Lewis Blackman era um menino de 15 anos que morreu 4 dias após ter sido operado para corrigir uma deformidade congênita do tórax. A história de sua morte serve como um lembrete arrepiante de que qualidade e segurança não são ideais abstratos, mas objetivos tangíveis destinados a evitar tragédias como a vivida pela família de Lewis Blackman. Os autores procuraram encontrar um modelo explicativo para os acontecimentos que transpirou e postularam que a resposta está na intersecção de vários fenômenos distintos, porém inter-relacionados: (a) o fracasso da teoria do duplo processo; (b) a ancoragem e a perseverança na crença; (c) o papel do poder e da autoridade; e (d) o sistema fragmentado de prestação de cuidados no ambiente hospitalar. Para prevenir tragédias similares no futuro, os autores propõem 5 estratégias para educadores de enfermagem: incorporar questões “cognitivas desmotivantes” nas avaliações dos estudantes dos pacientes; integrar informações sobre o pensamento dos Sistemas 1 e 2 na parte didática do currículo; incluir casos similares aos de Lewis Blackman em experiências de simulação; assegurar que os estudantes aprendam como reconhecer e tratar os gradientes de autoridade com supervisores, médicos e outros membros da equipe de saúde; e fornecer aos estudantes experiências incluindo o paciente/família como membros da equipe de saúde.