Ulceração da córnea causada por Acanthamoeba está em ascensão, e publicações recentes indicam um surto no Reino Unido nos últimos anos . Uma vez que a Acanthamoeba keratitis apresenta frequentemente características atípicas, o diagnóstico a partir do exame da lâmpada de fendas sozinho pode muitas vezes ser inconclusivo . Aqui estão algumas dicas úteis que podem ajudar a fazer o diagnóstico e a iniciar o tratamento.
1. Pistas da história clínica
Certifique-se de que o paciente pode ter algum dos seguintes factores-chave de risco associados à queratite Acanthamoeba :
- Nadar, tomar banho, usar banho ou banheira enquanto usa lentes de contacto (CL).
- Higiene das lentes de contacto, tal como não lavar as mãos antes de manusear as CL, ou lavar as CL em água da torneira.
- Utilização de CLs de hidrogel iónico com alto teor de água (ou seja, CLs do Grupo 4 da FDA).
- Utilização da solução de desinfecção CL do oxipol.
2. Pistas do exame clínico
A presença das seguintes características dentro da córnea no exame com lâmpada de fenda também pode indicar infecção com Acanthamoeba :
- Forma dendrítica de úlcera dentro do epitélio da córnea em um usuário de CL.
- Infiltrado peri-neural ou peri-neurite.
- Infiltrado em forma de anel (Figura 1).
Figure 1: Infiltrado em forma de anel no estroma de um paciente com acanthamoeba keratitis de cultura positiva.
3. Técnicas de imagem: microscopia confocal in vivo (IVCM)
IVCM pode ajudar a identificar rapidamente o Acanthamoeba in situ na córnea do paciente – faça a imagem antes da raspagem da córnea para aumentar a chance de ver o parasita dentro da córnea. Os cistos Acanthamoeba geralmente aparecem em imagens de IVCM de três maneiras: cistos de parede dupla (Figura 2), sinal de ponto brilhante (Figura 3), ou aparência de anel sinete . Ocasionalmente, os cistos podem formar linhas ou aglomerados e podem acumular-se na membrana do Bowman . Muito raramente, no início do curso da infecção Acanthamoeba também pode aparecer como trofozoítos maiores em imagens de IVCM, porém os trofozoítos podem ter uma aparência altamente variável, ocasionalmente com pseudopodia visível .
Figure 2: Imagem de microscopia confocal in vivo de cisto de parede dupla (mostrado por seta) em estroma corneal em cultura positiva Acanthamoeba keratitis (imagem obtida usando o microscópio de varredura a laser HRT3 in vivo com Rostock Corneal Module, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha).
Figure 3: Imagem do microscópio confocal in vivo HRT3 mostrando cistos aparecendo como ‘pontos brilhantes’, com alguns cistos formando uma linha (mostrado pela seta).
4. Raspagem da córnea para diagnóstico microbiológico
Raspagem do epitélio corneal no local ativo da ulceração usando um instrumento estéril (por exemplo, agulha verde estéril 21G, ou lâmina de bisturi de bardo no. 15). Use o lado do bisel da agulha, ou use suavemente a lâmina de bisturi para remover as células da base e da margem principal da úlcera. Em seguida, coloque a amostra sobre a superfície de ágar não-nutriente (para ser semeada com E. Coli no laboratório de microbiologia). Depois de colocar a amostra na placa de ágar, descarte a agulha e use uma nova agulha para retirar qualquer outra amostra da superfície corneana. Além disso, colocar algum material da córnea sobre as placas de ágar-ágar e sabouraud para diagnosticar infecção bacteriana ou fúngica, respectivamente. Além disso, se houver material suficiente, aplique algum no centro de uma lâmina de vidro estéril e envie ao laboratório de microbiologia para identificar qualquer organismo presente (Figura 4), usando, por exemplo, uma coloração grama. Finalmente, considere o envio de esfregaços de córnea da superfície da úlcera para testes de reacção em cadeia da polimerase (PCR) para Acanthamoeba e vírus do herpes simplex (HSV) se o seu laboratório de microbiologia oferecer este serviço.
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Figure 4: Aparência de cistos de parede dupla dentro da raspagem da córnea colocados em lâmina de vidro e visualizados imediatamente após a raspagem com microscopia ligeira.
5. Opções de tratamento
Comece a terapia intensiva de uma hora com colírio, inicialmente com poli-hexametilenoglicol biguanida (PHMB) 0,02% (ou clorhexidina 0,02%) e propamidina 0,1% (Brolene, May e Baker, Dagenham, UK) dia e noite por 48 horas, reduzida a uma hora de dia apenas para as 72 horas seguintes, depois duas horas de três a quatro semanas . A terapia dupla é útil uma vez que muitas cepas de Acanthamoeba podem ser resistentes a um único agente. Voriconazol 1% gotas oculares também pode ter um efeito anti-acanthamoebal, mas pode ser menos eficaz do que os biguanídeos ou Brolene . Considere analgésicos como os anti-inflamatórios não esteróides orais se o paciente tiver dor associada à úlcera. Providencie acompanhamento para revisar o paciente novamente dentro de poucos dias para assegurar evidência de melhora/resposta ao tratamento a partir dos sintomas e exame clínico, então a freqüência de queda pode ser reduzida para duas horas por dia somente por três a quatro semanas (como por resposta individual do paciente) . Uma vez iniciada a terapia antiacanthamoebal, se houver persistência prolongada da inflamação, pode haver um papel para os esteróides tópicos, porém, isto deve ser realizado sob a supervisão do consultor de córnea, uma vez que a supressão da resposta imunológica na córnea pode às vezes piorar a situação. Monitorar os resultados da cultura microbiológica / coloração grama, pois em um pequeno número de casos, a infecção mista pode estar presente com outro organismo, por exemplo, bactérias, fungos ou HSV, que podem requerer tratamento antimicrobiano / antiviral adicional . Em caso de infecção grave, consultar o especialista em córnea, já que o transplante de córnea pode ser necessário.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: confirmação do surto no Reino Unido e um estudo prospectivo de caso-controle identificando fatores de risco contribuintes. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
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7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. Microscopia confocal in vivo e in vitro a laser para diagnóstico de acanthamoeba ceratitis. Córnea 2010;29:861-5.