Confuso sobre anomalias uterinas, seus sistemas de classificação e sua relevância clínica? Não se lembra da diferença entre um septo e um útero arqueado, ou se uma anomalia é uma variação única ou combinada? Não se preocupe – você não está sozinho!
Você pode simplificar e agilizar o processo de diagnóstico de anomalias uterinas seguindo os passos abaixo e documentando a situação anatômica única de cada paciente com a ajuda do seu ultra-som 3D. A chave é descrever o que você vê e lembrar que os sistemas de classificação são simplesmente estruturas. Cada anomalia pode não se encaixar perfeitamente em uma categoria.
Best Practices for Categorizing Anomalies
I approach uterine anomalies by grouping them into one of three general categories:
- Failure to form;
- Failure to fuse; or
- Failure to resorb or canalize.
A Embriologia ensina-nos que dois ductos paramesonefróicos, ou Müllerian, formam o sistema reprodutivo feminino até às 20 semanas de gestação. Isto inclui o desenvolvimento da vagina superior, colo do útero, útero e trompas de falópio. Coincide com o desenvolvimento dos ductos mesonefróficos, ou Wolffian. Anomalias relacionadas com o desenvolvimento dos rins, ureteres e bexiga podem também ocorrer se houver uma perturbação dos ductos de Müllerian.
Anomalias uterinas podem ser identificadas quando estas outras anomalias associadas, tais como agenesia renal ou rim ectópico, são notadas num exame de anatomia fetal ou, mais tipicamente, muito mais tarde após a puberdade. Uma vez que os ovários funcionam normalmente, os órgãos genitais externos são normalmente apropriados para a idade. Como muitas mulheres são assintomáticas, a verdadeira incidência de anomalias uterinas não é bem compreendida.
Utilizar ultra-som 3D para diagnosticar anomalias uterinas
Os sintomas de uma mulher podem variar de insignificante a grave. Ela pode apresentar sem preocupações ou dificuldades menores, tais como ser incapaz de usar tampões. Também pode haver queixas de menstruação excruciante, descoberta de massa pélvica ou problemas obstétricos, como perda recorrente de gravidez, parto pré-termo ou má representação fetal. Você então considera uma lista de possíveis diagnósticos em sua mente, incluindo malformações uterinas.
A sua primeira escolha em imagem deve ser um dos seguintes exames de ultra-som:
- Ultra-som transvaginal;
- Utrasom transabdominal; ou
- Sonografia de infusão salina (SIS) ou sonoisterografia de contraste salino (SCSH).
Comece avaliando cuidadosamente toda a pélvis. Se o paciente for virginal, uma ultrassonografia transperineal ou transabdominal é melhor. Caso contrário, realize uma ultrassonografia transvaginal tradicional e completa. Verifique a posição e tamanho do útero, anote sua orientação e use o ultrassom 3D para avaliar o contorno e cavidade.
Então, examine no colo uterino. Varrer da direita para a esquerda para procurar qualquer estrutura adicional, como um corno uterino ou um rim pélvico. Também deve realizar um exame transabdominal para avaliar a posição e presença dos rins. A anatomia do paciente se tornará progressivamente discernível durante este processo.
Classificação das Anomalias Uterinas Baseado no Sistema ASRM
Quando se trata de classificar a anomalia, prefiro o sistema de classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) de 2016. O sistema de classificação da Sociedade Europeia de Reprodução e Embriologia Humana (ESHRE) e da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE), que classifica separadamente as anomalias do útero, colo do útero e vagina, é mais difícil de aplicar na prática clínica.
O sistema de classificação ASRM descreve anormalidades gerais desde a falta completa de desenvolvimento (Tipo I) e desenvolvimento parcial (Tipo II), até anomalias relacionadas à fusão (Tipo III e IV) e falha de reabsorção (Tipo V e VI).
- Falha de formação: Se um útero não puder ser identificado ou aparecer hipoplásico, seria considerado uma anomalia de Tipo 1, de acordo com o sistema de classificação ASRM 2016. Se apenas um corno for identificado, esta pode muito bem ser uma malformação unicórnio (Tipo II) onde um dos ductos de Müllerian emparelhado não se desenvolveu.
- Falha em fundir-se: Se ambos os ductos de Müllerian se desenvolveram mas não se fundiram, dois cornos estão presentes, assim como dois cérvixes e frequentemente duas vaginas. Esta seria uma lesão do tipo III, ou didelphys uterinos. Entretanto, se a fusão só ocorreu mais baixa no trato genital, mas não mais cefaléia, o útero aparece em forma de coração com duas cavidades – um tipo IV, ou bicornato, útero.
- Falha na reabsorção: A incapacidade de reabsorver o tecido que se fundiu entre os dois ductos de Müllerian resulta num útero septo com uma cavidade dividida, um defeito de Tipo V. A reabsorção de todo o tecido fundido, excepto o mais fundido, resulta num útero do tipo VI, ou arcuate, do tipo V. Muitos sentem que um útero arqueado é uma variante do normal, sem impacto clínico. A diferenciação do septo do arcuate foi arbitrariamente definida como a existência de menos de 1 cm de tecido recuando a cavidade e protruindo em um ângulo obtuso.
Completar o exame com VCI e TUI
Para completar a avaliação, considere a realização de um exame de SIS ou SCSH. Isto ajuda a delinear a cavidade ou cavidades. Se dois colo uterino estiverem presentes, eu normalmente conduzo dois procedimentos SIS separados usando ultra-som 3D. Uma cineloop e uma etiquetagem cuidadosa de suas imagens é útil para documentação e revisão futura. Este também é o momento ideal para usar imagens de contraste de volume (VCI) e imagens de ultra-som tomográfico (TUI) para melhor determinar a anomalia.
A tecnologia VCI, que existe há mais de uma década, proporciona uma melhor visualização dos órgãos e das margens dos tecidos. Isto é particularmente útil em questões complicadas relativas à anatomia. A UIS exibe muitas fatias 2D de qualquer volume dos três planos ortogonais, muito parecidas com fatias de um tomógrafo.
Anomalias uterinas são um desafio, mesmo para os clínicos mais experientes. O segredo é simplesmente descrever o que você vê e ser paciente. Uma avaliação planejada, cuidadosa e gradual com o uso completo do seu ultra-som lhe dará a satisfação de desvendar este nó górdio.
Malformação uterina