Dados de origem
Temos dois armazéns de dados de custos que compartilham a mesma infra-estrutura de arquivo de referência e código de programação: um para o Projeto de Epidemiologia de Rochester, financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde (REP) e outro para a Clínica Mayo em Rochester. Ambos eram anteriormente conhecidos como Olmsted County Healthcare Expenditure and Useation Database (Base de Dados de Despesas e Utilização da Saúde do Condado de Olmsted). O armazém do REP é afiliado ao REP maior, que é uma infra-estrutura de pesquisa que contém os registros de saúde e dados administrativos de cuidados médicos interligados de praticamente todas as pessoas residentes em nosso município. Um acordo de compartilhamento eletrônico de dados foi assinado pelos líderes do campus da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, e do Olmsted Medical Center (OMC) em 1995, com o objetivo de compartilhar e arquivar dados administrativos em nível de pacientes sobre a utilização dos cuidados de saúde e os custos médicos diretos associados aos cuidados de saúde.
O armazém do REP usa dados de faturamento da Mayo Clinic em Rochester e do OMC e seus hospitais afiliados para residentes do Condado de Olmsted; por comparação, o armazém da Mayo Clinic atualmente usa apenas dados de faturamento da Mayo Clinic em Rochester para todos os pacientes, independentemente de onde eles moram. O foco principal deste trabalho é o armazém de dados de custos REP.
Os dados são extraídos dos sistemas de apoio à decisão financeira (DSSs) das instituições, que combinam dados de muitas fontes para apoiar a análise da prática. Os dados incluem serviços de faturamento, taxas, diagnósticos, características demográficas dos pacientes, informações de pagadores, informações de provedores individuais e, para uma instituição, os custos internos. A vantagem de usar DSSs é que todos os dados já estão ligados dentro das duas instituições no nível do paciente, reduzindo o potencial de erros ao combinar vários arquivos de paciente, provedor, cobrança, diagnóstico e faturamento para serviços profissionais e hospitalares. A infra-estrutura do REP realiza a ligação de nível superior dos pacientes entre as instituições. Os dados do Mayo Clinic DSS são armazenados em um banco de dados empresarial; os dados do OMC DSS são armazenados no banco de dados do programa de epidemiologia (Sybase; SAP SE). A fim de proteger informações sensíveis ao negócio, nenhum custo interno ou informações de seguro das duas instituições é incluído no banco de dados e o acesso aos dados de origem do OMC é limitado aos funcionários que são afiliados ao REP. Investigadores estão proibidos de comparar as duas instituições.
Alterações no DSS de uma instituição e a adoção de um DSS pela outra instituição nos permitiu a oportunidade de revisitar o processo e a estrutura de custeio que estava em vigor para o OCHEUD há muitos anos. Nós atualizamos o código de programação para refinar o processo de custeio e eliminar o armazenamento de dados de custo padronizado. Também fizemos distinção entre as populações REP e MCR, criando dois nomes de armazém. O novo armazém não requer nenhum novo espaço de armazenamento, é mais fácil de manter e expandir para outros fornecedores e produz custos padronizados para uma coorte solicitada muito mais rapidamente. A relação entre o depósito de dados de custo REP, arquivos fonte e REP com os campos de dados utilizados pelo depósito é mostrada na Fig. 1.
Cost Data Warehouse, Data Sources, and Output. CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services
Descobrimos que, no mínimo, precisamos dos seguintes campos de dados DSS para cada serviço: identificador do paciente, data do serviço, código mestre de cobrança interna, código do Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) ou código de Terminologia de Procedimentos Atuais Quarta Edição (CPT-4), todos os modificadores de código CPT-4, local de serviço (hospital vs clínica), quantidade, cobrança, código de receita de faturamento uniforme (UB) e um indicador de faturamento final que se refere à apresentação da reclamação final.
Custo algoritmo
O nosso algoritmo de custeio é um híbrido de dois métodos: um para serviços profissionais faturados a todos os pagadores no formulário CMS 1500 e um para serviços hospitalares faturados a todos os pagadores no formulário UB04 ou CMS 1450. Detalhes sobre como lidamos com circunstâncias especiais, bem como o código SAS amostra são fornecidos nos arquivos adicionais 1 e 2, arquivos adicionais 3 e 4: Tabelas S1 e S2.
Serviços profissionais identificados com os códigos HCPCS ou CPT-4 são atribuídos custos padronizados, utilizando valores de reembolso nacional do médico do Medicare apropriado, laboratório clínico, Medicare parte B preço médio de venda de medicamentos, e equipamentos médicos duráveis, próteses, ortopedia, e horários de taxas de suprimentos. Serviços sem uma taxa de Medicare atribuído, a maioria dos quais são de preço de portador, é atribuída uma taxa de código de lacuna do The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) . Essas taxas Medicare e Optum360 são baseadas em unidades de valor relativo (RVUs) que estimam a utilização de recursos relativos; embora essas taxas representem custos de terceiros, elas estimam também os custos relativos do fornecedor. As fontes destes arquivos de referência estão listadas na Tabela 1. Os custos atribuídos são multiplicados pela quantidade e depois ajustados pelas porcentagens do modificador apropriado (Tabela 2). Uma taxa zero resulta em um custo zero. Se um serviço tem um custo negativo e uma quantidade que reflete uma correção de faturamento, é atribuído um custo negativo.
A Tabela de Taxas do Médico (PFS) inclui três tipos de RVUs para trabalho, despesas de prática e despesas de negligência. As RVUs são somadas e depois multiplicadas por um fator de conversão. O PFS e o cronograma de lacunas contêm diferentes RVUs de despesas de prática para muitos serviços, dependendo se o serviço foi realizado em uma instituição (por exemplo, hospital) ou em uma instituição que não seja uma instituição (ou clínica), porque a despesa de prática permitida para o médico é menor onde a instituição pode faturar separadamente. Portanto, o local do serviço deve ser considerado ao determinar a taxa apropriada. O PFS e os horários de lacunas também incluem taxas separadas para alguns serviços entre três modificadores diferentes: 26 (ou componente profissional), TC (componente técnico) e 53 (ou procedimento descontinuado), portanto, serviços com um desses modificadores em qualquer um dos quatro campos de modificadores CPT-4 possíveis devem ser combinados com os horários de taxas tanto no CPT-4 quanto no modificador.
O custo da anestesia é mais complexo. O reembolso da anestesia profissional é baseado no tempo gasto para um procedimento, portanto não há taxas definidas para os códigos CPT-4. Três tipos de unidades – base, tempo e status físico – são somados e depois multiplicados por um fator de conversão. As unidades de base são determinadas pelo código CPT-4 que indica o tipo de cirurgia e anestesia. As unidades de tempo são iguais ao número de minutos divididos por 15, depois arredondados para 0,1. As unidades de estado físico são determinadas pelos modificadores de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ou seja, P1-P6) (Tabela 2), que representam a aptidão física do paciente antes da cirurgia. Finalmente, o custo resultante pode ser reduzido em 50% quando certos modificadores (listados na Tabela 2) indicam que mais de uma pessoa realizou o serviço, como um médico que supervisionou um assistente ou uma enfermeira anestesista. Os fatores de conversão estão listados no arquivo do CMS por localidade; usamos o valor médio nacional para cada ano. Alternativamente, quando os fatores de conversão de faturamento estão disponíveis para os serviços no DSS, os encargos podem ser divididos pelos fatores de conversão de faturamento e multiplicados pelos fatores de conversão do Medicare para obter o mesmo resultado.
Todos os serviços profissionais não-anestésicos que não mapeados para uma tabela de honorários recebem um custo imputado, multiplicando o encargo por uma relação custo médio de serviço profissional a cobrar (CCR). A Figura 2 ilustra o processo de decisão para todos os serviços profissionais.
Gloritmo de Custo de Serviços Profissionais. CMETH indica a metodologia de custeio; CPT-4, Terminologia de Procedimentos Atuais Quarta Edição; DME, equipamento médico durável; PFS, Tabela de Honorários Médicos
Since Medicare reembolso para serviços hospitalares é baseado em um pagamento prospectivo, não pode ser usado para criar custos padronizados para serviços individuais de internação e ambulatório, tais como suprimentos ou uso de uma sala de cirurgia. Portanto, usamos CCRs do relatório de custos do Medicare para converter as cobranças de serviços individuais em custos padronizados. O Centro de Assistência de Dados de Pesquisa fornece excelentes instruções de como obter os CCRs, por isso não entramos nesses detalhes aqui . O desafio está no que fazer com os rácios.
O relatório de custos de cada hospital contém custos e encargos totais hospitalares e um conjunto de custos e encargos alinhados com vários centros de custo que podem ser usados para calcular CCRs de nível hospitalar e de nível de centro de custo. Embora o Healthcare Cost and Utilization Project forneça rácios de nível hospitalar para a conversão de custos em custos, usamos CCRs de nível de centro de custo para fornecer custos de nível de serviço mais precisos . Há duas maneiras de mapear esses CCRs para serviços individuais: 1) combinar no centro de custo ou receita interno que foi usado para atribuir as taxas e custos ao centro de custo do relatório de custos e 2) usar códigos de receita da UB, que são usados pela maioria dos pesquisadores e pelo University HealthSystem Consortium . Para tais serviços como quarto e alimentação, o resultado é o mesmo. Optamos por usar códigos de receita, pois as informações de custo interno ou de centro de receita não estavam disponíveis para uma instituição e era difícil manter os mapeamentos para a outra instituição.
Criamos uma faixa de cruzamento de códigos de receita UB para calcular os centros de custo do relatório de custos de cada instituição. Quando não tínhamos uma boa correspondência, usamos o CCR médio do hospital. A tabela 3 contém uma amostra de uma faixa de pedestres. A Medicare ocasionalmente cria novos centros de custo que precisam ser considerados durante nossas atualizações anuais (por exemplo, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética foram divididas da Diagnostic Radiology em 2011). Descobrimos que alguns CCRs variaram entre os dois hospitais da Clínica Mayo e variaram ao longo do tempo principalmente devido a mudanças na preparação do relatório de custos. Nós abordamos essa variação combinando os custos e encargos desses dois hospitais Mayo e depois usando 3 anos consecutivos de custos e encargos para criar rácios de média móvel de 3 anos. Também usamos rácios de média móvel para o hospital OMC. Como a disponibilidade do relatório de custos é adiada por cerca de 1 ano, continuamos a usar os rácios do ano anterior para os serviços do ano corrente até que um novo relatório esteja disponível.
Os custos atribuídos resultantes para todos os serviços são ajustados para a inflação usando o produto interno bruto (PIB) Implicit Price Deflator para o último ano do período de estudo de um investigador como a última etapa do algoritmo de custeio.
Estrutura do armazém
O armazém consiste no código do software SAS versão 9.4 (SAS Institute Inc.) e um conjunto de arquivos de referência. Todas as tabelas de custos profissionais são empilhadas em um arquivo contendo colunas para os códigos CPT-4 e HCPCS (listados em uma única coluna), modificador, ano, taxa de não-facelicidade, taxa de instalação e tabela de taxas de origem. Eles são organizados primeiro por ano, depois por código, e depois por modificador para cada código. Uma vez que apenas o PFS e a tabela de diferenças têm taxas separadas para alguns serviços de instalações e serviços não relacionados a instalações, a mesma taxa aparece frequentemente em ambas as colunas. Este arquivo é usado para ambas as instituições e atualmente contém mais de 246.000 linhas para 2003 até 2015.
Três arquivos de referência adicionais são necessários para o custeio de serviços profissionais: modificadores com percentuais de ajuste de custos associados, fatores de conversão de anestesia por ano, e taxas de imputação por ano e instituição. As taxas de imputação são usadas para estimar um custo onde um serviço profissional não pode ser mapeado para uma taxa diferente de zero. Uma taxa anual é criada executando o algoritmo de cálculo de custos em relação a todos os dados de um ano de serviço. Em seguida, calculamos a relação entre o total de taxas atribuídas e o total de taxas para todos os serviços (excluindo os serviços com taxa zero) para criar uma taxa média padronizada de imputação de custo para cobrança que pode ser multiplicada pelas taxas dos serviços imputados.
Os arquivos de referência de custos hospitalares das duas instituições contêm os CCRs, ano e códigos de receita UB organizados primeiro por ano e depois por código de receita. A criação dos arquivos CCR é um processo manual porque requer julgamento sobre quais custos e encargos do centro de custo precisam ser combinados para criar relações (por exemplo, sala de cirurgia, sala de recuperação) e quais relações são mapeadas para os vários códigos de receita da UB. O arquivo de inflação é organizado primeiro pelo ano em que o serviço ocorreu e depois pelo ano alvo para o qual os custos devem ser inflados, com um índice de inflação composto pelo PIB do ano alvo dividido pelo PIB do ano do serviço para cada combinação de anos.
Quando chegamos a um novo ano civil, fazemos o download do novo ano dos arquivos CMS, compramos o novo calendário Optum Gap Code, fazemos o download dos fatores de inflação do Bureau of Labor Statistics, acessamos os relatórios de custos das instituições para criar novos índices de custos a cobrar e aplicamos nosso código SAS para atualizar os arquivos de referência. Aplicamos o algoritmo de custeio para atribuir custos não inflados e inflacionados e um indicador da metodologia de custeio (ou seja, PFS, laboratório, DME (equipamento médico durável), medicamento, gap, anestesia, CCR, custo zero ou imputo) a cada serviço no novo período de tempo e realizar o controle de qualidade. Nosso código de controle de qualidade identifica questões como códigos de receita UB nos dados que precisam ser adicionados ao arquivo de referência do CCR. O controle de qualidade produz uma lista de todos os códigos CPT-4 que são imputados para que possamos determinar se é necessário um ajuste no arquivo de referência. O nosso controlo de qualidade também analisa as tendências dos encargos e custos ao longo do tempo e verifica as proporções dos vários métodos de custos nos dados. Finalmente, amostras de dados são validadas manualmente para garantir a precisão.
Expansão do armazém de dados de custo para um novo fornecedor requer principalmente a criação de um novo conjunto de rácios de custo específico do fornecedor para cobrança e um cruzamento dos CCRs para os centros de custo de relatório de custo. O código de controle de qualidade e a validação manual da amostra destacarão quaisquer anomalias de cobrança que precisem ser acomodadas ajustando o algoritmo de custeio.
Quando um investigador submete um pedido de dados fornecendo números de identificação de pacientes e as faixas de datas de serviço, nosso algoritmo primeiro verifica a aprovação do conselho de revisão institucional de ambos os centros para o estudo e o status apropriado de Autorização de Pesquisa de Minnesota para cada paciente. Em seguida, ele extrai todos os dados disponíveis da linha de serviços para os intervalos de datas e pacientes especificados do banco de dados da empresa e do banco de dados REP e aplica o algoritmo de cálculo de custos para criar custos padronizados ajustados à inflação. Os investigadores sempre recebem serviços e custos padronizados com base nos dados de origem mais atualizados, uma vez que não armazenamos versões de conjuntos de dados com custo.
O conjunto de dados final fornecido aos investigadores inclui uma lista de serviços com custos padronizados ajustados pela inflação e métodos de custo para cada serviço, identificáveis pelo código HCPCS (ou CPT-4) ou código de receita UB, ou ambos; código mestre de cobrança; identificador do paciente; data do serviço; e local do serviço. Incluímos descrição de serviço e diagnóstico de nível de linha de serviço (vs. nível de reclamação ou de encontro). Os dados para cada episódio de hospitalização e faturamento estão disponíveis em um arquivo separado para que o investigador tenha fácil acesso a informações como características demográficas do paciente, fonte de admissão e disposição de alta. Para manter a sensibilidade comercial dos dados, são fornecidos apenas os custos padronizados.