Introdução
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a obesidade é uma doença crónica, caracterizada pelo aumento da gordura corporal, associada a um risco acrescido para a saúde.
Poucas doenças crónicas têm avançado tão alarmantemente na maioria dos países nas últimas décadas como a obesidade, que preocupa as autoridades de saúde devido às terríveis consequências físicas, psicológicas e sociais.
Os dados da OMS indicam que, desde 1980, a obesidade mais do que duplicou a nível mundial. Em 2008, 1,5 bilhões de adultos estavam acima do peso normal. Dentro deste grupo, mais de 200 milhões de homens e quase 300 milhões de mulheres eram obesos, razão pela qual a OMS declarou a obesidade e o excesso de peso como sendo uma epidemia global. Também representa um grande encargo económico para os orçamentos da saúde devido aos elevados custos directos e indirectos a ela associados. Estima-se que tanto o excesso de peso como a obesidade são responsáveis por 44% da carga da diabetes, 23% da carga da doença isquémica do coração e entre 7 e 41% da carga de alguns cancros.
O excesso de peso e a obesidade é um dos principais factores de risco de morte, com uma mortalidade de cerca de 3 milhões de adultos por ano. A actual classificação da obesidade proposta pela OMS baseia-se no Índice de Massa Corporal (IMC), que corresponde à relação entre o peso expresso em quilogramas e o quadrado de altura, expresso em metros. Assim, pessoas cujo cálculo do IMC é igual ou superior a 30kg/m2 são consideradas obesas (Tabela 1).
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Quem classificação da obesidade
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| Classificação. | BMI (kg/m2) | Risco associado à saúde |
|---|---|---|
| Peso Normo | 18.5 – 24,9 | Média |
| Excesso de peso | ≥ 25 | |
| Peso extra ou Pré-Obese | 25 – 29.9 | SEVERE INCREASE |
| Obesidade Grau III ou mórbido | ≥ 40 | Muito aumento grave |
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De acordo com os relatórios da OMS, em 2010 cerca de 43 milhões de crianças com menos de cinco anos de idade estavam acima do peso. Embora o excesso de peso e a obesidade já tenham sido considerados um problema de países de alta renda, ambas as condições estão agora também em ascensão em países de baixa e média renda, particularmente em áreas urbanas. Existem cerca de 35 milhões de crianças com excesso de peso nos países em desenvolvimento, em comparação com 8 milhões nos países desenvolvidos.
Globalmente, o excesso de peso e a obesidade estão associados a mais mortes do que abaixo do peso. Actualmente, 65% da população mundial vive em países onde o excesso de peso e a obesidade reclamam mais vidas do que o baixo peso (estes países incluem todos os países de rendimento elevado e a maioria dos países de rendimento médio).
Causas de obesidade
A causa principal do excesso de peso e da obesidade é um desequilíbrio energético entre as calorias consumidas e as calorias gastas. Existe uma tendência universal para uma maior ingestão de alimentos ricos em gordura, sal e açúcares, mas baixos em vitaminas, minerais e outros micronutrientes. O outro aspecto de relevância é a diminuição da actividade física como resultado de estilos de vida sedentários devido ao aumento da automatização das actividades laborais, aos modernos métodos de transporte e ao aumento da vida urbana.
Na sua etiopatogenia é considerada uma doença multifactorial, sendo reconhecidos factores genéticos, ambientais, metabólicos e endocrinológicos. Apenas 2 a 3% das pessoas obesas têm como causa uma patologia endocrinológica, entre as quais se destacam o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo e lesões hipotalâmicas associadas à hiperfagia. No entanto, tem sido descrito que a acumulação excessiva de gordura pode secundariamente produzir alterações na regulação, metabolização e secreção de diferentes hormonas.
Obesidade pode portanto ser considerada uma doença crónica, de origem multifactorial e que se apresenta com uma vasta gama de fenótipos.
Estudos epidemiológicos identificaram uma série de fatores associados ao sobrepeso e obesidade na população, que podem ser vistos na Tabela 2.
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Factores epidemiológicos associados ao excesso de peso
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| Demográficos | Socioculturais | Biológico | Comportamental | Atividade Física | |
|---|---|---|---|---|---|
| >Idade | >. Paridade | Sedentarismo | |||
| Sexo feminino | Fumador | ||||
| Sexo feminino | > | ||||
| Fumador | |||||
| Raça | Entrada de álcool |
>>>Superior peso ou préobesidade
Esta categoria inclui todas as pessoas com um IMC entre 25 e 29.9kg/m2. São pessoas em risco de desenvolver a obesidade. São considerados em uma fase estática quando mantêm um peso estável com um balanço energético neutro. Pelo contrário, são considerados como estando numa fase dinâmica de ganho de peso quando o peso corporal aumenta como resultado de um balanço energético positivo, ou seja, a ingestão calórica é maior do que o gasto energético.
Muitos pacientes obesos apresentam frequentemente flutuações de peso como resultado de vários tratamentos de perda de peso, causando frequentes perdas e ganhos de peso (fenómeno de ricochete), conhecido como Síndrome de Yo-Yo.
Após os pacientes ganharem peso, tem-se observado que existe uma tendência para manter e defender este novo peso, através de vários mecanismos biológicos e psicológicos. Postula-se que nas etapas iniciais, uma série de fatores – tanto comportamentais como ambientais – seriam responsáveis pelo desenvolvimento da obesidade naqueles sujeitos com predisposição genética, nos quais se desenvolvem alterações no metabolismo do tecido adiposo, que tendem a perpetuar o estado de obesidade e favorecer o desenvolvimento de muitas das comorbidades associadas à obesidade.
Considera-se que nas fases iniciais da obesidade, a presença de desequilíbrios mínimos no equilíbrio energético pode levar a uma acumulação gradual e persistente de gordura na composição corporal. Estes desequilíbrios são comumente observados em várias situações da vida diária nas quais a atividade física é diminuída, como parar um esporte ou mudar para um estilo de vida mais sedentário do que anteriormente.
Consequências da obesidade
Obesidade é considerado um fator de risco importante para doenças não transmissíveis, como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, distúrbios músculo-esqueléticos e alguns cânceres (endometrial, mama e cólon). O risco destes DANTs aumenta com o aumento da obesidade.
Além disso, estimou-se que as consequências – tanto psicológicas como sociais – prejudicam muito a qualidade de vida dos pacientes obesos.
As crianças com obesidade têm uma maior probabilidade de obesidade, morte prematura e incapacidade na idade adulta. Além desses maiores riscos futuros, as crianças obesas têm maior dificuldade respiratória, maior risco de fraturas e hipertensão e marcadores precoces de doença cardiovascular, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2 e efeitos psicológicos deletérios.
Classificação da obesidade
A classificação internacional da obesidade para um adulto é a proposta pela OMS de acordo com o IMC (Tabela 1).
No entanto, de acordo com a definição de obesidade, os obesos são aqueles que têm excesso de gordura corporal.
Um homem adulto de peso normal é considerado como tendo um teor de gordura na faixa de 15-20% do peso corporal total, e as mulheres entre 25-30% do peso corporal total.
Deurenberg et al. estabeleceram uma equação para estimar a percentagem total de gordura em adultos com base no IMC, idade e sexo (Tabela 3).
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Eurenberg equação para estimar a gordura corporal
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% de gordura corporal = 1.2 (IMC) + 0,23 (idade) – 10,8 (sexo) – 5,4
Onde, sexo = 1 para homens, e sexo = 0 para mulheres
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Observa-se que, para uma dada altura e peso, a percentagem de gordura corporal é cerca de 10% mais elevada nas mulheres do que nos homens. Isto sugere que as mulheres têm uma melhor adaptação da gordura corporal do que os homens, porque grande parte da gordura está distribuída em compartimentos subcutâneos e periféricos (seios, nádegas, coxas), enquanto que nos homens o excesso de gordura tende a depositar-se no abdómen, tanto a gordura subcutânea como a gordura intra-abdominal.
Por outro lado, foi estabelecido que à medida que as pessoas envelhecem, o seu conteúdo de gordura corporal aumenta, apesar de manter um peso estável.
No entanto, para classificar um sujeito como obeso na prática, utilizamos a medição do peso corporal ou o cálculo de índices baseados no peso e altura (IMC), conforme estabelecido no Consenso Internacional. Um IMC igual ou superior a 30kg/m2 é o indicador clínico universalmente utilizado para diagnosticar obesidade em ambos os sexos (Tabela 1).
As vantagens do uso do IMC baseiam-se no fato de que existe uma boa correlação populacional (0,7 – 0,8) com o conteúdo de gordura corporal, e porque foi demonstrada uma correlação positiva com o risco relativo de mortalidade (global e cardiovascular), independente do sexo. Esta correlação é o que determinou os pontos de corte para o diagnóstico de obesidade.
No entanto, foram propostos diferentes pontos de corte do IMC de acordo com o risco particular que diferentes populações podem apresentar. Assim, em indivíduos de origem asiática, foi proposto um ponto de corte do IMC de 25kg/m2 para diagnosticar a obesidade, já que um grupo significativo de indivíduos desta origem étnica desenvolve diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular, com valores de IMC inferiores aos observados nas populações ocidentais.
As limitaçõeseverais ao uso do IMC como indicador de obesidade foram levantadas. Entre elas, a nível individual, o IMC não é um bom indicador da composição corporal, uma vez que não distingue entre a contribuição da massa magra e da massa gorda para o peso. Por outro lado, o IMC não mede alterações na gordura corporal com alterações na idade, treinamento físico e em grupos étnicos com diferentes proporções corporais para o comprimento dos membros e altura do assento.
Em crianças, o IMC varia significativamente ao longo dos anos, aumentando substancialmente no primeiro ano de vida. Depois diminui até cerca de 5 a 6 anos de idade. A isto se segue um novo aumento do IMC conhecido como “ressalto adipócito”. Em crianças maiores de 6 anos, a obesidade é definida com base em curvas de crescimento de acordo com o sexo, IMC e idade. A classificação da obesidade nesta faixa etária é baseada em tabelas que incluem percentis do IMC de acordo com a idade e sexo, exigindo o uso de tabelas geradas localmente, para as quais no Chile foram estabelecidas Normas Técnicas Ministeriais que incluem estas tabelas.
Medição da gordura corporal
A medição precisa da gordura corporal é um procedimento difícil e caro de realizar na prática clínica. Diferentes metodologias têm sido utilizadas para medir a gordura corporal. Entre os métodos utilizados estão a medição de pregas subcutâneas em diferentes pontos (bicipital, tricipital, subescapular e suprascapular), cuja soma é considerada um indicador de gordura subcutânea. Entretanto, é um método com alta variabilidade interobservador e de difícil execução em pacientes obesos com dobras cutâneas muito grandes.
Mais comumente usado na prática clínica atual é a medida da impedância bioelétrica, conhecida como bioempedanciometria, que mede a impedância (ou resistência) do corpo à passagem de uma corrente alternada de baixa intensidade, permitindo assim a determinação do conteúdo de água corporal. Assumindo uma hidratação constante dos tecidos, a massa sem gordura e a massa gorda corporal podem ser calculadas usando equações. Este é um método fácil de executar, com um alto grau de reprodutibilidade, mas tem apenas um grau moderado de precisão.
Absorptiometria de raios X (DEXA) é um método que permite medir 3 compartimentos (massa gorda, massa magra e massa óssea). Tem a vantagem de fornecer informações não só sobre a massa gorda total, mas também sobre a massa gorda regional. É um processo de baixa radiação, mas é caro e não aceita sujeitos altamente obesos (acima de 150kg), por isso é usado principalmente em pesquisa clínica. Vários outros métodos estão disponíveis para uso quase exclusivo em pesquisas, como a hidrodensitometria, BodPod, métodos de diluição e medição de 40K, entre outros.
B obesidade abdominal
Já nos anos 40, o médico francês Jean Vague propôs que a distribuição anatômica da gordura corporal determinasse diferentemente o risco à saúde associado à obesidade.
Foi estabelecido que o acúmulo preferencial de gordura na área toracoabdominal do corpo está associado a um risco aumentado de doença cardiovascular e metabólica. Por este motivo, foram propostos desde então uma série de medidas e índices para determinar a distribuição da gordura corporal. Entre as mais utilizadas estão a relação cintura/quadril e a medida da circunferência da cintura, que se diz estimar a gordura intra-abdominal com a mesma precisão que a relação cintura/quadril. Portanto, a medida da circunferência da cintura é agora considerada um bom preditor clínico do risco cardiovascular associado à obesidade abdominal.
A circunferência da cintura deve ser medida usando um manguito não extensível e deve ser medida no final de uma exalação suave, em posição de pé, no ponto médio entre a margem costal inferior e a crista ilíaca, ao nível da linha axilar média, paralela ao chão. A circunferência do quadril é medida como a maior circunferência obtida ao nível do trocanterismo, em posição de pé. Para ambos os pontos anatômicos, recomenda-se que pelo menos 2 medidas sejam tomadas e calculadas como média.
Números estudos prospectivos têm demonstrado uma associação entre aumento da relação cintura/quadril e aumento do risco de doença cardiovascular, independente do IMC. Hoje em dia, só a medida da cintura é preferida na prática clínica, uma vez que a medida da anca é mais difícil. Além disso, não há pontos de corte validados para este indicador.
De acordo com as recomendações do US National Institutes of Health (NIH) Obesity Clinical Guidelines for Obesity, os pontos de corte para o IMC são considerados como os fatores de risco mais importantes para doenças cardiovasculares. (NIH), pontos de corte da circunferência da cintura de 88cm para mulheres e 102cm para homens são considerados valores incluídos na definição de Síndrome Metabólica de acordo com as Diretrizes propostas pelo Painel de Especialistas em Colesterol no Terceiro Painel de Tratamento de Adultos (ATP III). Os seguintes pontos de corte da circunferência da cintura foram estabelecidos como o nível de alerta e o nível em que a ação terapêutica deve ser tomada (Tabela 4).
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Valores da circunferência abdominal de acordo com nih
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| Zona de Alerta | Nível de Acção | |
|---|---|---|
| Homens | ≥ 94cm. | ≥102cm. |
| Mulheres | ≥ 80cm. | ≥ 88cm. |
Em 2005, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) fez uma proposta diferente para a definição de obesidade abdominal, reduzindo os pontos de corte para 94cm. para homens e 80cm. para mulheres, numa população de origem europeia. Esta proposta proporcionou diferentes pontos de corte para diferentes etnias. No entanto, recomenda-se que os pontos de corte da circunferência da cintura associados ao aumento do risco sejam estabelecidos localmente.
Na Pesquisa Nacional de Saúde 2009 – 2010, o conceito de obesidade abdominal é utilizado para aqueles indivíduos que excedem o limite superior da circunferência central da cintura. Neste levantamento, a população chilena foi encontrada com valores médios da circunferência da cintura de 92,5cm nos homens e 88,2cm nas mulheres, usando o ponto de medida descrito acima como circunferência central da cintura.
Outro ponto de medida da circunferência abdominal, acima do quadril, também foi usado neste levantamento, que pode ser uma medida mais simples de realizar e representa um valor clinicamente útil. Isto porque a literatura sugere que este indicador é tão preditivo do risco cardiovascular quanto a circunferência central da cintura. Com este último ponto de medida, o valor médio da circunferência da cintura para a população chilena é de 95,1cm para homens e 95,9cm para mulheres.
Com medidas da circunferência da cintura acima do quadril, e levando em conta pontos de corte de 102cm para homens e 88cm para mulheres, verificou-se que no Chile a obesidade abdominal está presente em 18,7% dos homens e 46,7% das mulheres. Tendo em conta os pontos de corte para a obesidade abdominal propostos pela IDF, a obesidade abdominal no Chile está presente em 45,1% dos homens e 71,5% das mulheres.
Conclusões
O crescimento alarmante da prevalência da obesidade na nossa sociedade indica que devemos estar muito atentos ao diagnóstico precoce desta patologia, que tem um alto impacto na saúde das pessoas e os custos associados a ela. A utilização de indicadores como o IMC e a medida da circunferência da cintura representam estratégias de detecção clínica que nos permitem classificar adequadamente a gravidade da doença e o risco a ela associado, a fim de estabelecer medidas de prevenção ou de gestão tanto da obesidade como das doenças a ela associadas, especialmente em populações geneticamente susceptíveis.