Patientes
Um total de 110 pacientes com del(7q) isolado na medula óssea foram identificados durante o intervalo de estudo; desses, 43 pacientes haviam sido previamente tratados com terapias citotóxicas para neoplasias malignas prévias. Quatro pacientes foram ainda excluídos devido a um diagnóstico inconclusivo e a um curto período de seguimento. O estudo incluiu 39 pacientes, 20 homens e 19 mulheres, com mediana de idade de 62 anos (variação: 35-81 anos). As neoplasias malignas primárias para as quais os pacientes haviam sido tratados incluíram tumores sólidos (n=9), neoplasias linfóides (n=29), leucemia mielóide aguda (em remissão, n=3) e três pacientes (casos 2, 9 e 12) tiveram duas neoplasias malignas (Tabela 1). As terapias prévias incluíram quimioterapia isolada (n=25), radioterapia isolada (n=1) e quimioterapia mais radioterapia (n=13). Dez pacientes também receberam transplante de células estaminais após terapias citotóxicas (Tabela 1) (as informações terapêuticas detalhadas estão listadas no Material Suplementar).
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Provas de medula óssea e sangue periférico
No momento da detecção do del(7q), verificou-se que a medula óssea estava envolvida pela malignidade primária em seis pacientes; três pacientes (casos 12, 20 e 39) apresentavam envolvimento substancial (40-90%) da medula óssea por leucemia linfocítica crônica, mieloma de células plasma ou leucemia pro linfocítica de células T, respectivamente, e os outros três pacientes (casos 2, 7 e 10) apresentavam envolvimento mínimo (5-10%) da medula óssea por linfoma de células B de baixo grau, câncer de tiróide ou linfoma folicular, respectivamente (Tabela 1).
Avaliação morfológica foi realizada sem o conhecimento de achados citogenéticos. Doze pacientes (casos #1-12 na Tabela 1) apresentaram aumento de explosões de medula óssea e/ou dispoiese acentuada, atendendo aos critérios da OMS para neoplasias mielóide relacionadas com a terapia, incluindo síndromes mielodisplásicas relacionadas com a terapia (n=10, 4 com explosões 7-12%), leucemia mielóide aguda relacionada com a terapia (n=1, caso #9, explosões 30%) e leucemia mielomonocítica crônica relacionada com a terapia (n=1, caso #5, explosões 10%). Dos 27 pacientes restantes, os blastos não foram aumentados e os critérios para neoplasias mielóides relacionadas à terapia não foram atendidos na amostra de medula óssea diagnóstica no momento da identificação del(7q). Este grupo incluiu 10 pacientes (casos 13-15, 19-25) com displasia leve, 16 pacientes (casos 16-18, 26-38) que não tinham displasia e 1 paciente em que a avaliação morfológica foi difícil devido ao envolvimento significativo por linfoma (caso 39) (Figura 1).
Características clínicas e patológicas (citopenia e displasia) e resultados de 39 pacientes com del(7q). Hemograma, contagem completa de células sanguíneas; Dx, diagnóstico; t-MN, neoplasias mielóides relacionadas à terapia.
No momento da detecção do del(7q), todos os 12 pacientes com neoplasias mielóides relacionadas à terapia definidas pela OMS demonstraram contagem anormal de células sanguíneas completas, consistente com o diagnóstico de t-MN. Dos 10 pacientes com dispoiesis leve, 7 (pacientes 15, 19-24) mostraram um grau variável de citopenia e 3 (pacientes 13, 14, 25) tiveram contagem normal de células sangüíneas completas. Dos 16 pacientes que não apresentaram evidência de displasia, 6 (casos 16-18, 26-28) apresentaram citopenia leve e os outros 10 (casos 29-38) apresentaram contagem normal de células sangüíneas completas (Figura 1). O paciente 39 mostrou uma leucocitose acentuada no cenário de T-PLLL ativa.
Análise convencional citogenética e FISH
Informação citogenética de linha de base antes do início da terapia citotóxica estava disponível em 19 pacientes, 9 tinham um cariótipo diplóide normal e 10 tinham várias anormalidades cromossômicas associadas à sua respectiva doença primária, incluindo inv(16)(p13).1;q22) (casos 23 e 28), t(9;22)(q34;q11,2) (caso 34), t(1;19)(q23;p13,3) (caso 31), t(11;14)(q13;q32) (casos 11 e 24), +12 (caso 17), t(14;18)(q32;q21,3) (caso 22) e um cariótipo complexo nos casos 18 e 32. Nenhum dos pacientes apresentou del(7q) antes do início das terapias citotóxicas. O intervalo mediano desde o início da terapia citotóxica até a detecção de del(7q) foi de 48 meses (variação, 4-190 meses) (Tabela 1).
A mediana da porcentagem de metáfase com del(7q) foi de 20% (variação, 10-100%). Del(7q) apresentou-se como um grande clone (metafase ≥40%) em 15 pacientes e como um pequeno clone (<40% metáfase) em 24 pacientes. Todos os 15 pacientes (casos 1-14, 16) com um clone grande foram diagnosticados com neoplasias mielóides relacionadas à terapia no momento da detecção del(7q) (n=12) ou no exame de medula óssea de acompanhamento (n=3). Dos 24 pacientes com um pequeno clone del(7q) identificado, apenas 3 pacientes (casos 15, 17, 18) foram diagnosticados com neoplasias mielóides relacionadas à terapia durante o período de seguimento.
Deleções em 7q incluíram deleções terminais (n=11) e intersticiais (n=28). Os pontos de ruptura em pacientes com deleções terminais estavam em 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) e 7q32 (n=1). Para deleções intersticiais, os pontos de ruptura comuns estavam em 7q22 no local centromérico ou 7q32, 7q34 e 7q36 no local telomérico. Das três regiões apagadas comuns no 7q, região apagada comum 1 (7q22), região apagada comum 2 (7q34) e região apagada comum 3 (7q35-36), 18 pacientes tiveram as três regiões apagadas comuns apagadas, 15 pacientes não envolveram a região apagada comum 3, 5 pacientes (casos 13-15, 23, 27) não envolveram as regiões apagadas comuns 2 e 3; e 1 paciente (caso 39) não envolveu a região apagada comum 1 (Tabela 1).
Análise de PEIXE usando sondas D7S522/CEP7 foi realizada em 21 pacientes. Um paciente (caso 15) apresentou resultado negativo (pois a deleção não envolveu o locus D7S522) e 20 pacientes apresentaram uma deleção D7S522 (7q31) envolvendo 5-97% das interfases (Tabela 1). Em geral, a porcentagem de interfases com D7S522 (7q31) deletadas por FISH interfásico foi ligeiramente menor, mas proporcionalmente correlacionada com a porcentagem de metafases com del(7q) detectada pelo cariótipo convencional (r=0,946).
Análise morfológica combinada de FISH foi realizada em dois casos. O caso 9 (CLL/SLL primária e MCL, seguido de leucemia mielóide aguda relacionada à terapia) mostrou del(7q) em mieloblastos, eritroblastos e granulócitos maduros, mas não em linfócitos (Figuras 2a e b). O caso 29 (medula óssea negativa) mostrou del(7q) em 26% das células hematopoiéticas (eritroblastos e células mielóides maduras), mas não em linfócitos (Figuras 2c e d).
Análise morfológica combinada de FISH. (a, c) Coloração Wright-Giemsa no esfregaço aspirado de medula óssea; (b, d) Análise FISH usando sondas de dupla cor D7S522 (vermelho)/CEP7 (verde). (a, b) Caso 9 com leucemia mielóide aguda relacionada com a terapia. Del(7q) foi apresentado em blastos, eritrócitos e granulócitos maduros, não em linfócitos (marcados com seta). (c, d) Caso 29 com medula óssea negativa. Del(7q) foi apresentado em um granulócito e um eritroblasto (marcado com seta), não em linfócito (marcado com seta).
Seguimento e Resultados
A mediana do seguimento após detecção de del(7q) foi de 21 meses (variação, 1-135 meses). Vinte e sete pacientes tiveram pelo menos um cariótipo de seguimento (mediana 2, intervalo 1-10) após a identificação inicial do del(7q). Del(7q) foi persistentemente detectado em 15 pacientes (incluindo 13 pacientes que foram diagnosticados com neoplasias mieloides relacionadas à terapia), e tornou-se indetectável em 12 pacientes (11 que não foram diagnosticados com neoplasias mieloides relacionadas à terapia). Dois pacientes (casos 15 e 17) apresentaram evolução clonal com anormalidades cromossômicas adicionais após 8 e 22 meses respectivamente, e dois pacientes (casos 18 e 36) tiveram novos clones não relacionados que surgiram após o del(7q) desaparecer, especificamente o caso 18 apresentou 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY, e o caso 36 apresentou 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Patiente 19 apresentou anemia persistente e piora da trombocitopenia durante o seguimento, o diagnóstico de síndrome mielodisplásica foi altamente suspeito, embora não tenha sido realizada biópsia de medula óssea de seguimento, e morreu aos 4 meses após a detecção original de del(7q). Dois pacientes (casos 20, 21) apresentavam citopenia persistente e displasia leve; uma síndrome mielodisplásica de baixo grau não pôde ser descartada, embora del(7q) tenha desaparecido aos 10 meses e aos 4 meses de seguimento, respectivamente. Dois pacientes (casos #22 e 23) receberam um transplante alogênico de células-tronco (para a malignidade primária) aos 1 e 4 meses respectivamente, após a detecção do del(7q), e nenhum diagnóstico definitivo foi feito. Dezesseis pacientes (casos 24-39), todos com um pequeno del(7q clone), não apresentaram evidências de neoplasias mielóides relacionadas à terapia (sem citopenia, displasia ou aumento de explosões) ao final do período de seguimento (Figura 1). A mediana do seguimento foi de 38 meses (variação de 1-117 meses) para os pacientes sem diagnóstico de neoplasia mielóide relacionada à terapia.
Além dos 12 pacientes que foram diagnosticados com neoplasias mielóides relacionadas à terapia ao mesmo tempo que a detecção del(7q), 6 pacientes adicionais foram diagnosticados posteriormente com neoplasias mielóides relacionadas à terapia (cinco síndromes mielodisplásicas relacionadas à terapia, casos #13-17; uma leucemia mielomonocítica crônica relacionada à terapia, caso #18) em análises de medula óssea de acompanhamento com um intervalo mediano de 7 meses (intervalo: 3-48 meses). Morfologicamente, quando del(7q) foi detectado pela primeira vez, três desses pacientes (casos 13-15) apresentavam características displásicas leves e três não apresentavam disspoiese (casos 16-18) em sua medula óssea. Quando os pacientes desenvolveram displasia aberta e piora da citopenia levando ao diagnóstico de neoplasias mielóides relacionadas à terapia, três pacientes (casos 13, 14 e 16) apresentaram del(7q) isolado persistente, dois pacientes (casos 15 e 17) demonstraram evolução clonal e um paciente (caso 18) apresentou novos clones anormais não relacionados (listados acima).
Dos 18 pacientes com diagnóstico final de neoplasia mielóide relacionada à terapia, 7 pacientes com síndrome mielodisplásica relacionada à terapia (casos 1-3, 6, 11, 14 e 16) evoluíram para leucemia mielóide aguda após uma mediana de 10 meses (variação, 5-16 meses). Nove pacientes (casos 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 e 18) foram tratados com agentes hipometilantes; cinco pacientes foram tratados com quimioterapia para leucemia mielóide aguda (casos 1, 2, 3, 14 e 16); e seis pacientes (casos 1, 3, 9, 11, 14 e 18) também foram submetidos a transplante alogénico de células estaminais. Sete pacientes (casos 6, 7, 10, 12, 13, 15 e 17) receberam apenas terapia de suporte (ver Material Suplementar). Na altura do último seguimento, 17/18 pacientes com neoplasias mielóide relacionadas com a terapia tinham morrido com uma sobrevida mediana de 12 meses após o diagnóstico das neoplasias mielóide relacionadas com a terapia e apenas um paciente (caso 18) que recebeu terapia com agente hipometilador seguido de transplante de células estaminais estava vivo em remissão completa.
Para os 21 pacientes que não foram diagnosticados com neoplasias mielóides relacionadas com a terapia, 4 pacientes (casos 22, 23, 37 e 38) receberam um transplante alogénico de células estaminais para o cancro primário e os outros 17 pacientes não receberam nenhum tratamento adicional independentemente da detecção de del(7q). Sete pacientes (casos 25, 26, 29, 30, 32-34) não tinham indicação de neoplasia mielóide e não foi feita avaliação da medula óssea de seguimento; oito pacientes (casos 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) tinham del(7q) indetectável na medula óssea de seguimento e nenhuma indicação de uma neoplasia mielóide secundária; O paciente 19 era suspeito de ter síndrome mielodisplásica relacionada à terapia e morreu 4 meses depois, mas não foi realizada medula óssea de seguimento; o paciente 39 tinha del(7q) detectado intermitentemente em 5-10% das metáfases e nenhuma indicação de neoplasia mielóide. Ao final do seguimento, 6 pacientes morreram de câncer primário ou complicações, 13 estavam vivos sem evidências de câncer primário ou neoplasias mielóides relacionadas à terapia, 1 estava vivo com câncer primário e 1 foi perdido para acompanhamento (Tabela 1).