Abstract
Introdução. A paracentese de grande volume é considerada um procedimento seguro, com risco mínimo de complicações e raramente causando morbidade ou mortalidade. As complicações mais comuns do procedimento são vazamento de líquido ascítico, hemorragia, infecção e perfuração. O objetivo deste estudo foi avaliar todas as complicações hemorrágicas e seus resultados e identificar quaisquer variáveis comuns. Métodos. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica para todas as complicações hemorrágicas relatadas após a paracentese. Um total de 61 pacientes foram identificados. Os dados de interesse foram extraídos e analisados. O desfecho primário do estudo foi a mortalidade em 30 dias, sendo os desfechos secundários a realização de hemostasia após a intervenção e a mortalidade baseada no tipo de intervenção. Resultados. 90% dos pacientes submetidos à paracentese apresentavam cirrose subjacente. Foram identificados três tipos de complicações hemorrágicas: hematomas de parede abdominal (52%), hemoperitôneo (41%) e pseudoaneurisma (7%). Quarenta por cento dos pacientes foram submetidos a uma intervenção cirúrgica (35%) ou a uma intervenção guiada por IR (65%). Os pacientes submetidos a uma intervenção cirúrgica tiveram uma taxa de mortalidade significativamente maior no 30º dia em comparação com aqueles submetidos a uma intervenção de IR. Conclusão. Hematomas de parede abdominal e hemoperitônio são as complicações hemorrágicas mais comuns da paracentese. O transcatheter coiling e embolização parecem ser superiores à cirurgia aberta e laparoscópica no tratamento dessas complicações.
1. Introdução
A paracentese abdominal é um procedimento diagnóstico e terapêutico de rotina em pacientes com ascite. A paracentese de grande volume (LVP) envolve a remoção da maior quantidade possível de líquido ascítico para aliviar os sintomas de um abdômen tenso e dispnéia. Estudos randomizados controlados demonstraram que a LVP é mais segura e eficaz do que a terapia com diuréticos para o tratamento da ascite tensa. Pacientes tratados com a LVP apoiada pela expansão do volume plasmático têm encurtado a hospitalização, a hemodinâmica sistêmica melhor preservada e a função renal. Benefícios adicionais incluem a melhora da hemodinâmica hepática, diminuição do risco de desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia hepática menos freqüente. Assim, evidências consideráveis favorecem o uso da LVP com reposição de albumina como o tratamento preferencial da ascite tensa .
LVP acarreta risco de complicações. Estudos relataram vazamento de líquido ascítico, infecção, sangramento e perfuração do intestino após paracentese. A mortalidade relacionada com o procedimento é rara, mas tem sido documentada. Os dados têm variado sobre a incidência de complicações. As complicações hemorrágicas da paracentese são talvez uma das complicações imediatas e tardias mais comuns que estão associadas à morbidade e mortalidade. Este grupo de complicações tem sido convenientemente atribuído à presença de coagulopatia e/ou trombocitopenia. Dois estudos em larga escala relataram incidência muito baixa de complicações com a PVE, apesar da trombocitopenia (contagem média de plaquetas de 50,4 × 103/μL) e da coagulopatia (TNI média de 1,7 ± 0,46). Por outro lado, há múltiplos relatos de casos e séries de complicações hemorrágicas e não hemorrágicas da VSVE publicadas na literatura contradizendo os resultados de outros estudos de maior escala.
Morte secundária a hemorragia após paracentese é uma complicação conhecida e alguns casos isolados têm sido relatados na literatura . A incidência exata de complicações hemorrágicas após a LVP em pacientes com cirrose e hipertensão portal é desconhecida.
Diretrizes práticas de várias sociedades como a Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD), o Clube Internacional das Ascite e a Associação Européia para o Estudo do Fígado (EASL) não consideram a paracentese insegura na presença de trombocitopenia marcada ou prolongamento no tempo de protrombina nem recomendam a correção desses parâmetros antes da paracentese .
Desde que a paracentese tem complicações raras, não existem estudos prospectivos ou ensaios aleatórios que abordem esta questão e a maioria dos dados publicados são relatos de casos ou séries de casos. Não há consenso sobre como prevenir essas complicações, nem há recomendações sobre o manejo ideal das mesmas. Nosso objetivo foi revisar todas as complicações hemorrágicas relacionadas à paracentese relatadas na literatura, avaliar seu desfecho e identificar quaisquer fatores de risco comuns referentes ao seu desfecho.
2. Métodos
Esta é uma revisão sistemática de toda a literatura publicada sobre complicações hemorrágicas da paracentese. Para o propósito deste estudo utilizamos várias combinações de palavras-chave para pesquisar na Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA (PubMed) e no Google Scholar. As palavras-chave usadas para nossa pesquisa foram “paracentese”, “complicação”, “hemorrágica”, “hemorragia”, “hemoperitônio”, “hematoma retroperitoneal”, “artéria epigástrica inferior”, “aneurisma” e “resultado”. Incluímos cartas, revisões sistemáticas, artigos de revisão, relatos de casos, artigos clássicos, conferências clínicas e resumos publicados da AASLD e do American College of Gastroenterology (ACG). Um autor revisou todas as publicações.
Uma publicação capaz de fornecer dados de nível individual sobre complicações da paracentese foi revisada em detalhes. Não colocamos limitações de tempo ou idioma. Para publicações onde dados de nível individual não estavam disponíveis o autor correspondente foi contatado para maiores informações.
As variáveis de interesse para este estudo foram número de casos por publicação, tipo de publicação, demografia dos sujeitos em cada publicação, etiologia da doença hepática, local da punção, tipo de operador, orientação ultra-sonográfica, informações laboratoriais pertinentes, tipo de intervenção, resultado da intervenção e resultado do paciente.
O resultado primário do estudo foi a mortalidade geral em 30 dias. Os resultados secundários foram hemostasia após intervenção e mortalidade baseada no tipo de intervenção.
Todos os artigos foram revisados por um autor (KS) e as variáveis de interesse foram extraídas em uma planilha de Excel. Para a análise das variáveis dicotômicas e nominais foi utilizado o teste exato de Fisher (para 2 × 2 tabelas) e para as variáveis contínuas foi utilizada a ANOVA unidirecional. Um valor inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi feita usando SPSS 18,
3. Resultados
Identificamos 31 publicações que eram pertinentes à nossa questão clínica. Apesar das múltiplas tentativas de contato com a editora e/ou autores, não conseguimos acessar 3 relatos de casos publicados na Espanha. Na reunião do American College of Gastroenterology 2010, que incluímos em nosso estudo, apresentamos dois relatos de caso sobre complicação hemorrágica .
Dos 28 estudos, que preencheram nossos critérios, dados de nível individual não estavam disponíveis em um estudo. Dos 27 estudos restantes, conseguimos extrair dados de nível individual sobre 61 casos que foram incluídos para análise. Relatos de casos, séries de casos, estudos de coorte e estudos prospectivos contribuíram com 24 pacientes, 29 pacientes, 7 pacientes, e 1 paciente para este estudo, respectivamente. O artigo mais antigo datava de 1951 e os mais recentes foram publicados em 2011. A maior contribuição veio do estudo de Pache e Bilodeau com 9 pacientes .
Tabela 1 resume a demografia dos sujeitos do nosso estudo.
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Informação sobre a etiologia da cirrose estava disponível em 38 dos 54 sujeitos (70%). A causa mais comum de cirrose foi alcoólica, observada em 19 dos 38 sujeitos (50%). A etiologia da ascite nos 6 pacientes não cirróticos foi tuberculose, malignidade, insuficiência hepática aguda (2 sujeitos), síndrome do desconforto respiratório agudo complicado com derrame pleural e ascite e insuficiência cardíaca congestiva.
Os médicos não estagiários realizaram a maioria das paracentese e o local de punção mais comum foi nos quadrantes inferiores. O resumo destes dados é mostrado na Tabela 2.
O tipo de evento hemorrágico foi especificado em 60 dos 61 pacientes (98%). Os hematomas da parede abdominal foram a complicação hemorrágica mais comum (52%), seguida pelo hemoperitôneo em 41% e o pseudoaneurisma em 7%.
46 de 61 (75%) pacientes receberam sangue e hemoderivados para complicações hemorrágicas graves, 13 (21%) casos não necessitaram de transfusão de sangue e um paciente (4%) morreu devido a hemorragia grave antes de qualquer intervenção.
24 de 61 (40%) pacientes foram submetidos a uma intervenção cirúrgica ou transcatéter e 37 (60%) foram tratados de forma conservadora. O tipo de intervenção está resumido na Tabela 3. Uma tentativa de identificar a fonte de sangramento foi feita em 29 (47,5%) sujeitos; quatro deles foram encontrados após a morte. Cerca de 60% dos sangramentos tiveram origem na artéria epigástrica inferior ou em um de seus tributários (Tabela 3).
O resultado do paciente foi disponível em 60 dos 61 pacientes (97%). A mortalidade em 30 dias foi de 43,3% entre todos os pacientes. A Tabela 4 mostra a evolução dos pacientes com base no tipo de intervenção. Combinamos as cirurgias abertas e laparoscópicas no grupo “cirurgia” e as várias técnicas de embolização e enrolamento transcatéter no grupo “radiologia intervencionista”. Melhores resultados foram observados nos grupos de embolização transcatheter e transcatheter com 0% e 33% de mortalidade, mas essas diferenças não foram estatisticamente significativas principalmente devido ao seu pequeno número em cada grupo.
A mortalidade foi significativamente maior no grupo cirúrgico (75%) em comparação com o grupo de radiologia intervencionista (25%) (Tabela 5). Dado o pequeno número de indivíduos nos grupos, utilizamos o teste exato de Fisher que demonstrou um valor bicaudal de 0,0324. A análise univariada de outros preditores, como idade, sexo, tipo de hemorragia, coagulopatia, trombocitopenia e falha real, mostrou diferença significativa no resultado.
| Outcome | Intervention | |
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| Grupo cirúrgico | Grupo de radiologia intervencionista | |
| Morte | 6 | 4 |
| Vivo | 2 | 12 |
| Mortalidade (%) | 75% | 25% |
4. Discussão
A paracentese é a terapia mais comum utilizada pelos médicos para alívio dos sintomas associados à ascite tensa de várias causas. A maioria destes casos é realizada em pacientes com doença hepática em fase terminal. Estudos anteriores mostraram que a paracentese de grande volume é um procedimento seguro, com aproximadamente 1% de risco de complicações gerais. Essas complicações incluem vazamento de líquido ascético, infecção local, hematomas da parede abdominal, hemorragia intraperitoneal e perfuração intestinal.
A primeira complicação hemorrágica fatal publicada de paracentese data de 1951 . Foi descrita como uma complicação rara de um procedimento “menor” e especulou-se ser secundária ao aumento da pressão na circulação colateral e a um “possível defeito” no mecanismo de coagulação do sangue. Agora, mais de meio século depois, esta complicação rara mas potencialmente letal continua a ocorrer.
Complicações hemorrágicas da paracentese podem ser amplamente colocadas em 3 grupos: hematoma de parede abdominal, pseudoaneurisma e hemoperitôneo. Nossa revisão demonstrou que o hematoma da parede abdominal é a complicação hemorrágica mais freqüente. Juntamente com pseudoaneurismas da artéria epigástrica inferior constituem dois terços de todas as complicações hemorrágicas. O hemoperitôneo, que geralmente é o resultado de lesão de um variz mesentérico, é responsável por cerca de um terço dessas complicações.
Complicações hemorrágicas graves de paracentese são observadas tanto com paracentese de grande volume quanto mesmo com paracentese diagnóstica. Não tivemos dados suficientes para comparar esses grupos.
Mallory e Schaefer avaliaram 242 paracentese abdominal diagnóstica consecutiva em pacientes com doença hepática e relataram 4 pacientes com complicação hemorrágica grave (1,7%) que foi significativamente maior do que os dados publicados anteriormente. Na ocasião, concluíram que sua maior taxa de complicações poderia estar relacionada ao viés de seleção e a uma população de pacientes “mais doentes”.
Runyon avaliaram prospectivamente 229 paracenteses abdominais e relataram uma complicação maior (hematoma de parede abdominal que requer transfusão) (0,8%) e duas complicações menores (hematomas que não requerem transfusão) (1,6%). Concluíram, portanto, que a paracentese é um procedimento muito seguro. Entretanto, o único paciente que necessitou de transfusão de sangue sofreu uma hemorragia varizante e sucumbiu a isso. Embora isto não pareça estar diretamente relacionado com a paracentese, demonstra que “sangramento importante” ocorre em pacientes que estão em estágio mais avançado da doença hepática e o seu prognóstico permanece guardado independentemente da intervenção realizada.
Em 1990, McVay e Toy revisaram 608 procedimentos em 395 pacientes. O principal objetivo de seu estudo foi determinar se a coagulopatia leve a moderada não tratada resulta em maiores taxas de complicações hemorrágicas e se a infusão de plasma profilático afeta a taxa de complicação hemorrágica. A incidência de hemorragia significativa definida como mais de 2 gramas de queda na Hgb foi de 3,1%, que foi semelhante em diferentes níveis de coagulopatia. Entre os pacientes com sangramento significativo, apenas um paciente requereu transfusão de hemácias (0,3%). Os autores apontaram que poderiam ter subestimado o sangramento menor, já que as alterações de volume após a paracentese podem mascarar pequena queda na Hgb. Eles concluíram que para a coagulopatia leve-moderada a reversão da coagulopatia não está indicada.
De Gottardi et al. em seu estudo prospectivo notaram maiores taxas de complicações em pacientes com escore Child-Pugh mais alto . Pache e Bilodeau notaram uma tendência semelhante em pacientes com pontuação mais alta de MELD e Child-Pugh . Eles também notaram uma correlação entre risco de hemorragia e disfunção renal em vez de coagulopatia e trombocitopenia. Em nossa revisão, a disfunção renal também foi vista como o distúrbio metabólico mais prevalente em 70% dos pacientes com sangramento, em comparação à coagulopatia e trombocitopenia (59% e 8%, resp.). Não observamos diferença na freqüência desses distúrbios entre os sujeitos que sobreviveram ou não a uma complicação hemorrágica.
Tradicionalmente, a linha média tem sido considerada área avascular e segura para tentativa de paracentese; mas múltiplos relatos no passado demonstraram hemorragia fatal e não fatal a partir de tentativas de linha média. Estes têm sido considerados secundários a múltiplos colaterais periumbilicais, que são frequentemente ingurgitados e ampliados. Em nossa revisão ainda 15% das paracenteses foram realizadas na linha média.
Sinais e sintomas de hemorragia tornam-se evidentes de minutos a dias após o procedimento . Sangramento no momento ou imediatamente após o procedimento foi atribuído a vários fatores, incluindo punção dos vasos epigástricos superficiais resultando em hematomas da parede abdominal ou punção das colaterais venosas intra-abdominais . Atraso na hemorragia intra-abdominal pós-abdominal é uma complicação rara. Tem sido relatada até 4 dias após o procedimento inicial . Um mecanismo postulado para retardar a hemorragia é a descompressão rápida da circulação esplâncnica devido à liberação da pressão intra-abdominal. Isto pode resultar num aumento acentuado do fluxo sanguíneo porto-sistémico através de colaterais com posterior hemorragia a partir de colaterais. Este tem sido o mecanismo hipotético de sangramento varicoso após LVP relatado por Liebowitz. Relatos múltiplos têm demonstrado a presença de grandes colaterais venosos, incluindo veias umbilicais recanalizadas. Pode não ser irracional especular o mesmo aqui.
Uma das primeiras revisões sobre o manejo de complicações hemorrágicas foi publicada por Arnold et al. em 1997 . Em uma série de 4 pacientes, foram aplicadas combinações de terapias que incluíram laparotomia e TIPS (transjugular intra-hepática portossistêmica) e TIPS em conjunto com embolização. O manejo cirúrgico do hemoperitônio espontâneo agudo foi descrito por Ben-Ari et al. em 1995. Em uma série de 19 pacientes, que foram tratados com ligadura ou shunting portacaval, 14 morreram no pós-operatório. Como esses casos eram hemoperitônios espontâneos e não pós-processados, não os incluímos em nossa revisão, mas a alta mortalidade por cirurgia em suas séries (73%) é bastante comparável com os resultados de nossa revisão (75%).
O uso de embolização arterial transcatérmica para hemoperitônio espontâneo no quadro de hepatoma rompido data de 1985, onde poucos relatos de casos foram publicados. Uma das primeiras grandes revisões sobre o uso de técnicas de transcatéter foi publicada por Hirai et al. Em uma série de 47 pacientes com hepatoma rompido, 14 pacientes foram submetidos a tratamento de embolização com melhora da mediana de sobrevida de 13 dias no grupo de medidas de suporte para 98 dias no grupo de intervenção . Embora isto não corresponda à nossa população estudada, ainda assim demonstra melhora significativa da sobrevida em relação aos cuidados de suporte ou manejo cirúrgico.
Mais pertinente à nossa revisão, Lam et al. em 1998 publicaram os primeiros dados sobre o uso de técnicas transcatéter para o tratamento de grandes pseudoaneurismas sintomáticos da artéria epigástrica inferior que ocorreram após a paracentese. Pacientes que apresentaram dias a semanas após a paracentese com grandes massas da parede abdominal foram tratados com sucesso usando este método e a cirurgia (que era considerada padrão de cuidado naquela época) foi evitada .
Desde então múltiplos relatos de casos e séries de casos foram publicados sobre o uso e eficácia das técnicas de transcatéter para sangramento abdominal. Uma das maiores séries de casos sobre o tratamento transcateter do hemoperitôneo é de Park et al. Eles revisaram doze casos com hemoperitôneo maciço, dos quais seis foram submetidos a paracentese no contexto de cirrose. Quase todos estes pacientes tiveram lesão da artéria epigástrica inferior. Em pacientes com ascite, a artéria é deslocada lateralmente devido à distensão e alongamento da parede abdominal; portanto, é mais propensa a lesões durante a paracentese. Nesta série de casos, todos os pacientes estavam vivos no seguimento de um mês.
Sobkin et al. publicaram a maior série de casos sobre embolização transcatérmica de hemorragia epigástrica inferior com 19 pacientes na série de casos. 40% desses pacientes apresentaram sangramento relacionado à paracentese e sua taxa geral de sucesso clínico foi de 90%, definida como perda de extravasamento após embolização .
Nossa análise desses estudos, juntamente com séries de casos menores e relatos de casos, mostra a superioridade da abordagem transcatéter em relação ao tratamento cirúrgico. Acreditamos que nosso estudo é o primeiro a destacar essa diferença, embora a prática do manejo das complicações hemorrágicas da paracentese já tenha se deslocado nessa direção. É importante notar que nosso estudo não mostrou diferença no resultado da mortalidade em 30 dias com base na análise de outros preditores como idade, sexo, tipo de hemorragia e presença de coagulopatia, trombocitopenia e insuficiência renal.
O ponto forte de nosso estudo é a extensa revisão da literatura realizada pelo grupo. Evitamos qualquer limitação de data ou idioma. Exceto por 3 relatos de casos da Espanha, conseguimos captar todos os outros casos. Para nosso conhecimento esta é a primeira revisão para avaliar o resultado e a mortalidade das complicações hemorrágicas da paracentese e comparar a mortalidade com base em diferentes tipos de intervenção.
A principal limitação do nosso estudo é a natureza retrospectiva e heterogênea dos dados coletados. Foram excluídas as séries de casos em que os dados de nível individual não estavam presentes. Esta heterogeneidade e falta de dados nos proibiu de comentar outras variáveis de interesse como presença de disfunção renal, coagulopatia e frequência de paracentese guiada por imagem e sua relação com complicações hemorrágicas.
Esta revisão pode orientar uma ampla gama de clínicos, como internistas, gastroenterologistas, hepatologistas, radiologistas intervencionistas e cirurgiões, sobre o diagnóstico e manejo imediato dessas condições.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.