Estes autores oferecem dicas diagnósticas e pérolas de tratamento para lesões do tendão de extremidade inferior, com um enfoque específico no tratamento da tenossinovite crónica. A patologia tendinosa no pé e tornozelo é a mais comum de todas as lesões. Obviamente, existem capítulos em livros dedicados exclusivamente à reparação de tendões individuais na extremidade inferior. Dada a variedade de factores externos (i.e., duração e intensidade da actividade, calçado inadequado) e intrínsecos (i.e., mecânica corporal alterada, idade avançada) que podem causar patologia tendinosa, vejamos de perto como diferenciar as lesões tendinosas e, em particular, a tenossinovite crónica. A fim de compreender eficazmente a patologia tendinosa e a tenossinovite crónica, deve ter uma forte compreensão da anatomia tendinosa. Lembre-se também que as lesões tendinosas e a patologia podem ser separadas em diferentes classificações. A paratenonite, que costumava ser chamada tenossinovite ou peritendinite, é uma inflamação do paratenon apenas, quer exista ou não um revestimento sinovial. Há espessamento do paratenon com aderência ao tendão subjacente. Quando o seu paciente tem paratenonite com tendinose, você verá uma inflamação do paratenon associada à degeneração das estruturas intra-tendinoso. A tendinose é uma fase ainda mais avançada, marcada pela degeneração das estruturas intra-tendinosas, que é causada pela atrofia por microtrauma, comprometimento vascular e/ou envelhecimento. A tendinite ocorre quando há uma tensão tendinosa ou laceração. Você pode ver uma resposta de reparo inflamatório com sobrecarga sintomática e ruptura vascular. Quando um paciente tem tenossinovite crônica, você pode ver a formação de nódulos no tendão que colocam o tendão em maior risco de ruptura. Seu paciente pode ter inflamação dentro da bainha do tendão e inchaço bulboso dentro do tendão. Fatores causais desta resposta incluem doenças inflamatórias, traumas, impactos ósseos e biomecânica anormal. Considere também a possibilidade de doença inflamatória sistemática quando múltiplos tendões estão envolvidos. Qual é a melhor modalidade de imagem? Embora o diagnóstico de tenossinovite crônica comece com forte suspeita clínica, esteja ciente de que os achados clínicos e/ou de imagem não são suficientes para confirmar o diagnóstico de tenossinovite sem tendinose ou degeneração intersticial. Antes do advento da ressonância magnética, os médicos usavam tomografias e ultra-sonografias. Entretanto, a ultrassonografia tem várias limitações. Primeiro, requer um tendão de tamanho relativamente grande correndo em linha reta. O tendão de Aquiles é o único tendão no pé e tornozelo que se pode imaginar com o ultra-som. Esta modalidade de diagnóstico também é tecnicamente difícil de realizar. Você pode considerar a tenografia, mas é um procedimento invasivo que é difícil de realizar. A RM é a técnica mais útil na imagem do tendão. Ela permite a realização de imagens multiplanares e dá a capacidade de avaliar tecido tendinoso interno, bem como estruturas peri-tendinosas. Como diferenciar entre Tendinite de Aquiles Crônica e Tenosinovite de Aquiles Crônica Quando se trata de tenossinovite de Aquiles crônica, você verá que ela geralmente é causada por lesões de uso excessivo. Estes pacientes tendem a participar em actividades que causam stress ao tendão, o que vai além da capacidade do tendão de manter a sua função normal. Por exemplo, o seu paciente pode ser um pintor ou lineman que trabalha em escadas todo o dia ou um telhador que trabalha numa inclinação, que sujeita o tendão de Aquiles a tremendas tensões. As lesões do tendão de Aquiles são tendinites de inserção ou não-inserção. Você encontrará frequentemente tendinite não-insercional do tendão de Aquiles entre os atletas que participam do futebol, tênis, raquetebol e basquetebol. Por outro lado, você verá tendinite de Aquiles insercional entre os pacientes menos ativos, mais velhos e muitas vezes com excesso de peso e sedentários. Tipicamente, a tendinite de Aquiles crônica não-insercional ocorre em uma zona de hipovascularidade aproximadamente quatro cm proximal à sua inserção no calcâneo posterior. Esta região tem sido chamada de área de “galpão de água”. A tenossinovite crônica do tendão de Aquiles pode freqüentemente ser resultado de hiperpronação, especialmente em corredores. Durante a fase média da marcha, o pé permanece em posição pronunciada durante um período de tempo mais longo. Portanto, tensões patológicas começarão a ocorrer ao longo do tendão de Aquiles. Então a extensão do tendão de Aquiles ocorre mais tarde no ciclo da marcha durante a fase de empurrão, resultando em forças patológicas rotacionais ao longo do tendão de Aquiles. O uso excessivo é também a explicação mais comum para a tendinite crônica de Aquiles. Quando um paciente está correndo, ele ou ela está exercendo forças que variam de nove a 10 vezes o seu peso corporal sobre o tendão de Aquiles. No entanto, esteja ciente de que mudanças nos padrões de treinamento, independentemente da atividade atlética específica, também podem resultar em tendinite crônica. Mudanças na intensidade, frequência e duração da actividade irão muitas vezes exercer stress sobre o Aquiles, que pode eventualmente tornar-se patológico. Quando o paciente tem paratenonite aguda, notará crepitação, inchaço e sensibilidade ao longo do comprimento do tendão. Também pode haver dor quando você coloca o tendão através de uma série de exercícios de movimento. Você normalmente encontrará sensibilidade pontual à palpação com o dedo polegar e o indicador. Você pode ver espessamento do paratenon em uma ressonância magnética. Quando os pacientes têm paratenonite com tendinose, frequentemente terão espessamento difuso que não é fácil de localizar. Você verá que a dor deles é muitas vezes muito pior quando você aperta o tendão. Com tendinose crônica, você notará uma área de dor localizada e espessamento do tendão juntamente com fraqueza acentuada e diminuição da força flexora plantar. Nesta fase, muitas vezes não é necessário fazer uma ressonância magnética, no entanto, pode ser útil para determinar se deve proceder a um tratamento não cirúrgico ou cirúrgico. Clinicamente, você verá uma progressão dos sintomas com tenossinovite crônica. Inicialmente, estes pacientes só terão dor durante a actividade. Mais tarde, à medida que a tendinite progride, os pacientes terão dor durante e após a actividade. Eventualmente, eles podem ter dores constantes sem atividade. Ajude a facilitar a cura com estas dicas de tratamento conservador Nos seus esforços para assegurar a cura dos tendões (ver “Compreender as Quatro Fases da Cura dos Tendões” na página 36), você pode prosseguir com um tratamento conservador baseado apenas na apresentação clínica do paciente. Inicialmente, você deve enfatizar uma modificação da atividade e talvez uma mudança na engrenagem do sapato. Se você estiver tratando de atletas que desejam manter a aptidão cardiovascular, faça com que eles implementem o treinamento cruzado com exercícios de menor impacto. Converse com eles sobre fazer exercícios de alongamento suave do Aquiles, mantendo um alongamento suave por pelo menos 30 segundos. Você também deve usar antiinflamatórios não esteróides (AINEs), massagem com gelo e elevadores de calcanhar de 1/4-3/8″. Como a resposta individual varia, você provavelmente precisará experimentar uma variedade de AINEs. Também é comum usar esteróides orais, quer opte por um Medrol Dosepak (4mg) ou uma dose afunilada de Prednisona 10mg ou 20mg para um curso de duas semanas. Em estágios mais avançados, o uso de fisioterapia e órteses pode ser benéfico no tratamento de pacientes com hiperpronação. As órteses funcionais podem ter um salto elevatório removível de 1/8″ com uma placa de pontapé. A fisioterapia deve incluir um plano de tratamento táctil e agressivo, incluindo estimulação eléctrica, ionto/fonoforese, ultra-som, massagem e estimulação interferencial. Uma unidade interferencial doméstica pode ser autorizada por muitas companhias de seguros. Como regra geral, as injeções de esteróides nunca são recomendadas para tratar a tendinite de Aquiles, pois isso pode resultar em um enfraquecimento ainda maior dos elos cruzados de colágeno, levando a uma ruptura completa. Você pode empregar talas noturnas para manter uma extensão passiva constante do tendão de Aquiles. O uso de uma MAFO também pode ser benéfico para garantir a imobilização e o repouso passivo. A injeção de 3 ml de solução salina estéril na bainha do tendão é uma modalidade semi-invasiva para tratar a para-tenossinovite crônica. O objectivo é separar o paratenon do tendão subjacente, a fim de reduzir as aderências que se possam ter formado através de um processo inflamatório crónico. Indicadores cirúrgicos chave Tipicamente, você deve considerar apenas opções cirúrgicas para casos de tendinite crônica de Aquiles com duração superior a quatro a seis meses. Como notamos anteriormente, fazer uma RM pode ser útil antes de considerar a intervenção cirúrgica, pois permite determinar a extensão da porção doente do tendão. Antes de realizar a cirurgia, você deve abordar a etiologia subjacente da doença crônica. Pode ser um resultado simples de treinamento inadequado, um tendão de Aquiles cronicamente apertado ou, como mencionado anteriormente, sobrepronação das articulações subtalar e midtarsal. Seja qual for o caso, é essencial abordar esta etiologia subjacente antes, durante e após qualquer procedimento operatório, a fim de evitar a recorrência. Existem várias opções cirúrgicas para o tratamento da peritendinite ou tendinose. Um procedimento simples em ambos os casos consiste em fazer uma incisão de quatro cm sobre a área de sensibilidade máxima. Em seguida, procede-se à identificação das aderências do paratenon e à excisão desta porção do paratenon. Em casos de tendinose crônica, você pode fazer incisões na área de inchaço fusiforme, detritos e excisar a porção doente do tendão. Em seguida, você pode fornecer alívio de sutura com material de sutura absorvível 4-0. Se você detectar uma deformidade em eqüinus antes da cirurgia, você deve tratar disso durante o mesmo procedimento cirúrgico através do alongamento do tendão gastrocnêmio ou do complexo gastro-solar. Tenha em mente que o nível de desbridamento ajudará a determinar o tempo de imobilização. Tipicamente, você pode enfatizar de três a quatro semanas de não-peso em um molde de fibra de vidro abaixo do joelho seguido de progressão para uma bota Cam Walker portadora de peso com implementação de fisioterapia. Notas finais Obter uma boa história, fazer um exame clínico completo e usar estudos de imagem apropriados são três chaves para o diagnóstico da tendinite crônica. A duração da patologia específica irá ajudá-lo a determinar se é necessário um tratamento conservador ou cirúrgico. Como discutimos, nos casos de tenossinovite crônica sobre o pé e tornozelo, você deve reservar a intervenção cirúrgica apenas para os casos que não responderam ao tratamento agressivo e não cirúrgico. O Dr. Romansky é membro do Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo e Diplomado do Conselho Americano de Cirurgia Podiátrica. Ele tem uma clínica privada na mídia, pai. Dr. Erfle é um Diplomado do Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo.