Abstract
Sarcoma de parede abdominal é parte de um grupo heterogêneo de raras condições neoplásicas malignas com padrões morfológicos diferenciados e originados de tecidos mesenquimais. Os sarcomas de tecido mole são mais prevalentes nos membros inferiores e superiores e no retroperitônio, mas raramente ocorrem na parede abdominal. Este caso corresponde a um paciente de 46 anos, sem comorbidades associadas, queixando-se de edema indolor no flanco direito, com início 2 meses antes. A tomografia computadorizada (TC) revelou um tumor sólido na parede abdominal do flanco medindo 10 x 12 cm, e a biópsia da massa identificada: sarcoma mixóide de alto grau. O paciente foi submetido à ressecção cirúrgica da maior parte da parede abdominal lateral com fechamento do defeito com malha de polipropileno, evoluindo satisfatoriamente no pós-operatório, e permanece em acompanhamento por três anos sem recidiva local ou metástases.
Palavras-chave
Sarcoma de parede abdominal, sarcoma de partes moles, abordagem cirúrgica
Introdução
Sarcomas são um grupo heterogêneo de condições neoplásicas raras e malignas com maior prevalência em indivíduos adultos do sexo masculino . Os sarcomas de tecido mole correspondem a 1% dos tumores malignos em adultos , e a ocorrência na parede abdominal é considerada rara por corresponder a 0,1% dos tumores malignos . Este grupo de neoplasias tem sua origem em células mesenquimais de vários locais: adipócitos, músculos, vasos sanguíneos, cartilagem, nervos e ossos . O potencial de destruição e recidiva do tumor depende do tipo histológico e do grau de mitose, sendo a análise imunohistoquímica importante particularmente para definir a origem do tumor e o prognóstico para os pacientes .
Este relato contém uma descrição de um caso de sarcoma de parede abdominal e o tratamento proposto com apresentação de uma grande massa no flanco direito.
Síntese do caso
SCE, sexo masculino, 46 anos, de raça mista, sem comorbidades prévias, foi encaminhado pela rede pública de saúde básica ao serviço cirúrgico do Hospital de Base de Porto Velho, estado de Rondônia, Brasil. O paciente queixou-se de um nódulo grande e indolor palpável no flanco direito e tendo aparecido pela primeira vez 2 meses antes, sem outros sintomas associados. O paciente era não-fumante e não tinha histórico familiar de neoplasias. A tomografia computadorizada (TC) abdominal revelou um tumor sólido da parede abdominal envolvendo os músculos ântero-laterais, medindo cerca de 10 cm x 12 cm em seus maiores diâmetros, sugestivo de tumor primário da parede abdominal (Figura 1). A tomografia computadorizada do tórax não mostrou evidências de metástases pulmonares. A biópsia com agulha do centro do tumor revelou um tumor sarcomatoso mixóide de alto grau.
Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome mostrando tumor com densidade heterogênea na parede abdominal ântero-lateral (flanco direito), medindo 12 x 10 cm.
O paciente foi submetido à ressecção monobloco com incisão elíptica de todas as camadas da parede abdominal incluindo a pele e o peritônio da região ântero-lateral do abdome, estendendo-se até a região lombar direita e segmento da 12ª costela e de uma pequena porção de inserção do diafragma na região dos músculos ressecados (Figura 2). A reconstrução da parede abdominal foi realizada com malha de polipropileno de 30 x 30 cm após sutura do omento maior ao longo de toda a borda do defeito da parede abdominal, a fim de evitar que as alças intestinais aderissem à prótese. A malha foi fixada no local com suturas de polipropileno 2,0 não absorvíveis em pontos separados (Figura 3). O fechamento primário da pele foi realizado com suturas de nylon 4.0, e foi necessário realizar drenagem pleural com selo d’água devido à abertura da cavidade pleural direita durante o procedimento. O paciente evoluiu satisfatoriamente, recebeu alta no 4º dia de pós-operatório, após a retirada do dreno torácico, e foi acompanhado no pós-operatório por três anos sem recidiva local ou metástases distantes (Figura 4).
Figure 2. Peça cirúrgica com todas as camadas da parede abdominal no flanco junto com o segmento da 12ª costela direita ressecada (seta).
Figura 3. Reconstrução da parede com fixação da malha de polipropileno anterior à aponeurose e sutura do omento maior no interior do defeito da parede. Presença de drenagem pleural associada ao procedimento.
Figure 4. Resultado após três anos do procedimento cirúrgico.
Discussão
Sarcômas de parede abdominal manifestam-se como uma massa abdominal indolor de crescimento progressivo, e são geralmente diagnosticados quando atingem um tamanho superior a 5 cm quando são facilmente palpáveis. O principal diagnóstico diferencial destes sarcomas são hérnias da parede abdominal além de tumores benignos, principalmente as chamadas fibromatoses (tumor Desmoid). A presença de uma massa indolor na parede abdominal com tamanho acima de 5 cm aumenta a chance de malignidade, e este fato também foi observado no caso relatado, onde havia uma grande massa indolor no flanco direito.
Na avaliação diagnóstica dos sarcomas das extremidades, a ressonância magnética nuclear (RMN) tem especificidade superior à tomografia computadorizada, porém nos tumores de parede abdominal, a tomografia computadorizada abdominal permite uma melhor avaliação da relação do tumor com órgãos vitais e estruturas intra-abdominais, como o intestino. Todos os casos confirmados também devem ser submetidos a tomografia computadorizada do tórax para metástases pulmonares .
A biópsia da massa abdominal suspeita deve ser realizada antes da ressecção cirúrgica em todos os casos utilizando e tem sensibilidade de 80 a 95%, na definição da presença ou ausência de malignidade . O método mais adequado é a biópsia do tumor com uma ou mais punções. O subtipo tumoral foi atribuído com precisão em 89,5% dos tumores benignos e 88,0% dos sarcomas . Que ainda assim o local da punção deve ser incluído na peça a ser ressecada . No caso aqui relatado, o método diagnóstico de escolha foi a biópsia com agulha do núcleo do tumor junto a um estudo histopatológico e imunohistoquímico.
O tratamento do sarcoma da parede abdominal consiste na ressecção em bloco da lesão com uma margem mínima de 3 cm de tecido livre, envolvendo toda a largura da parede abdominal, e possivelmente também envolvendo a ressecção de estruturas adjacentes ou mesmo órgãos internos, se houver aderência ou invasão do tumor . A reconstrução da parede abdominal pode ser feita utilizando retalhos miocutâneos ou malha sintética, ou uma combinação de ambos os métodos . Atualmente o uso de malha abdominal dupla face é mais indicado no fechamento de grandes defeitos da parede abdominal com o objetivo de evitar aderências de laços intestinais à tela e formação de fístulas. No caso em questão foi utilizada malha simples de polipropileno (apenas uma disponível no serviço na época), mas o uso do maior omento com sutura em toda a borda do defeito da parede abdominal e o posicionamento anterior da tela foi uma tática cirúrgica simples mas eficaz para evitar a aderência da malha às alças intestinais .
Tumores classificados pela histologia como de grau elevado e com diâmetro superior a 5 cm estão relacionados ao desenvolvimento de metástases, particularmente do tipo pulmonar . Outro aspecto que dificulta a cura dos sarcomas é o risco de recidiva local devido a margens cirúrgicas comprometidas, mesmo que estas sejam microscópicas chamadas ressecções R1 . Caso contrário, a ressecção R0 é a meta ideal e pode aumentar as taxas de 5 anos sem tumor por mais de 90%. A paciente estudada neste caso apresentou margens cirúrgicas livres e tem sido acompanhada há três anos sem recidiva local ou metástase distante.
Conclusão
Sarcoma de parede abdominal é uma apresentação rara de tumores de aspecto mole e necessita de ressecção agressiva para prevenir recidiva local. A reconstrução da parede abdominal requer abordagem cirúrgica adequada e um longo acompanhamento dos pacientes para identificar recidiva local ou metástase.
Conflitos de interesse
Nenhum declarado.
- Williams KJ, Hayes AJ (2014) Um guia para o manejo oncológico dos tumores de partes moles da parede abdominal. Hérnia 18: 91-97.
- Wilmar JS, Manoel, Silveira Júnior BJQ, Abreu LP, Abreu Neto DCB, et al. (2008) Sarcomas de alto grau: estudo retrospectivo de 131 casos. Rev Col Bras Cir 35: 83-87.
- Salas SB, Stoeckle B, Terrier E, Collin P, Leroux F, at al. (2009) Sarcomas de tecido mole da parede do tronco (STS-TW): estudo de 343 pacientes da base de dados do Grupo Sarcoma Francês (FSG). Ann Oncol 20: 1127-1135.
- Stojadinovic A, Hoos A, Karpoff HM, Leung DH, Antonescu CR, et al. (2001) Soft tissue tumors of the abdominal wall: analysis of disease patterns and treatment. Arco Surgido 136: 70-79.
- García Del Muro X, Martín J, Maurel J, Cubedo R, Bagué S, et al. (2011) Soft tissue sarcomas: clinical practice guidelines. Med Clin (Barc) 136: 408.
- Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, Thway K, Fisher C, et al. (2010) The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J Surg Oncol 102: 523-529.
- O’Donnell PW, Griffin AM, Eward WC, Sternheim A, Catton, CN, Chung PW (2014) O efeito do estabelecimento de uma margem cirúrgica positiva no sarcoma de partes moles. Câncer 120: 2866-2875.