PAPELESORIGINAIS
Descrição de um surto generalizado de meningite asséptica devido ao equovírus 30 no estado do Rio de Janeiro, Brasil
Vitor Laerte Pinto JúniorI; Maria Cristina RebeloII; Eliane Veiga da CostaIII; Edson Elias da SilvaIII; Márcio Neves BóiaIV
IDiretoria Regional de Brasília, Fiocruz, Brasília, DF
IILaboratório de Referência Estadual para Meningites, Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião, Rio de Janeiro, RJ
IIILaboratório de Enterovirus, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
IVPós-graduação em Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ; Brasil
Endereço para correspondência
ABSTRACT
Echovirus 30 pertence ao gênero Enterovirus e está amplamente associado a surtos de meningite asséptica (AM). No Brasil foram relatadas epidemias devido a este serotipo em vários estados, mas no Rio de Janeiro, antes deste estudo, ele estava envolvido apenas em episódios esporádicos. Nós coletamos retrospectivamente dados de gráficos de notificações de AM e banco de dados de isolamento de enterovírus da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (RJSHD) e do Laboratório de Referência de Enterovírus no ano de 2005. Um surto de AM foi detectado durante março, abril e maio associado a uma alta taxa de isolamento de cultura celular para o ecovírus 30 (17,4%). Crianças do sexo masculino com idades variando de 1 a 9 anos foram mais afetadas. Dos 22 pacientes com a doença confirmada do equovírus 30, a informação clínica estava disponível em oito; febre, dor de cabeça e vômitos eram as manifestações mais comuns. A análise do LCR mostrou um padrão típico de infecção viral com mediana de celularidade de 100 células/mm3 e predominância de células mononucleares em 64,7% dos casos. A mediana dos níveis de proteína e glicose foi de 49 mg/dL e 56,5 mg/dL. A taxa de fatalidade foi nula. Apesar da sua evolução benigna e da falta de opções de tratamento, a vigilância asséptica da meningite é crucial para a identificação precoce dos agentes causadores de surtos, o que ajuda a evitar testes adicionais e o uso inadequado de antimicrobianos.
Palavras-chave: meningite asséptica, enterovírus, equovírus, líquido cefalorraquidiano.
Meningite asséptica (AM) é uma síndrome caracterizada pelo início agudo de febre e meningismo juntamente com a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) tipicamente apresentando predominância de células mononucleares e investigação bacteriológica negativa. Actualmente, com o uso generalizado de vacinas virais (principalmente poliomielite, papeira e sarampo), o enterovírus não-pólio tornou-se a principal causa de AM infecciosa, sendo responsável por casos esporádicos e epidémicos. O diagnóstico de enterovírus não-polio no Brasil é restrito a centros de pesquisa nos quais os espécimes clínicos são testados para fins de vigilância epidemiológica apenas através de cultura viral ou PCR.
Echovirus 30 pertence ao gênero Enterovirus e está associado principalmente a casos de AM com um padrão epidêmico. Este serotipo tem aumentado sua incidência e nos últimos anos está entre os enterovírus mais frequentemente detectados. No Brasil já foi relatado como o agente causador de surtos de AM em vários estados (Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo, Pernambuco e Pará), afetando mais comumente crianças e adultos mais velhos e com uma baixa taxa de fatalidade de casos.
Entre março e maio de 2005, ocorreu um surto de AM na área metropolitana do estado do Rio de Janeiro concomitantemente com níveis acima do normal de confirmação do isolamento do ecovírus 30 do LCR e fezes de pacientes com esta síndrome. Os dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos são relatados neste estudo.
Material e métodos
Subjetos
Neste estudo retrospectivo, os dados epidemiológicos e demográficos de 573 casos notificados de AM em 2005 foram revisados e analisados a partir do banco de dados do comitê consultivo de meningite da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (RJSHD). AM foi considerado em todos os casos com os seguintes critérios: pacientes de qualquer idade com sintomas de meningite aguda (febre, dor de cabeça, vômitos, rigidez nucal e irritabilidade ou letargia) juntamente com um perfil do LCR mostrando contagem de células brancas de > 10 células/mm3 e investigação bacteriológica negativa.
Dados clínicos dos pacientes atendidos no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), Rio de Janeiro, com infecção confirmada pelo ecovírus 30, foram obtidos dos prontuários dos pacientes e da base de dados do Laboratório de Referência de Enterovírus. Foram coletados dados sobre idade, sexo, sinais e sintomas, comorbidades, resultados das análises iniciais do LCR e resultado clínico no momento da alta hospitalar.
CSF Análise de Espécimes Clínicos
Todos os pacientes foram submetidos a uma punção lombar para avaliação de meningite; nenhum paciente foi submetido a este procedimento apenas com o objetivo de coletar amostras para o estudo. O LCR foi analisado quanto ao conteúdo celular, níveis de proteínas e glicose e testes bacteriológicos utilizando métodos laboratoriais de rotina.
Isolamento e Identificação do Vírus
Todas as amostras (LCR e extratos fecais de pacientes investigando AM) foram inoculadas em volumes de 0,2 mL em culturas celulares com o propósito de isolamento do vírus. Linhas celulares contínuas RD (rabdomiossarcoma humano) e HEp2 (carcinoma da laringe humana) foram selecionadas por sua capacidade de suportar a maioria dos serotipos de Enterovírus replicados. Os tubos foram mantidos a 36ºC durante sete dias, submetidos a uma passagem cega e mantidos a 36ºC por um período adicional de sete dias. As culturas celulares demonstrando efeito citopático (CPE) foram mantidas a -20ºC até posterior identificação.
Os espécimes com efeito citopático característico do Enterovirus foram submetidos à extração de RNA usando Trizol LS ® (Life Technologies), de acordo com o protocolo do fabricante. O grupo específico de Enterovírus-RT-Polimerase Reação em Cadeia foi realizado utilizando um par de primers (R – 222 e F – 292) que amplifica um fragmento de 357 bp dentro do gene que codifica a proteína capsid principal, VP1, conforme descrito por Oberste et al. Após 30 ciclos de desnaturação a 95ºC / 2”, recozimento a 42ºC / 4” e extensão a 60ºC / 3”, num termociclador GeneAmp® PCR System 9700 (Applied Biosystems), os produtos foram analisados por electroforese num gel de agarose a 1% contendo brometo de etídeo (0,5 mg/mL), utilizando uma escada de 50 bp (Invitrogen), como marcador de peso molecular e visualizado num transiluminador (luz UV). Produtos específicos foram purificados em gel usando o kit QIAquick® Gel Extraction” (Qiagen) e depois quantificados por comparação, em gel de agarose a 1%, com o marcador de massa molecular Low DNA Mass Ladder (Invitrogen).
Reacções de sequenciação de ciclos foram realizadas utilizando o ABI BigDye Terminator Cycle Sequencing Reaction (PE Applied-Biosystems) num termociclador GeneAmp®, com ciclos de 1” a 95ºC, 3” a 42ºC e 3” a 60ºC. Os produtos sequenciais obtidos utilizando ambos os primers (222 e 292) em reações individuais, foram purificados por precipitação de álcool isopropílico e analisados utilizando o Analisador Genético ABI PRISM 310 (Applied Biosystems). Foram obtidos serotipos enterovírus comparando as seqüências com aquelas localizadas no GenBank usando o Programa Blast .
Construção de Diagrama Endêmico e Análise Estatística
Todos os dados dos gráficos de pacientes e do RJSHD foram inseridos e analisados usando o software estatístico SPSS, versão 13.0 para windows (SPSS, Inc., Chicago, IL.). Foram realizadas ferramentas estatísticas descritivas (média, mediana e desvio padrão). A incidência anual de meningite asséptica foi avaliada usando como denominador os dados populacionais retirados da estimativa de 2007 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Para a construção do diagrama endêmico de AM no Rio de Janeiro, os casos notificados de AM foram analisados entre os anos de 2000 a 2004. A média e o desvio padrão da distribuição de freqüência dos casos para cada mês do ano foram obtidos e então foi adicionado a cada média mensal seu DS multiplicado por 1,96 (z de uma distribuição normal com 95% de sensibilidade), a fim de construir o limite superior do diagrama que representava o limiar epidêmico.
Ethics
Este estudo foi projetado de acordo com as leis brasileiras sobre pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, FIOCRUZ, Rio de Janeiro.
Resultados
Dados Demográficos e Epidemiológicos
Um total de 573 casos de meningite asséptica foram notificados durante 2005 no estado do Rio de Janeiro; a incidência foi de 3,71 casos/100.000 habitantes. Os dados sobre distribuição por idade e gênero são mostrados na Tabela 1. A maioria dos casos ocorreu em crianças entre um e nove anos de idade; nesta faixa etária, o sexo masculino representou 60,7% dos casos, enquanto o feminino 39,3%. Acima desta faixa etária não foi observada predominância de sexo.
Casos de AM ocorreram ao longo do período estudado concentrando-se na região metropolitana do Rio de Janeiro. A distribuição de freqüência de casos de AM mostra um período epidêmico entre os meses de março e maio (Figura 1). O período inicial da epidemia teve início em março com 99 casos (previsão de 36 casos), a altura ocorreu em abril com 122 casos (previsão de 38) e o término em maio com 58 casos (previsão de 39). No Brasil esse período corresponde ao final do verão e início do outono.
Isolamento e Identificação do Enterovírus
Durante o ano de 2005, 171 espécimes de LCR e fezes de casos de AM foram analisados para enterovírus, o número de espécimes enviados para isolamento do vírus variou neste período de nenhum a 85 por mês; dos 48 (28.0% do total de amostras enviadas) enterovírus não-polio isolado, o ecovírus 30 foi identificado em 17 CSF e 5 fezes (45,8% das amostras positivas). A identificação deste agente ocorreu exclusivamente no período da epidemia e sua taxa média de isolamento foi de 17,4% (22/ 126). O enterovírus não-polio não sequenciado foi detectado fora do período do surto nas outras 26 (54,2%) amostras do líquor (Figura 2).
Aspecto Clínico
Dos 22 pacientes com equovírus 30 confirmado, os dados clínicos estavam disponíveis em oito e os resultados das análises do líquor estavam em todas as 17 amostras do líquor. Houve predomínio masculino (54,5%), com idade variando de 2 a 36 anos (mediana de 4,5 anos). As manifestações mais comuns foram dor de cabeça, 100,0% (8/8); febre, 87,5% (7/8); vômitos, 62,5% (5/8); e rigidez nucal, 52,5% (5/8). A análise do LCR demonstrou pleocitose com mediana de 100 leucócitos/mm3 (32 a 325 leucócitos/mm3) com predomínio de células mononucleares em 64,7% (11/17). O nível de proteína foi levemente elevado com mediana de 49 mg/dL (28 a 84 mg/dL) e mediana de glicose de 56,5 mg/dL (43 a 92 mg/dL). A taxa de letalidade do caso foi nula.
Discussão
Nosso estudo relata o primeiro surto relacionado ao ecovírus 30 no estado do Rio de Janeiro, ocorrido no ano de 2005, mostrando seus aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Este surto teve início em março, com progressão até o final de abril e retorno aos níveis endêmicos em junho.
Meningite asséptica é uma síndrome com uma ampla lista de possíveis agentes etiológicos, e é muito pouco relatada no Brasil; em nosso cenário as dificuldades em realizar o diagnóstico etiológico na prática clínica residem nos altos custos dos testes e nos conhecimentos técnicos necessários. No entanto, vários estudos que investigaram as etiologias da AM em diferentes regiões do mundo nos últimos 30 anos constataram que os enterovírus não-pólio foram responsáveis pela maioria dos casos variando em freqüência de 52% a 92%.
Em nosso estudo, a distribuição de sexo e idade dos casos de AM mostrou um padrão similar descrito em outros estudos sobre doença do sistema nervoso central causada por enterovírus, com predomínio masculino e afetando crianças de 1 a 9 anos de idade. A razão para a predominância masculina não é conhecida, mas é possível que este gênero tenha um maior grau de exposição aos fatores de risco envolvidos na transmissão.
casos de AM em áreas de clima temperado são relatados como tendo uma distribuição sazonal com pico de incidência no verão, provavelmente associada ao período de vagas escolares e atividades recreativas . Em áreas tropicais e subtropicais, os casos de AM têm uma distribuição uniforme ao longo do ano, como mostrado no diagrama endêmico construído em nosso estudo. Em um estudo anterior, dos Santos et al. mostraram um padrão semelhante, mas houve uma tendência de ocorrência de casos em períodos de temperaturas mais altas.
Echovírus 30 tem um padrão epidêmico de ocorrência, e o AM é sua síndrome mais comumente relatada. Este serotipo foi responsável, em anos anteriores, por surtos de AM em vários estados brasileiros (Paraná, Rio Grande do Sul, Pernambuco e Pará), sempre com evolução e desfecho clínico benigno . Em outras regiões do mundo, o ecovírus 30 já é o sorotipo mais freqüentemente isolado do LCR de pacientes com AM e os dados de vigilância dos Estados Unidos indicam que o ecovírus 30 tem causado grandes surtos, intercalados por períodos de quiescência . Estudos epidemiológicos moleculares realizados durante surtos evidenciaram cinco genótipos diferentes do equovírus 30, que é a explicação proposta para este comportamento epidemiológico .
No estado do Rio de Janeiro a circulação do ecovírus 30 em associação com casos esporádicos de AM tem sido relatada desde 2001 . Em 2005, entre os meses de março e maio, foi observado um aumento nos casos notificados de AM acima do nível epidêmico para aquele período. Paralelamente, o ecovírus 30 foi isolado de amostras clínicas enviadas para o Laboratório do Enterovírus numa proporção muito superior (17,4%) à considerada normal para casos esporádicos, que é inferior a 10%. Esta elevada taxa de isolamento foi semelhante à descrita num surto associado ao vírus Echovírus 30 em Taiwan em 2001. Estes factos confirmam a ocorrência de um surto causado pelo equovírus 30 pela primeira vez no estado.
Clinicamente observamos síndrome meningite típica com início abrupto de febre e dor de cabeça como as manifestações mais comuns. A taxa de fatalidade do caso foi nula entre os pacientes com doença confirmada pelo equovírus 30, o que mostra o curso benigno da doença. No entanto, uma avaliação neurológica prospectiva destes casos seria necessária para excluir sequelas neurológicas de longo prazo.
Os dados de vigilância apresentados neste estudo representam todos os casos notificados, incluindo aqueles provavelmente não causados pelo enterovírus, já que outros agentes causadores não são incomuns em nosso país, como Leptospira sp., dengue virus, Bartonella sp. e Herpes simplex virus . Os dados epidemiológicos sobre os agentes etiológicos responsáveis pela AM no Rio de Janeiro são em grande parte desconhecidos, portanto a real extensão do envolvimento dos enterovírus em casos de AM em nosso meio é uma questão não resolvida. Outro aspecto importante que não fomos capazes de descrever neste surto foi o modo de transmissão da doença; enterovírus são adquiridos na grande maioria dos casos por contaminação fecal-oral, que pode estar relacionada ao contato com uma fonte comum, como alimento e água, ou por contato de pessoa a pessoa. Ambos os mecanismos poderiam ter sido responsáveis pela propagação dos casos em nosso estudo, porém as limitações metodológicas impostas pelo desenho retrospectivo não permitiram esta análise.
Echovírus 30 está associado a surtos de meningite asséptica com resultado benigno; espera-se um aumento desta frequência serotipo no Brasil, manifestando-se com grandes surtos de AM entre períodos de quiescência. Intensificar e melhorar a vigilância da AM é crucial para a identificação precoce dos agentes causadores de surtos, o que ajuda a evitar testes adicionais e o uso desnecessário de antimicrobianos. Mais estudos são necessários para estabelecer outros agentes causadores de AM no Brasil e para elucidar seus mecanismos de transmissão.
Agradecimentos
A Maria de Fátima Calderaro do RJSDH pelo fornecimento dos dados de vigilância epidemiológica.
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