Discussão
As ACDFs de 3 e 4 níveis são procedimentos menos comuns, mesmo em centros de alto volume de coluna vertebral. Em um estudo de 888 pacientes submetidos a ACDF em uma instituição terciária, 81% dos pacientes foram submetidos a ACDF de 1 ou 2 níveis, 137 pacientes (15,4%) a ACDF de 3 níveis e apenas 29 pacientes (3,3%) a ACDF de 4 níveis.4 Até o momento, entretanto, as taxas de morbidade e o risco de pseudartrose após ACDF de 3 ou 4 níveis permanecem controversos.2,15
Em um estudo prospectivo de Bolesta et al. de 15 pacientes submetidos ao ACDF de 3 ou 4 níveis com uma placa unicortical anterior (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) e auto-enxerto de crista ilíaca, a taxa de não união em pelo menos 1 nível foi de 53%.2 Todos os pacientes dessa série eram não-fumantes ou ex-fumantes. Dos oito pacientes com pseudartrose, três necessitaram de cirurgia de revisão e os autores do estudo concluíram que “não mais recomendam essa construção em particular e atualmente estão investigando artrodese anterior e posterior concomitante nesse grupo desafiador “2. Ao contrário desses achados, um estudo recente de 48 pacientes submetidos ao ACDF de 4 níveis, realizado por Jack et al., encontrou uma taxa de fusão superior a 80% e nenhum paciente necessitou de reoperação para pseudartrose.12 A taxa de fusão em nosso estudo foi de 91,8%, semelhante à taxa encontrada por Jack et al. Entretanto, esta taxa de fusão permanece inferior à taxa para ACDF de um nível, que varia de 96% a 100%.11,13,26
No presente estudo, o risco de CIA necessitar de reoperação foi maior no grupo de 3 níveis (15,6%) do que no grupo de 4 níveis (3,9%), mas isto não foi estatisticamente significativo (p = 0,123). Embora a CIA seja uma conhecida seqüela de fusão cervical, as opiniões variam quanto à etiologia: progressão natural da doença versus alterações biomecânicas pós-operatórias da coluna vertebral.3,21,28,30 Além disso, há dados conflitantes sobre se a taxa de CIA é maior na fusão de um nível versus a fusão de vários níveis. Em um estudo biomecânico, Prasarn et al. verificaram que o movimento adjacente do segmento nos níveis acima e abaixo de uma fusão foi significativamente maior após uma fusão de 2 níveis do que após uma fusão de 1 nível.21 Em um estudo clínico, entretanto, Bydon et al. demonstraram que as taxas de CIA que necessitaram de reoperação não foram significativamente diferentes em pacientes submetidos a 1, 2 ou ≥ ACDF de 3 níveis (p = 0,910).4
As taxas de complicação foram significativamente diferentes entre os grupos. Houve 10 pacientes (38,5%) que tiveram pelo menos 1 complicação perioperatória no grupo de 4 níveis, comparado com 10 pacientes (14,1%) no grupo de 3 níveis (p = 0,009). As principais diferenças nas complicações incluíram taxas de lesão arterial vertebral e disfagia pós-operatória. A lesão arterial vertebral ocorre em 0,3%-8% dos procedimentos da coluna cervical25 e, no presente estudo, ocorreu em 2 pacientes da coorte do ACDF de 4 níveis. Embora raras, as seqüelas potenciais incluem trombose, embolia, isquemia cerebral, hemorragia tardia, morte e outras.20 Fatores de risco incluem erros técnicos e anomalias não reconhecidas das artérias vertebrais.7 No presente estudo, 1 caso envolveu uma artéria vertebral medial aberrante e, no segundo caso, uma dissecção vertebral foi reconhecida no pós-operatório.
Likewise, a disfagia também foi mais comum no grupo de 4 níveis do que no grupo de 3 níveis (30,8% vs 12,7%, p = 0,038). Embora resolvida espontaneamente em 82,4% de todos os casos, 2 pacientes (11,8%) necessitaram da colocação temporária do tubo de gastrostomia endoscópica percutânea, e 1 paciente(5,6%) sofreu disfagia permanente. A disfagia é um dos achados mais comuns após procedimentos cervicais anteriores e sua incidência varia muito (1%-79%).1 Fatores de risco incluem um maior número de níveis operados8,14,23,24 (o que pode explicar o aumento do risco em ACDF de 4 vs 3 níveis), sexo feminino8,24, aumento do tempo operatório9,14, operações acima de C-4,5 e outras.1 Embora a maioria dos casos seja leve e transitória, a disfagia pode persistir de 6 a 24 meses de pós-operatório em cerca de 5% a 7% dos casos.1 O manejo inclui mudanças comportamentais (postural, melhora da entrada sensorial, modificações na dieta e manobras de deglutição); um tubo de alimentação temporário pode ser necessário se o risco de aspiração for alto e/ou as necessidades nutricionais não forem atendidas.1,7 Os resultados funcionais baseados na resolução dos sintomas foram significativamente diferentes entre as coortes, com uma proporção significativamente maior de pacientes queixando-se de dor axial no pescoço no grupo de 4 níveis (53,8% vs 31%; p = 0,039). Além disso, 30% dos pacientes do grupo de 3 níveis relataram uso de narcóticos para tratar a dor cervical e 40% relataram isso no grupo de 4 níveis. Isto sugere que embora o ACDF de 3 e 4 níveis alivie a maioria dos sintomas de mieloradiculopatia (com base na diminuição dos escores de Nurick), pode não ter sucesso no alívio da dor no pescoço. Embora a proporção de pacientes com dor no pescoço tenha sido maior no grupo de 4 níveis, os escores médios de dor não foram diferentes entre os grupos, o que poderia ser atribuído à dose significativamente maior de narcóticos consumidos pelo grupo de 4 níveis.
Uma proporção significativamente maior de pacientes teve um resultado excelente/boa no grupo de 3 níveis em comparação com o grupo de 4 níveis baseado nos critérios de Odom. No total, 45 pacientes (46,4%) tiveram melhora nos sintomas pré-operatórios, 23 pacientes (23,7%) tiveram persistência mínima dos sintomas, 15 pacientes (15,5%) tiveram alívio/ melhora da luz de alguns sintomas pré-operatórios, e 14 pacientes (14,4%) tiveram os sintomas inalterados ou piora dos sintomas. A dor no pescoço foi o sintoma que persistiu ou melhorou ligeiramente na maioria dos pacientes. Sete pacientes desenvolveram pior dor cervical axial após ACDF, sugerindo que alterações biomecânicas de instrumentação multinível podem ser uma das causas de dor cervical pós-operatória. Entretanto, se esse é o mecanismo final para o desenvolvimento de nova dor cervical axial pós-operatória ou se é devido à progressão da doença não é claro e merece investigação adicional.
Pode haver várias explicações possíveis para os piores resultados observados em pacientes que foram submetidos ao ACDF de 4 níveis em comparação com o ACDF de 3 níveis. Enquanto as maiores taxas de dor cervical pós-operatória podem ser atribuídas a construções mais longas e alterações biomecânicas secundárias, também pode ser possível que isso tenha sido devido à pior degeneração basal e não necessariamente ao procedimento em si. Por outro lado, a inclusão do nível C3-4 em 92,3% dos pacientes do grupo de 4 níveis, contra apenas 18,3% do grupo de 3 níveis, merece atenção especial. Por exemplo, embora não tenham sido encontradas diferenças entre os níveis específicos dos instrumentos e o risco de disfagia em alguns estudos22, outros sugeriram que o envolvimento de níveis mais elevados aumenta o risco desse achado.10 No presente estudo, constatamos que as complicações (incluindo disfagia) e as taxas de dor cervical pós-operatória foram significativamente maiores em pacientes que foram submetidos à instrumentação em C3-4 em comparação com pacientes que não o fizeram, sugerindo que a inclusão de C3-4 pode ser um contribuinte importante para piores resultados. Em última análise, diferenças nos resultados (maiores taxas de complicações e dor cervical pós-operatória) para pacientes que foram submetidos ao ACDF de 4 contra 3 níveis são muito provavelmente multifatoriais – uma combinação de degeneração basal mais extensa, alterações biomecânicas secundárias à fusão de 4 segmentos da coluna cervical e inclusão de níveis mais elevados, como C3-4,
Limitações
Este estudo tem várias limitações. Dada a natureza retrospectiva deste estudo, os resultados relatados pelos pacientes, como o Índice de Deficiência do Pescoço, não puderam ser avaliados, e complicações específicas, como disfagia, foram avaliadas com base nas avaliações clínicas do cirurgião responsável e não em outras medidas mais objetivas, como a deglutição e/ou laringoscopia direta. Além disso, há também o risco de viés de informação, como em todos os estudos retrospectivos baseados em revisões de gráficos/notações. Como a pseudartrose foi avaliada por meios radiográficos (TC e/ou radiografia) em consultas de acompanhamento padrão ou pacientes sintomáticos, pode ser possível que uma certa porcentagem de pacientes com pseudartrose assintomática tenha sido omitida. O equilíbrio sagital global e outras medidas radiográficas não estavam disponíveis para revisão em todos os pacientes, e estas podem ter contribuído para os resultados globais e taxas de revisão. Estudos prospectivos são os mais desejados para esses tipos de questões clínicas, e pesquisas futuras sobre resultados de longo prazo do ACDF (incluindo instrumentação multinível), como taxas de reoperação, resultados relatados pelos pacientes e complicações, entre outros, são encorajados. Entretanto, este estudo é uma das maiores séries até o momento em ACDF de 3 e 4 níveis, e fornece um dos maiores tempos de seguimento disponíveis.