,5-6,5 AAAs por 1000 pessoas-ano . A incidência é cerca de 10 vezes menor nas populações asiáticas. A idade também tem um impacto significativo na incidência, e o risco aumenta em 40% a cada 5 anos após a idade de 65 anos. Um estudo de modelagem preditiva sugeriu a presença de mais de um milhão de pessoas nos Estados Unidos com um AAA .
Os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e progressão dos AAA são provavelmente multifactoriais e tanto os factores de risco adquiridos como os antecedentes genéticos desempenham papéis.
O tabagismo é reconhecido como a variável mais forte associada aos AAA, e a duração do fumo é ainda mais importante do que o número de cigarros fumados diariamente . O segundo fator de risco mais importante é um histórico familiar positivo. Estudos com gêmeos sugerem que a proporção de variância atribuível a efeitos genéticos pode chegar a 70% e ter um parente afetado de primeiro grau está associado a uma duplicação aproximada do risco do indivíduo de desenvolver AAA . Embora a hereditariedade contribua significativamente, o desenvolvimento de AAA é geneticamente complexo e genes de susceptibilidade, em vez de mutações causais de um único gene, são susceptíveis de estar envolvidos. As associações genéticas foram identificadas e podem fornecer uma visão sobre a patogênese dos AAA, mas o uso de variantes genéticas ainda não progrediu na prática clínica para identificar indivíduos em risco .
Idade avançada, sexo masculino, raça caucasiana, obesidade central, altos níveis de ingestão de álcool, presença de outros aneurismas de grandes vasos e aterosclerose são outras variáveis bem definidas associadas aos AAAs . A hipertensão é comumente citada como um fator de risco, mas qualquer relação é fraca. A associação entre os níveis de lipídios plasmáticos e AAA não resultou consistente em todos os estudos. O diabetes melito demonstrou ser protetor tanto contra a suscetibilidade quanto contra o crescimento de AAA .
Factores associados com a ruptura de AAA também foram identificados. O diâmetro máximo de AAA é o preditor mais aceito: o risco anual estimado de ruptura é inferior a 1% para AAA com um diâmetro de 50 mm e aumenta progressivamente com o aumento do tamanho até 30% e mais para diâmetro de AAA acima de 80 mm . A taxa de crescimento de AAA, sexo feminino e tabagismo representam outras condições significativamente relacionadas com o risco de ruptura. A pressão arterial elevada pode ainda ter um impacto independente através dos efeitos hemodinâmicos sobre a parede aórtica .
Na edição atual do Journal of Internal Medicine, o Dr. Langenskiöld e colegas descobriram que níveis mais elevados de neutrófilos e linfócitos séricos estavam associados à presença de AAA detectados por ultra-som, independentemente do estado tabágico e de outros fatores de risco potenciais entre homens de 65 anos que participavam de um programa de triagem de AAA na Suécia . Esses achados ampliam a noção de que os AAA são provavelmente a representação focal de uma doença sistêmica e fornecem informações úteis a respeito da fisiopatologia subjacente.
Os principais processos envolvidos no desenvolvimento de AAAs degenerativos incluem inflamação, estresse oxidativo, proteólise e estresse biomecânico da parede. Uma série complexa e orquestrada de eventos dinâmicos leva à perda da integridade estrutural e dilatação de todas as camadas da parede aórtica como resultado da apoptose das células musculares lisas, redução da elastina e deposição compensatória de colágeno (Figura 1) .
A marca da formação de AAA é a intensa resposta inflamatória. A infiltração de neutrófilos e macrófagos é um achado patológico consistente e um componente importante da inflamação contínua em AAA . Estas células desempenham um papel fundamental na produção de citocinas e quimiocinas, assim como na remoção de detritos celulares. Os macrófagos também podem influenciar diretamente a função das células musculares lisas . Os linfócitos B e T são relativamente abundantes nos tecidos aneurismáticos, e a sua depleção tem demonstrado atenuar os AAA em modelos animais . Há, no entanto, camadas adicionais de complexidade, uma vez que diferentes subtipos linfocitários podem ter papéis opostos e um desequilíbrio entre fenótipos pró e anti-inflamatórios pode determinar a progressão da doença . De acordo com o estudo, foram observados níveis mais elevados de células T auxiliares inflamatórias em indivíduos com AAA assintomáticos, enquanto as células T reguladoras resultaram protetoras através da secreção de citocinas anti-inflamatórias com efeitos estabilizadores, como a interleucina-10 e o fator de crescimento transformador-β . Em estudos epidemiológicos, o aumento da contagem total de glóbulos brancos tem sido associado à detecção ultra-sonográfica de AAA assintomáticos e hospitalização incidente para AAA, e níveis aumentados de proteína C reativa de alta sensibilidade e outros biomarcadores inflamatórios têm sido demonstrados em pacientes com AAA.
Matrix metalloproteinases (MMPs) representam uma superfamília ubíqua de endopeptidases dependentes de zinco estruturalmente relacionadas que são capazes de degradar qualquer componente da matriz extracelular e, portanto, contribuir para a remodelação vascular . Elas estão presentes sob condições fisiológicas na parede do vaso, mas são marcadamente superexpressas no tecido AAA. A desproporção na atividade das MMPs e seus inibidores favorece a degradação das proteínas estruturais e é responsável pela redução da quantidade de elastina, colágeno e glicosaminoglicanos no tecido aneurismático.
As células imunes filtrantes, principalmente macrófagos e neutrófilos, podem produzir grande quantidade de espécies reativas de oxigênio (ROS) e ácido hipocloroso através da atividade da mieloperoxidase e nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato oxidase, que impõem estresse oxidativo e causam danos às células e tecidos . As células musculares lisas também podem contribuir para a geração de ROS em resposta à estimulação por estresse pulsátil, fator de necrose tumoral ou angiotensina. Outras fontes de ROS são óxido nítrico sintase induzível, ciclo-oxigenase, xantina oxidase e metabolismo mitocondrial . A desregulação dos sistemas antioxidantes co-ocorre e aumenta os níveis locais e sistêmicos de ROS. Notavelmente, a expressão de enzimas dedicadas à eliminação de ROS, tais como catalase, superóxido dismutase, glutationa peroxidase e glutationa redutase, são reduzidas em tecido AAA de modelos animais e em soro e células polimorfonucleares circulantes obtidas de pacientes com AAA . Os efeitos patológicos do excesso de ROS resultante do desequilíbrio na geração e depuração incluem a indução de genes pró-inflamatórios, apoptose e aumento da expressão e ativação de MMPs .
Uma relação causal entre o sistema renina-angiotensina e a formação de AAA também tem sido demonstrada como angiotensina II capaz de promover muitos dos mecanismos celulares descritos acima .
As últimas décadas têm mostrado um enorme progresso na compreensão da patologia dos AAA. A falta de qualquer estratégia terapêutica específica e mecanicamente baseada, no entanto, está na base de como o nosso conhecimento está longe de ser completo e muito trabalho experimental e clínico tem que ser feito. A lacuna translacional entre a riqueza de sucessos pré-clínicos e fracassos clínicos sugere que os modelos animais disponíveis só podem ser parcialmente representativos dos processos humanos e que ainda é preciso descobrir fatores críticos não identificados. Responder a estas questões e enfrentar necessidades clínicas não satisfeitas exigirá cooperação entre disciplinas para integrar informações de estudos epidemiológicos, genéticos, genómicos, de biologia molecular e de bioengenharia em ambientes experimentais e humanos . Tendo em conta a heterogeneidade destas variáveis, as suas interacções mútuas e o crescimento crescente dos dados disponíveis, a inteligência artificial é candidata a contribuir para futuros avanços no campo . Neste sentido, a fertilização cruzada entre as comunidades da vida e da informática deve ser promovida. O desenvolvimento de algoritmos multivariáveis, incluindo assinaturas moleculares, celulares e de imagem, pode ajudar a identificar grupos de pacientes com alto risco de desenvolvimento e crescimento de AAA, prever a ruptura e dissecção de AAA e, eventualmente, orientar a tomada de decisões clínicas em uma base paciente a paciente.