TODIA, A MAIOR DIS DISPONÍVEL dos medicamentos usados para baixar a pressão intra-ocular vem sob a forma de gotas para os olhos. De acordo com essa tendência, quando são prescritos inibidores de anidrase carbônica, eles tendem a ser na forma tópica. O afastamento de IACs orais como Diamox (acetazolamida) e Neptazane (methazolamida) também tem sido acelerado pelo desenvolvimento de classes potentes de drogas tópicas, como análogos de prostaglandina e agonistas alfa.
Na verdade, tem sido cada vez mais fácil ignorar as IACs orais ao decidir como tratar um paciente. No entanto, eles podem fazer um trabalho muito eficaz para baixar a PIO e mantê-la num nível seguro. Aqui, gostaria de oferecer um lembrete de algumas das situações em que estes medicamentos podem ser úteis.
Uma Opção Eficaz
A principal razão pela qual as IOP orais não são prescritas com tanta frequência como as gotas tópicas é o potencial para efeitos colaterais sistêmicos, que são raros com gotas oftálmicas. O diamox, especialmente em doses mais altas, faz com que muitos pacientes apresentem formigamento, perturbação gastrointestinal e aumento da micção, e outros problemas mais graves são possíveis. O neptazano tem menos efeitos colaterais que o Diamox, mas também é um medicamento mais fraco.
Methazolamida e acetazolamida efetivamente reduzem a PIO, e podem ser usados de forma a minimizar ou eliminar potenciais efeitos colaterais.
No entanto, o facto é que as IOP orais são eficazes. Diamox reduz o fluxo aquoso 21 a 30% durante o dia e 24% à noite (uma vantagem não compartilhada pelos beta-bloqueadores).1,2 E eu descobri que as IACs orais são significativamente mais eficazes que as IACs tópicas em muitos pacientes. Tive pacientes usando dorzolamida encaminhados a mim com uma PIO de 40 mmHg; coloquei-os em Diamox e sua pressão caiu para 25 mmHg. Um estudo descobriu que a adição de Diamox à dorzolamida diminuiu a PIO em mais 16%, enquanto a adição de dorzolamida ao Diamox não teve efeito.1
Nada toda a literatura concorda sobre o valor comparativo entre as IACs orais e as tópicas; alguns estudos3-5 descobriram que as drogas orais são mais eficazes que as tópicas, enquanto outros encontraram pouca diferença.6-8 Mas a minha experiência clínica não me deixou dúvidas de que as IACS orais podem ser mais eficazes em muitos indivíduos.
Dado o potencial para efeitos secundários, estes medicamentos são por vezes reservados para situações em que o glaucoma de um paciente é grave. Em uma prática padrão, a maioria dos pacientes não se enquadraria nesta categoria – o que pode explicar porque alguns médicos esquecem esta opção. Eu estou numa situação de encaminhamento em que as pessoas me enviam constantemente pacientes que estão em péssimo estado. Como resultado, é uma opção a que recorro frequentemente.
Quando as IACs orais podem ajudar
Faz sentido usar IACs orais principalmente quando os efeitos colaterais são mitigados ou compensados por outras considerações. Aqui estão algumas circunstâncias em que prescrevi IACs orais com excelentes resultados:
– Mantendo a PIO baixa temporariamente. Uma IAC oral pode ser uma excelente maneira de ganhar tempo se um paciente já usando medicamentos tópicos não puder ser programado para cirurgia para implantar uma derivação de glaucoma ou outro dispositivo. Como o uso da medicação é muito curto, os efeitos colaterais não costumam ter tempo para se desenvolver.
Um dos meus pacientes com glaucoma neovascular agudo, por exemplo, tinha sofrido uma fotocoagulação panretinal parcial, mas ainda tinha uma PIO de 48 mmHg. Mais PRP era uma opção viável, e eu achei que esta seria preferível à cirurgia imediata. Entretanto, eu queria baixar a pressão dela até que o PRP adicional pudesse ser realizado. Diamox 500 mg duas vezes por dia manteve a sua pressão a um nível seguro durante várias semanas até à cirurgia.
– Quando a cirurgia não é uma opção. Tive um número de pacientes que não responderam a medicamentos tópicos ou tratamentos a laser, mas que ficaram aterrorizados com a cirurgia. Um paciente de 46 anos de idade, do sexo masculino, com 0,8 copa e um defeito de campo visual precoce, teve uma elevação aguda da PIO para 50 mmHg uma semana após ter sido submetido à trabeculoplastia a laser de argônio (uma situação rara); Diamox reduziu com sucesso a sua pressão. Neste momento, o paciente decidiu que não estava disposto a se submeter à cirurgia. Ao invés disso, porque ele experimentou efeitos colaterais mínimos, ele escolheu tomar Diamox a longo prazo.
– Quando uma IAC tópica não é uma opção. Neptazane, com seu impacto mais suave e efeitos colaterais reduzidos, é uma boa alternativa quando você precisa do efeito de uma IAC, mas o paciente é intolerante a IAC tópica, ou simplesmente prefere comprimidos a gotas.
– Para evitar um pico de pressão após uma cirurgia de catarata. Um paciente submetido a uma facoemulsificação recebe frequentemente um aumento de pressão no dia seguinte. Estes pacientes tomam dois comprimidos de Diamox 500 mg nas duas refeições após a cirurgia, e a sua pressão geralmente permanece normal. (Se eles viessem no dia seguinte com a pressão elevada, teriam que voltar três dias ou uma semana depois. Este tratamento profiláctico elimina a necessidade da visita extra).
Este uso de IACs orais é tão curto que os pacientes não têm efeitos secundários. É muito raro um paciente entrar e dizer “meus dedos estão formigando”
– Para embotar a resposta de pressão ao tratamento a laser. Alguns pacientes ainda têm pressões elevadas, apesar de já estarem usando medicações máximas, incluindo Alphagan (brimonidina). Isto não é uma ocorrência comum, mas quando acontece eu dou Diamox ao paciente quando ele está sendo preparado para o laser para que ele esteja a bordo durante o procedimento. Novamente, o uso isolado evita problemas com efeitos colaterais.
– Para tratar pacientes quando a absorção tópica dos medicamentos não é confiável. Quando a inflamação é grave ou o edema da córnea é marcado, a absorção de fármacos aplicados topicamente é menos confiável. Cicatrizes superficiais oculares graves também podem reduzir a absorção de drogas tópicas. Nessas situações, os fármacos administrados sistemicamente são absorvidos de forma mais confiável e invariavelmente mais efetiva.
Um paciente com glaucoma neovascular, retinopatia diabética proliferativa e uma pressão de 48 mmHg no tratamento tópico máximo foi um candidato a mais fotocoagulação panretiniana. A Diamox manteve a pressão a um nível seguro até que se pudesse realizar uma fotocoagulação adicional.
Em termos de dosagem, estudos constataram que as cápsulas de libertação prolongada Diamox 500 mg uma ou duas vezes por dia são mais bem toleradas do que quatro comprimidos de 250 mg por dia.9 Os comprimidos de Neptazane 25 ou 50 mg podem ser tomados duas vezes por dia; a dose mais elevada é aproximadamente equivalente à utilização de uma IAC tópica. A dose máxima recomendada de Neptazano é de 100 mg três vezes ao dia. Geralmente, o efeito máximo de qualquer um dos medicamentos ocorre cerca de duas horas após a ingestão de comprimidos e oito horas após a ingestão de cápsulas de libertação prolongada.
Administração de efeitos colaterais
Como observado acima, alguns dos meus pacientes optaram por tomar IACs orais a longo prazo porque não querem cirurgia. A maioria deles relatou não estar muito incomodada com efeitos colaterais.
Não obstante, a literatura deixa claro que os efeitos colaterais podem ocorrer. Efeitos colaterais oculares podem potencialmente incluir fechamento ângulos transitórios idiossincráticos relacionados a sulfonamida, miopia e espessamento coróide, mas estes são raros, e não (na minha experiência) algo com o que se preocupar. Efeitos sistêmicos, incluem perturbações gastrointestinais, parestesias, diurese, acidose metabólica, mal-estar, anorexia, gosto metálico, formigamento dos dedos e esgotamento do potássio, são mais comuns, especialmente com uso prolongado. (A depleção de potássio é mais provável se o paciente também estiver tomando um diurético hidroclorotiazida, digital ou um corticosteróide. Os níveis de potássio devem ser monitorizados nestas circunstâncias). Reações mais graves, tais como cálculos renais, discrasias sanguíneas ou síndrome de Stevens-Johnson, são possíveis, mas muito raras.
Contraindicações para Diamox e Neptazane incluem alergias ao sulfato ou um histórico de cálculos renais ou insuficiência renal. Deve-se ter cuidado se um paciente é suscetível a acidose metabólica, é diabético frágil, tem insuficiência hepática ou tem doença pulmonar obstrutiva crônica com acidose. Também é importante notar que o uso simultâneo regular de aspirina pode levar ao acúmulo de IAC e toxicidade.
Se você quiser minimizar a possibilidade de efeitos colaterais, o neptazano é bem tolerado pela maioria dos pacientes; ele raramente causa problemas com efeitos sistêmicos. No entanto, não serve bem como um meio de reduzir drasticamente a PIO. Pode ser mais adequado como uma alternativa para um paciente que tem problemas para usar gotas, como um paciente idoso com artrite e um tremor. Nós não o recomendamos aos nossos pacientes com muita frequência.
Naturalmente, quando prescrevo Diamox aviso o paciente sobre a possibilidade de efeitos colaterais. Na maioria dos casos, a prescrição é para um único uso profilático, ou para um período de alguns dias ou semanas. Se eu espero que uma paciente que está à espera de uma cirurgia fique com a droga o tempo suficiente para sentir efeitos secundários, explico que é uma situação de curto prazo destinada a proteger a sua visão até ao procedimento. Posso dizer algo como: “Não quero acabar fazendo sua cirurgia como um caso de emergência no meio da noite com a assistência a enfermeiras que não estão familiarizadas com o procedimento”. Alguns desses pacientes se dão tão bem que acabam optando por ficar com os comprimidos em vez de prosseguir com a cirurgia.
Não encontrei nenhum dos efeitos colaterais mais graves associados ao Diamox, como discrasias sanguíneas ou anemia aplástica, apesar de prescrevê-la com bastante frequência. Tenho a certeza que isso é uma questão de probabilidades, porque todos nós sabemos que estas coisas acontecem. No entanto, tenho 10 ou 20 pacientes que tomam Diamox há anos sem incidentes.
Se é necessário monitorizar estes pacientes no caso de ocorrerem efeitos secundários mais graves é uma questão de algum debate. Em discussões em reuniões anuais, ouvi cirurgiões expressarem a preocupação de que se você decidir testar o sangue desses pacientes periodicamente, é provável que você precise de ajuda freqüente de um hematologista para interpretar resultados limítrofes. Além disso, muitos testes negativos seriam realizados a fim de tentar identificar uma condição muito rara que normalmente é identificada por outros sintomas. Esta situação pode acabar sendo cara em termos de tempo e esforço para todos os envolvidos.
Não acredito que a monitorização seja necessária, mas vários cirurgiões de renome discordam.
É Tudo Sobre Recursos
Como a medicina continua a progredir e as alternativas mais antigas são substituídas por opções mais recentes, é importante não perder de vista as vantagens que as opções mais antigas ainda possuem. As IACs orais podem não fazer sentido como tratamento de primeira linha para o glaucoma hoje em dia, mas ainda podem ser uma parte valiosa do armamentário do médico glaucoma.
O Dr. Perkins é professor associado no Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Universidade de Wisconsin, Madison.
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