Classe mestre: Reconstrução da articulação AC – Parte II

Chris Mallac leva-o através da segunda parte das suas duas partes de reabilitação Masterclass para a articulação acromioclavicular reparada cirurgicamente (ACJ).

Cirurgia para lesões da articulação acromioclavicular reparada

Lesões do tipo III e do tipo II no atleta de arremesso de alto nível é o início do espectro para a decisão de estabilizar operativamente a articulação acromioclavicular. Isto é normalmente determinado caso a caso, e o critério para cirurgia versus tratamento conservador pode ser baseado em:

1. Lesão anterior na articulação que tornou a articulação um pouco degenerativa (nova na lesão antiga).
2. Para aqueles em esportes de alto risco (esportes de contato, esportes de combate, motocross) onde o risco de reinjúrio pode ser bastante alto, a preferência inicial é tratar a articulação de forma conservadora. Se a ACJ for re-injugada, isto pode levar o cirurgião a considerar uma estabilização cirúrgica.
3. Em esportes de arremesso onde este é o braço dominante, a cirurgia precoce pode ser preferida para evitar qualquer sensação indesejada de instabilidade da ACJ ou estalos e estalos na ACJ devido às altas cargas biomecânicas impostas à articulação.
4. Arm dominance. Lesões na articulação articular do lado dominante podem ser um fator determinante na cirurgia precoce.
5. grau de instabilidade. A instabilidade na direção antero-posterior tende a ser mal feita com o manejo conservador em comparação com as instabilidades do tipo ascendente para baixo.

A decisão de tratar as lesões do tipo III cirurgicamente versus não cirurgicamente ainda permanece controversa. Alguns pesquisadores descobriram que o resultado após lesões cirúrgicas versus não-cirúrgicas da ATM é bastante semelhante (Calvo et al. 2006)1.

Se a decisão é retardar a cirurgia em uma lesão da ATM Tipo II e III, então o prazo usual é de três meses de reabilitação conservadora. Se o atleta reclamar de dor residual, sensação de instabilidade ou incapacidade de praticar esportes em níveis de função anteriores, então a cirurgia é considerada.

Os mais graves tipos IV, V e VI sempre necessitarão de cirurgia.

Tipos de cirurgia

Existem quatro tipos básicos de procedimentos cirúrgicos que foram descritos para o tratamento das lesões da articulação sacro-craniana. Estes incluem:

(1) Reparo primário da articulação AC com pinos, parafusos, placas, fios ou hastes da banda de tensão.

Este procedimento envolve um reparo aberto da articulação ACJ usando uma série de opções de fixação. Estes podem ser feitos com ou sem reconstrução do ligamento CC. Um estudo comparativo realizado por Sugathan e Dodenhoff (2012)2 encontrou que a fiação da banda de tensão, embora preferível a um procedimento Weaver- Dunn (veja abaixo) em termos de força e resultado funcional da articulação articular, nas lesões agudas da articulação aérea, tinha maior risco de complicações pós-operatórias precoces em comparação ao procedimento Weaver-Dunn e a necessidade de cirurgia futura para remover qualquer trabalho de metal na articulação aérea e ao redor da articulação. Recomendaram o procedimento de Weaver-Dunn, particularmente naqueles com falha no manejo conservador.

(2) Excisão da clavícula distal com reconstrução de partes moles (Weaver- Dunn).

Este procedimento envolve ressecção da clavícula distal seguida de liberação do ligamento CC de sua fixação sobre o acrômio. A extremidade descolada do ligamento é então ligada à clavícula distal para ajudar a mantê-la numa posição reduzida. A transferência do tendão conjugado, onde a metade lateral do tendão é transferida para a clavícula distal, foi recentemente descrita. A transferência do tendão conjugado tem sido argumentada como sendo superior à técnica original de Weaver-Dunn, pois o ligamento CC funcional é deixado intacto.

(3) Reconstrução anatômica coracoclavicular (ACCR).

O procedimento ACCR implica em artroscopia diagnóstica do ombro e excisão artroscópica distal da clavícula. O ligamento CA é descolado da sua inserção acromial e amarrado à clavícula distal através de dois orifícios de perfuração. Um auto-enxerto (local doador sendo o gracilis ou semitendinos) ou um aloenxerto é então laçado sob o coracoide e através de dois orifícios de perfuração na clavícula. O enxerto é então amarrado a si mesmo em forma de figura de oito ou fixado à clavícula com parafusos de interferência. Vários estudos biomecânicos foram concluídos que ilustram que o ACCR aproxima-se mais da rigidez do complexo ligamentar CC e produz menos translação anterior a posterior na articulação CA em comparação com o procedimento Weaver- Dunn.

(4) Fixação artroscópica de sutura.

Existem dois tipos de técnicas cirúrgicas para restauração dos ligamentos CC sem enxerto. A primeira técnica envolve a utilização de duas ancoragens de sutura através de quatro furos de perfuração na clavícula para fixação. As âncoras de sutura são fixadas no coracoide e atadas sobre uma ponte óssea na clavícula. Como parte deste procedimento, o ligamento CC também é transferido. O segundo tipo de procedimento envolve o uso de dois dispositivos de corda bamba para reconstrução dos ligamentos CC através de dois túneis simples na clavícula e coracoide.

Reabilitação pós-operatória

Independentemente do procedimento cirúrgico utilizado, o protocolo de reabilitação pós-operatória será semelhante para todos os tipos cirúrgicos. A principal diferença será que se a fixação de parafusos/placas tiver sido utilizada, estes serão normalmente removidos em cerca de oito semanas pós-operatórias.

Fase 1: proteção e imobilização (0-6 semanas).

A maioria dos cirurgiões solicitaria um período conservador de seis semanas de imobilização completa da funda para permitir a cicatrização total dos tecidos sem qualquer estiramento indesejado nos ligamentos reconstruídos ou dispositivos de aumento utilizados na cirurgia. Isto difere muito de outras grandes cirurgias de ombro, tais como reconstruções de ombros e reparos do manguito rotador, onde o cirurgião encoraja exercícios do tipo pêndulo nestes tipos de cirurgias de ombro, no início da fase de reabilitação. A preocupação com a remoção do sling no estágio inicial é que o peso do braço e da escápula fornecem uma força de tração significativa para a articulação articular, e se isso for permitido nos estágios iniciais, então a articulação articular pode acabar com uma frouxidão excessiva no pós-operatório. Para evitar isso, a maioria dos cirurgiões não defenderá nenhum pêndulo nas primeiras seis semanas e não permitirá que o braço fique sem suporte enquanto estiver na posição ereta.

Os objectivos nesta fase são:

1. Permitir a cicatrização dos tecidos moles;
2. Diminuir a dor/inflamação;
3. Atermos de movimento com protecção inicial;
4. Atrofia do músculo de Retard em estabilizadores escapulares.

Durante as primeiras duas semanas, a funda pode ser removida apenas para fins de higiene. Nas duas semanas após a operação, o paciente pode iniciar movimentos passivos (guiados por terapeuta) ou movimentos de flexão e abdução assistidos (guiados pelo paciente) enquanto está deitado em supino. Estes movimentos de flexão e abdução progridem lentamente até 70° a partir da segunda a sexta semana, conforme a dor o permite. Normalmente a rotação interna e externa pode ser levada ao limite enquanto a dor o permitir. Os movimentos de extensão são evitados nesta fase inicial, uma vez que este movimento produz a maior quantidade de stress no ACJ.

Trabalho suave dos tecidos até ao pec maior/menor, o lat issimus dorsi e subscapularis se o braço puder ser raptado confortavelmente para expor estes músculos são normalmente também iniciados cedo. Devido à restrição dos exercícios com pêndulo nos ombros reconstruídos com ACJ, o braço tende a “colar-se” para o lado com bastante facilidade devido à contratura do tecido mole e capsulite adesiva na articulação do ombro. Portanto, se o terapeuta for capaz de acessar o ombro confortavelmente, então mobilizações passivas suaves da articulação do ombro (tanto fisiológicas quanto acessórias) são permitidas para a articulação glenumeral.

Exercícios de ajuste suave da escápula podem ser realizados em posição sentada apoiada com a funda in situ. Permitir apenas intervalos de retracção e depressão livres de dor=. Estes podem ser realizados como contracções isométricas de 10 segundos. Isto pode ser melhorado com estimuladores musculares colocados no trapézio inferior e o estimulador colocado em modo ‘atrofia’.

Similiarmente, estimuladores musculares podem ser usados nos deltóides e no pec major em modo ‘atrofia’. Na mentira supina, o paciente pode iniciar exercícios de abdução isométrica suave do ombro e rotação do ombro na quarta semana pós operatória.

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Critério de saída para o estágio 1

1. Dores e inflamações mínimas no ACJ.

Estágio 2: recuperar a amplitude de movimento (7-12 semanas).

Os principais objectivos nesta fase são:

1. Aumento gradativo da amplitude de movimento;
2. Aumento gradativo da força isométrica;
3. Manter ACJ sem dor e inflamação mínima.

A funda é normalmente descartada com seis semanas de pós-operatório. Devido às severas restrições impostas ao movimento nas primeiras 6 semanas, a progressão habitual do movimento é permitir a flexão assistida activa e a abdução nas semanas 7 e 8, e depois progredir para activa apenas nas semanas 9 a 12. Os movimentos de rotação com o braço ao lado podem progredir sem restrições no início; no entanto, a extensão ainda é evitada até 10 semanas após a operação. Espera-se que o paciente tenha atingido 90% do intervalo de movimento em flexão, abdução e mão atrás das costas até a 12ª semana pós-operatória.

Dorsi deltóide isométrico, pec major e lat dorsi podem ser progredidos nesta fase em posições neutras e sem dor; a força de rotação pode ser trabalhada através do intervalo com as mãos. Exercícios de retração escapular e depressão mais agressivos podem também ser progredidos nesta fase.

Deslizamento da parede escapular (início)

Deslizamento da parede escapular (acabamento)

Como o paciente alcança faixas confortáveis de flexão dos ombros, exercícios suaves de deslizamento da parede podem ser iniciados para fortalecer ativamente o serrato anterior. Para realizar um exercício de deslizamento na parede (ver imagem acima) comece com os antebraços em contacto com a parede. Deslize suavemente os antebraços para cima da parede acima da cabeça, rodando lentamente para fora os braços/braços na subida. Isto irá criar rotação e protração da escápula para cima, um grande exercício para ativar o serrato anterior, um músculo necessário no controle do movimento da escápula.

Para o atleta envolvido em um esporte de corrida, é permitido correr com a esteira com o braço afetado segurando a pega da mão a partir da semana 7. Devido à dificuldade com esta técnica de corrida, as velocidades de corrida têm de ser limitadas a 12-14 km/hora. Nas semanas 9 e 10, a corrida no campo é permitida com o braço preso ao lado para minimizar a flexão excessiva dos ombros e os movimentos de extensão. A corrida completa é permitida nas semanas 11 e 12 e as velocidades altas podem ser lentamente progredidas. É difícil alcançar velocidades superiores nesta fase devido à flexão agressiva e à extensão do ombro necessária na fase de condução do braço, por isso as velocidades podem ser reduzidas a 80% no máximo.

Critério de saída para a fase 2

1. A gama de movimentos atinge 90+%.
2. Sem dor residual no ACJ uma hora pós-exercícios.
3. Sem dor noturna no ACJ.
4. Correr sem patins a 80% de velocidade.

Fase 3: fase de reforço (13-16 semanas).

Os principais objectivos nesta fase são:

1. Regain full range of movement.
2. Regain 90+% pre-injury pulling strength.
3. Regain 70% pre-injury pushing strength.
4. Impromover controle neuromuscular.
5. Integra os componentes de habilidade na reabilitação.

A amplitude de movimento que deve ser próxima de 90+% nas 12 semanas de pós-operatório é agora empurrada para posições de fim de alcance. Isto pode ser feito com muito auto-alongamento dirigido ao atleta para os mobilizadores globais, tais como pectoralis major/ minor e latissimus dorsi e flexibilidade do manguito rotador local no infraspinatus. Além disso, as liberações miofasciais dos tecidos profundos direcionadas por terapeutas para músculos restritos, bem como mobilizações mais agressivas das articulações ACJ e glenoumeral podem ser usadas para melhorar a artroquinemática das articulações afetadas.

Mais trabalho de força tradicional é agora iniciado ou progredido se iniciado mais cedo. Como regra geral, recuperar a força baseada em ginástica numa articulação glenumeral é bastante semelhante a recuperar a força numa articulação glenoumeral. Ele deve progredir com base nas direções de movimento. A ordem dos movimentos que podem progredir com segurança, e uma nova direção adicionada semanalmente são:

1. Puxar horizontal (por exemplo, fileiras sentadas, moscas propenso, pulsos propenso, 1 fileira de braços).
2. Puxar vertical (puxar com aderência próxima, puxar com 1 braço, puxar com latão, variações de queixo para cima).
3. Puxar horizontal (variações de empurrões, banco/prensas de braços/prensas de cabos, banco inclinado).
4. Puxar vertical (flexão de ombro/prensa de ombro de haltere, elevação lateral/ frontal).
5. PNF padrões diagonais (flexão/abdução/rotação externa à extensão/adução/rotação interna).

É esperado que no final da semana 16 a maioria das direcções de movimento tenham sido reintroduzidas, no entanto a força dos movimentos de empurrar será apenas de cerca de 70% dos níveis de pré-injúrio. Além disso, quaisquer movimentos pesados de tracção no ombro, tais como os movimentos de impulsão, também são evitados nesta fase. Os deadlifts mais leves com o escapulário mantido em posições retraídas podem ser iniciados, porém a maior parte do trabalho de força da corrente posterior terá que ser realizada longe dos deadlifts.

Trabalho proprioceptivo de nível médio a alto também pode ser integrado nesta fase com exercícios como:

1. Bola suiça de luta de braços.
2. Push-ups em superfícies instáveis.
3. Exercícios de ombro tipo lâmina corporal.

Para o atleta desportivo de contacto envolvido em desportos tipo bola de mão como rugby, AFL, basquetebol, as habilidades podem agora começar em situações sem contacto.

Critério de saída para a fase 3

1. Bola de movimento sem dor.
2. Pain-free scarf test.
3. Força de tracção 90% pré-injúria.
4. Força de tracção 70% pré-injúria.
5. Correr sem patins a toda a velocidade.

Etapa 4: regressar à fase desportiva (16-24 semanas).

Os principais objectivos nesta fase são:

1. Manter toda a amplitude de movimentos sem dor.
2. Regain 90+% força pré-injúria.
3. Integração de volta ao treino completo/ treino de contacto.

Esta fase é uma continuação da fase 3 em que o atleta ainda está a progredir de volta à força total do ombro enquanto em paralelo aumenta o retorno ao treino completo. Os movimentos de empurrar podem realmente progredir nesta fase para recuperar 90+% da força pré-injúria. O atleta deve ter uma gama completa e indolor de flexão dos ombros, extensão, abdução, mão atrás das costas e flexão horizontal (teste do lenço).

Se o atleta estiver envolvido num desporto de contacto como o rugby, futebol americano, AFL, MMA/wrestling então a decisão de iniciar o contacto controlado é também uma decisão baseada em certos critérios. Antes de iniciar o contato total, o atleta deve ser capaz de realizar:

1. Pausa livre de patins;
2. Pausa livre de patins.

Estes dois movimentos impõem uma alta força de tração e compressão sobre a ACJ, portanto, são bons movimentos de triagem para verificar se a ACJ se recuperou completamente de lesões e cirurgia.

Critério de saída do estágio 4

1. Faixa de movimento sem dor completa.
2. Teste de lenço de pescoço sem dor/ empurrar/embaciar a bancada
3. Força de tração próxima a 100% pré-lesão.
4. Força de empurrar 90%+ pré-lesão. 5. Treinamento completo de contato.

Retorno ao treinamento de contato

Estacionar um atleta lesionado por ACJ de volta a uma situação de treinamento completo de competição requer uma progressão gradual de exercícios e habilidades que se assemelham às exigências da competição, enquanto ainda permite a proteção apropriada do ombro/ ACJ em estágios críticos de recuperação. Uma forma lógica de preparar o atleta para desenvolver a prontidão do jogo é modificar o ambiente de treinamento de situações seguras e controladas inicialmente para eventos mais avançados específicos do jogo à medida que eles progridem. Por exemplo, começar em posições de joelhos e depois avançar para posições de pé, andar e correr permite que o atleta pratique com confiança os componentes de contato sem medo de mais lesões na articulação articular.

Oveleaf é um exemplo de como um atleta lesionado por ACJ poderia progredir em situações de contato para um esporte combativo como o rugby.

Conclusão

Retornar um atleta de uma ACJ reconstruída cirurgicamente é similar em conteúdo e tempo a outras cirurgias de ombro, exceto por algumas diferenças importantes. Primeiramente, o estágio inicial de seis semanas de proteção é muito mais importante de se aderir na ACJ do atleta reparado, pois o movimento precoce para fora da funda pode levar à tração na articulação que pode tornar a ACJ hipermóvel no estágio pós-operatório precoce. Além disso, a progressão da amplitude funcional do movimento também é diferente das outras cirurgias do ombro, pois os movimentos de rotação são permitidos precocemente; entretanto, a extensão é evitada durante as primeiras 10 semanas. Após essas pequenas diferenças, o restante do processo de reabilitação é bastante semelhante em conteúdo a outras cirurgias do ombro no desenvolvimento da amplitude de movimento, força e também retorno às diretrizes esportivas, especialmente o contato no treinamento.

As etapas posteriores da reabilitação serão altamente dependentes do esporte escolhido. Para o atleta arremessador, o arremesso em intervalos apropriados tem que ser tecido nas últimas etapas da reabilitação, da mesma forma com o arremesso, tênis, golfe e natação. O atleta desportivo de contacto tem uma série de outras integrações complicadas que não são um problema com os atletas sem contacto. A maioria dos atletas reparados pelo ACJ pode retornar à participação plena no esporte dentro de seis meses após a cirurgia, dependendo do esporte praticado. Alguns esportes sem contato podem voltar a competir com 14-16 semanas de pós-operatório. Os atletas de poder podem levar muito mais tempo e, às vezes, até nove meses de pós-operatório.

1. Calvo E et al (2006) Resultados clínicos e radiológicos do tratamento cirúrgico e conservador da lesão articular acromioclavicular tipo III. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK e Dodenhoff RM (2012) Manuseio da luxação acromioclavicular tipo 3: Comparação dos resultados funcionais a longo prazo de dois métodos operatórios. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Artigo ID 580504, 6 páginas.