Abstract
Cistadenocarcinomas biliares são tumores raros que são mal compreendidos. A imagem pré-operatória é imprecisa e o tratamento não é padronizado. Descrevemos a apresentação e tratamento de um desses tumores raros e revisamos a limitada literatura publicada.
1. Relato de Caso
Um homem de 61 anos de idade, sem história médica prévia, apresentava dor no quadrante superior direito e leve elevação da bilirrubina total para 2,9 e Ca 19-9 foi elevada para 559 u/mL. Todos os outros valores laboratoriais estavam dentro dos limites da normalidade. A avaliação incluiu ultra-sonografia do quadrante superior direito (U/S) e tomografia computadorizada (TC), que demonstrou dilatação do ducto biliar intra-hepático esquerdo. Não foram observados cálculos no sistema biliar ou na vesícula biliar. A CPRE e a CPRE demonstraram um nódulo mural decorrente da confluência do ducto hepático esquerdo e do ducto hepático comum (Figura 1). As escovas eram não-diagnósticas. Durante a laparotomia estagiária, o que inicialmente parecia ser lesões satélites metastáticas mostrou-se dilatado no sistema biliar intra-hepático (Figura 2, cabeça de seta). A ressecção cirúrgica planejada foi realizada com intenção curativa: ressecção do ducto biliar comum com hepatectomia em bloco à esquerda, ressecção caudada e linfadenectomia regional. A reconstrução foi realizada com uma hepatectomia de Roux en Y para os ductos biliares hepáticos secundários direitos. Foram identificadas duas massas tumorais polipóides exóticas dentro dos ductos biliares intra-hepáticos esquerdos, de 2,5 e 2,9 centímetros de tamanho (Figura 3). A análise microscópica demonstrou adenocarcinoma bem diferenciado, surgindo dentro de um cistadenoma hepatobiliar (Figura 4). Displasia grave multifocal foi observada dentro da árvore biliar intra-hepática esquerda sem evidência de carcinoma invasivo. Os restantes ductos biliares direitos e o ducto biliar comum distal não estavam envolvidos. Um foco de 1 mm de doença metastática foi identificado nos nódulos regionais (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b) (a)
(b)
Na exploração foram observadas numerosas anormalidades císticas na cápsula hepática (setas). A impressão inicial foi de que estas representavam lesão metastática do satélite, mas provaram ser simplesmente uma dilatação ductal (a). A ressecção do ducto biliar comum com hepatectomia em bloco à esquerda, ressecção caudada e linfadenectomia regional foi realizada com hepatectomia de Roux em Y (b).
Peça ressecada mostrando massa polipoide resultante de um sistema biliar dilatado (seta).
Exame histológico de glândulas atípicas (adenocarcinoma) infiltrando estroma mesenquimatoso espiralado 200x.
Este paciente foi levado à cirurgia para tratamento de uma suspeita de colangiocarcinoma intra-hepático e não de cistadenocarcinoma hepatobiliar. A ressecção radical com linfadenectomia regional foi realizada com intenção curativa e a secção congelada só foi obtida na margem biliar direita (negativa para displasia e cancro). A análise microscópica demonstrou adenocarcinoma bem diferenciado, surgindo dentro de um cistadenoma biliar com displasia grave multifocal. Os pólipos malignos continham glândulas atípicas infiltrando-se no estroma mesenquimatoso subjacente (semelhante ao ovariano). Um foco de 1 mm de doença metastática foi identificado com a peça de linfadenectomia (1/13). O restante do sistema biliar ressecado, ducto biliar direito e ducto biliar comum distal não estavam envolvidos. Quimioterapia e radioterapia adjuvantes foram discutidas, mas não recomendadas. O prognóstico e o resultado em algumas séries clínicas parecem favoráveis em comparação ao diagnóstico de colangiocarcinoma altamente fatal. Aos dois anos após a cirurgia, ele permanece livre de doenças com tomografia computadorizada normal e nível de Ca 19-9.
2. Discussão
Cistadenocarcinomas biliares são tumores que se pensa serem decorrentes de transformação maligna de cistadenomas biliares, mas pouco se sabe sobre o risco ou o momento da transformação maligna. Os cistadenomas biliares e cistadenocarcinomas biliares foram inicialmente descritos por Edmondson em 1958 e são classificados como tumor hepático primário pela Organização Mundial de Saúde (OMS) . Os cistadenocarcinomas surgem do ducto biliar intra-hepático e são compostos por células epiteliais produtoras de mucina multiloculada. Os tumores malignos polipoides e o estroma mesenquimatoso “ovarilano” associado são classicamente vistos. Os tumores devem ser cuidadosamente distinguidos de entidades distintas como o cancro primário do ducto biliar (colangiocarcinoma) com canais intra-hepáticos dilatados e carcinomas decorrentes de cisto hepático simples. Existem também paralelos e contrastes entre estes raros tumores e neoplasias císticas que surgem no pâncreas: tumores císticos mucinosos com estroma ovariano e neoplasias mucosas papilares intraductais (IPMN) . As origens embriológicas do pâncreas, sistema hepatobiliar e ovários foram desenhadas como um meio para unificar as semelhanças destes tumores císticos. Estes relatos fornecem descrições fascinantes mas infelizmente pouco se sabe conclusivamente sobre estes tumores raros.
Estes tumores raros raramente são identificados com precisão na avaliação clínica dos cistos hepáticos ou biliares. Os critérios utilizados para diferenciar um cisto hepático atípico de um adenoma/adenocarcinoma são inespecíficos e incluem cisto multiloculado com septações internas, paredes císticas espessadas ou irregulares, projeções murais e papilares, calcificações ou realce. Claramente nem todos os cistos hepato-biliares atípicos representam uma neoplasia cística. Em um estudo recente, a sensibilidade combinada da TC, U/S e FNA foi de 30% (verdadeiros positivos/verdade e falsos positivos baseados em suspeita de imagem). Esforços recentes têm sido feitos usando a moderna tomografia computadorizada e ultra-sonografia com contraste para diagnosticar com maior precisão as neoplasias císticas biliares. Uma das maiores séries cirúrgicas de cistadenomas biliares foi relatada por Thomas et al. em 2005 . Eles relatam o diagnóstico e o resultado de 18 cistadenomas biliares e um cistadenocarcinoma tratado durante um período de 15 anos. O tratamento recomendado dos cistos hepáticos suspeitos é a ressecção cirúrgica completa. Métodos menos invasivos para incluir acompanhamento intervalado, drenagem ou marsupialização são ineficazes e podem retardar o tratamento de uma condição maligna. Na série, os autores não fazem menção a lesões suspeitas que foram observadas por clínicos não hepatobiliares ou de lesões suspeitas que foram ressecadas sem cistadenomas biliares (falso positivo). Alguns estimaram que até 5% a 18% dos pacientes assintomáticos têm alguma forma de cistos hepáticos na imagem de muitos com características não específicas de alto risco. Isto contrasta com uma incidência estimada de cistadenoma biliar em um em 20.000-100.000 e cistadenocarcinoma em um em cada 10 milhões. Poder-se-ia argumentar que o desequilíbrio entre a incidência de cistos hepáticos benignos e a incidência de cistadenoma/carcinoma tornaria impreciso até mesmo o teste radiográfico mais sensível. Atualmente, a ressecção cirúrgica deve ser recomendada para todos os “cistadenomas biliares” suspeitos, mas o clínico deve entender as limitações radiológicas. Hipoteticamente, os cirurgiões podem ter que remover 100 cistos “suspeitos” para identificar 30 cistadenomas biliares pré-cancerosos e tratar um cistadenocarcinoma biliar.