Discussão
Até o momento, apenas estudos necrópsicos descreveram lesões da mucosa intestinal pequena em pacientes com SSc14, 32; D’Angelo et al. 14 mencionaram anteriormente os seguintes danos gastrointestinais relacionados à SSc: atrofia muscular, dilatação e/ou fibrose da alça duodenal ou outros segmentos do intestino delgado (48% vs. 17%). Em outra série necrópsica, linfáticos dilatados drenando a área inflamada do intestino grosso também foram observados em SSc.30 Em pacientes com SSc, pequenas séries radiográficas, utilizando farinha de bário, mostraram alças dilatadas de duodeno (70%) e jejuno (71%), e alças dilatadas mais incomumente de íleo, e divertículos duodenais/jejunal.13, 15, 32, 33 Entretanto, essas séries anteriores sempre se referiram a pacientes com SSc avançada que foram submetidos a investigação radiológica para sintomas gastrointestinais. Assim, pacientes com SSc sintomáticos podem representar um subgrupo com o comprometimento gastrointestinal mais grave, resultando em superestimação de toda a frequência e características das anomalias da mucosa gastrointestinal. Além disso, a farinha de bário é um método insensível para descrever com precisão os danos gastrintestinais potencialmente sangrentos da mucosa gastrointestinal.
A videocapsoscopia foi relatada como um teste útil para avaliação de anormalidades da mucosa gastrointestinal.19, 31, 34-36 A videocapsoscopia é, na verdade, fácil de realizar e não envolve nem exposição à radiação nem anestesia geral.19, 31, 34-36 Além disso, resultados de séries anteriores mostraram que a videocappsia endoscópica pode servir como um marcador confiável de lesões gastrointestinais, já que este teste é normal em indivíduos saudáveis.19, 31 Entretanto, até o momento, não existem grandes estudos sobre videocappsia endoscópica em SSc e, consequentemente, a prevalência de anormalidades da mucosa gastrointestinal não foi determinada nestes pacientes. Este presente estudo realizado em quatro hospitais universitários é, tanto quanto sabemos, o primeiro a avaliar lesões gastrointestinais da mucosa em SSc, utilizando a videocappsia endoscópica. Encontramos uma alta freqüência (52%) de anormalidades gastrointestinais na mucosa gastrointestinal em SSc, utilizando a videocappsia endoscópica. Como investigamos 50 pacientes com SSc sem qualquer seleção prévia baseada na apresentação clínica, nossa amostra parecia ser representativa de toda a população de SSc. No total, nossos achados mostram que as anormalidades da mucosa gastrointestinal são prevalentes na SSc. Além disso, o estudo atual ressalta o fato de que a videocappsicologia endoscópica é um método confiável para revelar com segurança tanto anormalidades gástricas quanto da mucosa intestinal delgado na SSc. A qualidade dos nossos estudos com videocapsula foi excelente e completa em todos os pacientes, e nenhum paciente desenvolveu complicações relacionadas à videocapsula endoscópica.
Outro achado principal deste estudo é que a videocappsia endoscópica mostrou predominância de lesão da mucosa vascular envolvendo o estômago (86,7% das lesões gástricas gerais) e o intestino delgado (# 50% das lesões do intestino delgado em geral). Na nossa experiência, a videocappsia endoscópica mostrou várias lesões vasculares potencialmente hemorrágicas no interior: (i) o estômago: estômago de melancia, angiodisplasia e telangiectasia; e (ii) o intestino delgado: angiodisplasia e telangiectasia envolvendo o duodeno/jejuno/ileo. Devido à proximidade da cápsula à mucosa e ao seu elevado grau de ampliação, a videocappsia endoscópica resultou numa boa definição geral das lesões da mucosa vascular gastrointestinal, incluindo o estômago de melancia. Em séries endoscópicas anteriores, o estômago de melancia foi relatado em 5,6-22,3% dos pacientes com SSc.2, 11 No estudo atual, a videocappsia endoscópica em pacientes com SSc encontrou uma prevalência de estômago de melancia tão alta quanto 18% em pacientes com SSc usando videocappsia endoscópica. Em nossos pacientes, a videocappsia endoscópica demonstrou o estômago de melancia com sua aparência característica de faixas eritematosas proeminentes irradiando de forma semelhante a um raio do antro até o piloro. Investigadores anteriores também sugeriram que a videocappsia endoscópica poderia ser útil na detecção de estômago de melancia.34-37 De fato, em 128 pacientes, com sangramento gastrointestinal obscuro e gastroscopia normal, a videocappsia endoscópica revelou estômago de melancia em 4,7% dos casos.34 Nossos achados estão de acordo com dados anteriores. Dos nossos nove pacientes com estômago de melancia detectados por videocappsia endoscópica, três pacientes com anemia por deficiência de ferro exibiram gastrostrite antral na gastroscopia. Estes dados podem ser parcialmente explicados pelo fato de que o padrão do estômago das melancias na gastroscopia pode ser mal interpretado como anastrite; em contraste, a videocappsia endoscópica pode ser considerada como endoscopia “fisiológica”, sem a necessidade de inflação gástrica e posterior compressão da vasculatura (com diminuição do fluxo sanguíneo na ectasia vascular), resultando em estômago de melancia proeminente.35 Em geral, nosso estudo ressalta o fato de que a videocappsicologia endoscópica pode ser um teste útil para a identificação precoce do estômago de melancia, levando a um manejo e terapia adequados em pacientes com SSc.
Além disso, o presente estudo mostrou que sete dos 15 pacientes com SSc (46,7%) exibiram concomitantemente lesões vasculares gástricas e do intestino delgado. Assim, nossos achados sugerem que tanto as lesões da mucosa vascular gástrica quanto as do intestino delgado são um continuum de vasculopatia digestiva relacionada à SSc.
Embora os mecanismos patológicos do envolvimento gastrointestinal na SSc permaneçam desconhecidos, tem-se postulado que o comprometimento do intestino delgado na SSc pode resultar do desenvolvimento progressivo de lesões histológicas semelhantes àquelas encontradas na pele.2-4, 7-9 Os seguintes estágios de comprometimento esclerodérmico foram propostos: dano vascular (grau 0), comprometimento neurogênico (grau 1) e comprometimento miogênico (grau 2).2-4, 7-9 O dano vascular (grau 0) pode causar tanto hipoperfusão intestinal quanto isquemia, resultando em disfunção subclínica precoce.2-4, 7-9 Em apoio a essa hipótese, um estudo endoscópico prospectivo do fluxômetro laser-Doppler demonstrou que o fluxo sanguíneo médio da mucosa gástrica e duodenal foi significativamente reduzido em pacientes com SSc, em 54% e 61%, respectivamente, em comparação com voluntários saudáveis.38 Em outra série, pacientes com SSc também apresentaram redução significativa do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica.39 Nossos achados estão de acordo com esses dados anteriores. Neste caso, as lesões da mucosa vascular gastrointestinal pareciam ocorrer precocemente no curso da SSc. Primeiro, o estômago de melancia ocorreu mais frequentemente nos primeiros 3 anos após o diagnóstico de SSc; em um desses pacientes (11,1%), o estômago de melancia precedeu o início da SSc. Estes últimos dados indicam que a avaliação da SSc (incluindo exame clínico, anticorpos antinucleares, videocapilaroscopia de pregas) deve ser realizada no diagnóstico de estômago de melancia, uma vez que as manifestações sistêmicas podem preceder o comprometimento cutâneo na SSc. Em segundo lugar, a duração mediana da SSc em nossos pacientes foi curta (<5 anos), após o diagnóstico de lesões da mucosa vascular do intestino delgado por videocapilaroscopia.
De um ponto de vista prático, o conhecimento dos fatores preditivos para lesões gastrointestinais da mucosa vascular potencialmente sangrentas parece crucial, a fim de melhorar o diagnóstico precoce e o manejo deste subgrupo de pacientes com SSc. Assim, um achado relevante do nosso estudo foi uma maior prevalência de lesões gastrointestinais da mucosa vascular potencialmente sangrentas em pacientes com SEE lc do que naqueles com SEEc dc, o que está de acordo com dados anteriores. Alguns investigadores observaram, de fato, que o comprometimento motor gastrointestinal tende a ser mais proeminente nos pacientes com SFAI.7,9 Além disso, em uma série de 264 pacientes com SFAI, aproximadamente dois terços dos 15 pacientes com estômago de melancia, demonstraram SFAI.2
Além disso, na literatura, encontramos que 0-9% dos pacientes com SSc com estômago de melancia exibiam anticorpo anti-Scl70.2, 40, 41 Neste caso, também observamos que apenas 12,2% dos pacientes com SSc com lesões da mucosa vascular gastrointestinal tinham anticorpo anti-Scl70. Este último achado sugere que o anticorpo anti-Scl70 pode ser um parâmetro preditivo negativo das lesões da mucosa vascular gastrintestinal em pacientes com SSc. Em contraste, observamos uma relação entre as lesões da mucosa vascular gastrointestinal e a presença de anticorpo anti-centrômero. Recentemente, o anticorpo anti-RNA polimerase III foi sugerido como sendo um fator preditivo do estômago de melancia em pacientes com SSc.40, 42 O estudo atual não suporta esses dados. Na verdade, não encontramos correlação entre a presença do anticorpo anti-RNA polimerase III e o estômago de melancia ou lesões gastrointestinais potencialmente sangrantes da mucosa vascular.
O estudo atual também sublinha uma associação marcada entre a presença de lesões da mucosa vascular gastrointestinal e anemia por deficiência de ferro em SSc. Curiosamente, seis dos nossos pacientes com deficiência de ferro com anemia e gastroscopia normal apresentaram lesões da mucosa vascular envolvendo o intestino delgado na videocappsia endoscópica. Estes últimos achados mostram que a videocappsia endoscópica deve ser realizada para revelar a presença de lesões vasculares no intestino delgado (telangiectasia, angiodisplasia): (i) pacientes com SSc com anemia ferropriva e gastroscopia/colonoscopia normal; e (ii) pacientes com estômago de melancia persistentemente anêmico com SSc nos quais, após tratamento endoscópico apropriado, a gastroscopia mostra apenas leve remanência da ectasia vascular antral. Em última análise, isto pode resultar em um tratamento endoscópico melhor direcionado.
Outra descoberta principal do nosso estudo foi que um paciente com SSc exibiu atrofia duodenal e jejunal de vilosidades vilosas na endoscopia sistemática por videocapsula. A análise histológica das amostras da biópsia duodenal confirmou o diagnóstico de doença celíaca neste paciente que não apresentava sinais clínicos de doença celíaca. O rastreio de autoanticorpos revelou anticorpo anti-transglutaminase tecidual. Três estudos prévios também revelaram que a doença celíaca é mais frequente em pacientes com SSc do que na população geral (4-8% vs. 1%); a maioria de seus pacientes com SSc tinha doença celíaca assintomática.45-47 No total, como a doença celíaca está associada ao aumento do risco de linfoma, nossos achados sugerem que os testes de triagem de anticorpos celíacos (anticorpo anti-transglutaminase antissexo) podem ser úteis para revelar a doença celíaca no estágio inicial em pacientes com SSc.
Poucos investigadores descreveram linfangiectasia intestinal adquirida na SSc, levando à perda de enteropatia proteica.32, 48 Eles especularam que a linfangiectasia intestinal adquirida pode estar relacionada à esclerose intestinal resultando em obstrução linfática.32, 48 Em nosso estudo, oito pacientes com SSc exibiram linfangiectasia intestinal delgado na endoscopia por videocapsula. Entretanto, apenas um desses pacientes apresentava síndrome de má absorção e os sete pacientes restantes não apresentavam síndrome de má absorção e/ou perda de enteropatia por perda de proteínas.
Uma observação final relevante pode ser extraída do nosso estudo. De fato, autores anteriores encontraram risco aumentado de câncer para SSc.49, 50 Quanto ao mecanismo subjacente a essa associação entre SSc e maior freqüência de câncer, a lesão do DNA, induzida por espécies reativas de oxigênio, tanto em células mesenquimais quanto em células epiteliais adjacentes, pode ser a causa primária da transformação. Uma maior taxa de quebra cromossômica foi encontrada em fibroblastos e linfócitos do sangue periférico, que ambos liberam espontaneamente peróxido de hidrogênio, que se difunde através das membranas levando ao DNA danificado.40, 41 Verificamos que até 4% dos pacientes com SSc desenvolveram malignidade gastrointestinal. Nossos achados indicam que a videocappsicologia endoscópica é um teste útil para revelar o câncer gastrointestinal em SSc.
Em conclusão, nosso estudo mostra tanto a utilidade quanto a segurança da videocappsia endoscópica na identificação de anormalidades da mucosa gastrointestinal em pacientes com SSc. Nossos achados também destacam uma predominância acentuada de danos gastrointestinais potencialmente sangrentos na mucosa vascular em SSc. Isto sugere que a videocappsicologia endoscópica deve ser realizada para revelar a presença de lesões vasculares no intestino delgado: (i) pacientes com SSc com anemia por deficiência de ferro de origem desconhecida e gastroscopia/colonoscopia normal; e (ii) pacientes com estômago de melancia persistentemente anêmico com SSc nos quais, após tratamento endoscópico apropriado, a gastroscopia mostra apenas leve remanência de ectasia vascular antral. A endoscopia por videocapsula pode resultar em um tratamento melhor direcionado em pacientes com SSc que apresentem lesões gastrointestinais potencialmente sangrentas. Além disso, nosso estudo ressalta uma forte correlação entre as lesões gastrointestinais da mucosa vascular e a presença de vasculopatia cutânea extra-digestiva grave (ou seja: úlceras digitais e escores NVC mais altos). Isto suporta a teoria de que a vasculopatia difusa relacionada à SSc é responsável tanto por lesões vasculares cutâneas como digestivas. Portanto, sugerimos que a NVC pode ser um teste útil para o tratamento de pacientes com SSc. Na verdade, o escore NVC deve ser rotineiramente calculado, pois pode resultar na identificação de pacientes com SSc com maior risco de desenvolver lesões vasculares gastrointestinais potencialmente sangrentas da mucosa vascular.