Condições Médicas de Admissão ao Lar de Idosos

Principais resultados e suas interpretações

1.1. Demência e AVC estão mais associados à colocação de NH

Quatro a três por cento de todos os residentes admitidos têm demência (95% do grupo de psicose) e 36% dos residentes com problemas somáticos têm distúrbios do sistema circulatório, em sua maioria um AVC. A freqüência relativamente alta dessas doenças nas instalações de NH é consistente com outras pesquisas .

Na Bélgica e na Europa, a prevalência de uma determinada forma de demência aumenta e cresce exponencialmente com a idade, mas faltam números precisos sobre o número de casos formalmente identificados . Em 2005 Ferri et al. estimaram a prevalência de demência na Europa em 25% para idosos ≥85 anos. .

No nosso estudo a demência parece afetar particularmente os mais velhos entre os idosos, assim como as mulheres. As pessoas com demência tinham uma idade média de 85 anos (ligeiramente acima da média do grupo total) e eram na sua maioria do sexo feminino (81%). A observação de que a demência “relacionada à idade e ao sexo” é muito semelhante com outras pesquisas.

O número de pacientes com demência institucionalizada pode ser uma boa representação do número de pacientes na comunidade que sofrem de uma forma moderada a grave de demência.

Um estudo, referente a uma coorte de mortalidade na Bélgica no ano 2000, mencionou que 8 em cada 10 pacientes com demência falecidos residiram em um NH antes de morrer.

1,2. Os residentes de NH têm seu próprio perfil de saúde, com componentes fixos

De acordo com nosso estudo, os residentes parecem ter seu próprio perfil de saúde, com componentes fixos, que tem mostrado mudanças mínimas nos últimos doze anos. Em todas as instalações participantes, observamos aproximadamente o mesmo intervalo de cerca de 100 doenças. Demência, distúrbios do sistema circulatório (por exemplo, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca), do sistema nervoso (por exemplo, hemiflegia, Parkinson) e do sistema músculo-esquelético (por exemplo, osteoartrite, fraturas do fêmur) continuam a formar o núcleo das doenças comuns em NHs. Esta classificação diagnóstica corresponde ao que foi encontrado na literatura .

1,3. Aumento do Diabetes Mellitus (1993 vs 2005)

A prevalência de diabetes está aumentando em todo o mundo e esta tendência pode ser vista nos NHs. Em nossos dados a mudança mais marcante na prevalência ao longo do período de 12 anos foi o aumento do número de diabéticos, especialmente por causa das complicações relacionadas.

Um relatório nacional belga mostra a forte quantidade de doenças relacionadas ao diabetes. A prevalência da maioria das complicações duplicou pelo menos, e a prevalência de amputações e cegueira é até 4 vezes maior em 2007 do que em 2002.

Outros estudos mencionam o diabetes como uma doença importante associada à nova admissão num lar de idosos.

Diabetes reduz fortemente a qualidade de vida em idade avançada. As complicações para outros órgãos, principalmente problemas circulatórios, problemas neurológicos, retinopatia e nefropatia, não só afectam a mente (amputações das pernas, cegueira, diálise), mas também diminuem drasticamente a capacidade de lidar com a doença. Todas as acções têm de ser centradas na educação para a saúde, prevenção, detecção e tratamento. Doenças como diabetes (e AVC) só são importantes para a institucionalização se causarem incapacidade funcional. Se estas doenças forem bem tratadas, as suas consequências serão menos graves. Banaszak et al. mostraram que os efeitos do AVC e da diabetes na institucionalização desaparecem após o controle por incapacidade funcional .

1,4. A necessidade de um sistema de codificação apropriado e conciso

A classificação completa da doença para os residentes de NH incluía cerca de cem desordens típicas. O uso dos 12 000 códigos de diagnóstico do CDI-9 é difícil e pouco prático no contexto do NH. Abstraído deste extenso instrumento clínico, uma classificação “adaptada e encurtada” das doenças foi utilizada em 2005 e foi tão confiável e eficaz quanto a sua contraparte mais longa em 1993. As versões curtas dos instrumentos são frequentemente tão boas como as suas equivalentes mais longas . Tal versão condensada permite uma ótima precisão e comparabilidade.

Forças e limitações do estudo

2,1. Definição e seleção do diagnóstico primário real

Uma interpretação padrão do diagnóstico primário é muito importante. Nós definimos este diagnóstico como o motivo da admissão. A condição clinicamente mais grave não é necessariamente o diagnóstico primário. Devemos sempre nos perguntar: ‘Este é o verdadeiro motivo de admissão? Nós esboçamos alguns casos.

– Uma pessoa idosa, que sofre de uma forma grave de diabetes, não precisa de ser admitida, mesmo que viva sozinha. A situação muda se essa pessoa começa a ficar confusa e se já não controla os seus hábitos alimentares ou toma a sua medicação. A causa direta da admissão neste caso é ‘demência inicial’ e a diabetes constitui o diagnóstico secundário.

– Uma mulher de 91 anos com amputação de perna vive em casa há algum tempo. Confusão e uma suposta demência inicial fazem com que a família a envie para um lar.

– Um homem de 84 anos de idade com um diagnóstico oficial de ‘câncer de próstata’ é admitido devido a distúrbios de equilíbrio após a morte de sua esposa. Ele tinha medo de cair e de não poder levantar o alarme.

– Como a pesquisa foi realizada em estreita consulta (entrevista cara a cara) com os médicos de clínica geral ou do lar de idosos e os enfermeiros-chefes, foi mais fácil selecionar o diagnóstico clínico primário, como a doença subjacente causadora das deficiências.

– Ao discutir os diagnósticos primários, o grau de confiabilidade e gravidade das doenças intrinsecamente foi levado em conta.

2,2. Atenção especial aos sintomas e questões sociais/emocionais

Os sintomas mais comuns foram citados como diagnósticos secundários em nossa amostra. Os sintomas relacionados à doença geralmente não eram aceitos como diagnóstico primário; a doença subjacente tinha que ser indicada. Por exemplo, podem ocorrer “dificuldades de caminhar” em caso de demência, prótese de quadril, osteoartrose, reumatismo, doença de Parkinson, poliomielite ou hemograma ósseo. Demência, contusão cerebral, eventos traumáticos na família ou problemas psiquiátricos podem causar graves dificuldades comportamentais.

Sintomas sem causa identificada, mas com grande impacto na incapacidade, podem ser um diagnóstico primário, por exemplo, tonturas, falta de função em pé sem rotulagem clínica.

Problemas sociais/emocionais não foram mencionados em 1993, e também em 2005, essa indicação de admissão só foi levada em conta após discussão. As principais razões para a admissão de um SEM foram “idade avançada” sem um distúrbio clínico específico; ser admitido junto com um marido ou esposa; extrema negligência social; solidão ou cansaço de vida após a perda de um ente querido.

2,3. Especificar a demência continua difícil

Em 1993 não fomos capazes de classificar adequadamente os distúrbios mentais. As pessoas com demência foram principalmente (428 casos ou 71%) codificados como ‘psicose NEC’ (não classificáveis ou não especificadas) e ‘demência senil’ (16%). Por outro lado, utilizou-se uma abundância de terminologia para indicar demência. Pacientes com ‘degeneração cerebral não especificada’ (código 331) ou ‘encefalopatia’ (437,2), que se encontram sob o sistema nervoso e o sistema circulatório respectivamente, segundo o CID-9, eram residentes com demência na prática do NH.

No índice alfabético do CID-9, a demência de Alzheimer é classificada como ‘demência pré-senílica’ (290,1), mas também é codificada como 331,0 ‘outra degeneração cerebral’.

Não foi feita distinção real entre ‘depressão NEC’ (311), que pertence às neuroses, e ‘transtorno depressivo maior’ (296), que pertence às psicoses.

O número de pessoas identificadas como dementes de acordo com o critério de incapacidade (escores acima do ponto de corte de triagem para demência) pode diferir muito do número de pessoas de acordo com os padrões médicos (demência clinicamente diagnosticada). A incapacidade cognitiva pode ter outras causas além da demência (ou seja, delírio, Parkinson).

No ano 2000, algumas pessoas idosas, diagnosticadas como tendo demência, acabaram em uma instituição, enquanto depois seu problema se revelou uma confusão temporária reversível, como intoxicação por medicação.

Quando faltam diagnósticos específicos de demência na população de 1993, comparar as diferenças com 2005 foi difícil. A literatura confirma que há quinze anos atrás a ‘confusão’ era facilmente rotulada como ‘demência’. Desde então, numerosas publicações sobre a sensibilidade dos testes e guias de psicopatologia têm surgido .

A prática clínica de refinamento diagnóstico não se estabeleceu nos NHs. Até agora, a maioria dos arquivos dos residentes ainda menciona (iniciando ou alegando) ‘demência NEC’. O diagnóstico diferencial permanece problemático e pode, consequentemente, causar algumas classificações errôneas.

Os estudos epidemiológicos dos subtipos de demência têm revelado taxas de distribuição muito variáveis . Recentemente, em maio de 2009, o projeto European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) teve como objetivo produzir novas diretrizes consensuais, esperando alcançar uma melhor compreensão da distribuição entre as várias formas de demência.

Doença de Alzheimer e demência vascular são os subtipos mais freqüentemente identificados, respectivamente 69% e 25% . A demência com corpos Lewy (DLB) é uma entidade identificada relativamente recentemente e a mudança dos critérios de diagnóstico neuropatológico e clínico resultou em grande variação na frequência, variando de 1,7% a 30,5% (respectivamente Herrera e Stevens em Zaccai et al.) . Em relação às demências do lobo frontal (FLD), há uma escassez de dados epidemiológicos. Em Stevens et al. Oliva estimaram a distribuição deste subtipo em 2000 em 10-20%, mas em 2001 Yamada não identificou nenhum caso.

Nossa qualidade de dados foi influenciada pelo fato de que não apenas profissionais de saúde mental como psiquiatras ou neurologistas estavam fazendo o diagnóstico. É altamente provável que muitos dos nossos números sobre a distribuição dos subtipos de demência sejam forçados a ‘demência não especificada’.

2,4. A falta de um instrumento padronizado (conciso) que cumpra nosso propósito

Por um lado, as dificuldades de codificação que surgiram em 1993 estão situadas no campo das possibilidades de codificação. O CID-9 não especificou as perturbações suficientemente comuns dos residentes de NH. Por exemplo, a ‘idade avançada’ é classificada em 797: ‘senilidade’. Os diagnósticos médicos são descritos principalmente através dos três primeiros números de codificação, um quarto e um quinto número é opcional. No entanto, Alzheimer ou demência vascular só pode ser indicada com quatro dígitos. Os códigos combinados, como os usados nos hospitais para indicar (um) diagnóstico primário, são estatisticamente difíceis de processar.

Por outro lado, as descrições de diagnóstico imprecisas, causaram a ocorrência de algumas doenças em vários sistemas de classificação de doenças ou na categoria ‘NEC’. Por exemplo: ‘problemas de mobilidade’ podem ser codificados como ‘728.3: síndrome de imobilidade’, ou ‘781.2: anormalidades da marcha’ ou ‘719.7: dificuldades de locomoção’. Nesse caso, o problema pertence a distúrbios musculares (728), a sintomas (781) ou a distúrbios articulares (719).

Schnelle verificou em dois lares, com uma frequência de depressão anormalmente alta e baixa, respectivamente, que a prevalência da depressão reflete o processo de medida e não os resultados.

Em 2005 nós categorizamos as doenças por meio de uma versão adaptada e encurtada do CID-9, mas não foi um instrumento padronizado. Os instrumentos padronizados disponíveis, ou seja, o Resident Assessment Instrument (RAI) mede particularmente a necessidade de cuidados, mas as possibilidades de diagnóstico médico são limitadas. Apesar das maiores possibilidades de codificação do CID-10 (75.000 códigos), existe certamente a necessidade de criar um sistema de classificação mais apropriado e estatisticamente ótimo e gerenciável (abstraído, por exemplo, do CID-10). Tal ferramenta de avaliação pode ser usada para obter um ‘banco de dados médicos’ para lares de idosos de forma rápida, confiável e eficiente.

Nihtilä também utilizou códigos próprios finlandeses ao lado do CID-9 .

2.5. Estatísticas sobre diagnósticos médicos apenas, podem ter méritos

A verdadeira razão para a admissão aos cuidados de longo prazo é frequentemente uma combinação de doenças médicas e suas conseqüências sobre a função, juntamente com outros fatores sociais e relacionados ao paciente. Subtrair e estudar apenas os diagnósticos médicos é normalmente difícil.

Embora tal abordagem possa ter influência nos motivos de admissão, não a levamos em consideração porque poderíamos esperar um efeito semelhante das outras variáveis (pessoais/sociais) para todas as doenças.

Semência, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, sintomas depressivos, fraturas de quadril e diabetes estão fortemente associados ao aumento do risco de institucionalização, independente dos confundidores sócio-demográficos e do uso do serviço.

Forças e fraquezas em relação a outros estudos

Embora a pesquisa existente tenha identificado preditores significativos de admissão de HN, a presente análise tentou fornecer achados mais empíricos (análise de caso de cada residente sem recusas) para identificar em detalhes a doença subjacente à incapacidade. O verdadeiro motivo médico da admissão (diagnóstico primário revisto em uma entrevista presencial) foi codificado de acordo com o CID-9. O uso deste sistema de codificação é único para NHs.

alguns estudos realizados em análises secundárias e/ou focalizados inteiramente em residentes com demência ou com um número restrito de problemas médicos ou com indicadores dicotômicos .

A fraqueza do nosso estudo diz respeito ao método utilizado e aos maus resultados obtidos na nossa amostra de 1993, especialmente devido à discordância sobre a terminologia utilizada para descrever as doenças. Como não temos dados específicos sobre demência em 1993, só pudemos comparar os distúrbios somáticos. Embora o método e o desenho não sejam padronizados, foi o melhor para se chegar a esta pesquisa. Além disso, não explicamos as causas das taxas de prevalência alteradas como outras .

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