Introdução:
O padrão ouro para o diagnóstico de anemia por deficiência absoluta de ferro (IDA) em pacientes em hemodiálise é um aspirado de medula óssea com coloração de ferro. Muitos clínicos utilizam índices periféricos de ferro porque são não invasivos. Estudos anteriores sugeriram que uma ferritina sérica < 200 ng/mL era um indicador confiável de deficiência absoluta de ferro na população em hemodiálise. Entretanto, a sensibilidade da ferritina sérica para o diagnóstico de IDA em pacientes com hemodiálise é pobre.
Métodos:
O objetivo primário deste estudo foi identificar o valor ideal de ferritina para diagnosticar pacientes com deficiência absoluta de ferro, conforme avaliado na aspiração de medula óssea, na população de diálise renal. Os desfechos secundários incluíram a taxa de achados clinicamente relevantes na investigação gastrointestinal, de acordo com o estado do ferro. Foi obtida a aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa da Queen’s University para esta revisão retrospectiva do quadro. Os registros laboratoriais de hematopatologia foram usados para determinar todos os indivíduos que tiveram exame de medula óssea no centro de referência terciária da Kingston Health Sciences entre 1 de janeiro de 2008 e 21 de agosto de 2018. Essa lista foi cruzada com a base de dados de diálise Nefrologia para identificar a coorte de estudo pré-especificada; aqueles que estavam recebendo hemodiálise ou diálise peritoneal simultâneas. A deficiência de ferro foi definida como a redução ou ausência de reservas de ferro no aspirado de medula óssea com coloração azul da Prússia de Perl. Anemia foi definida como hemoglobina <130 g/L em homens e <120 g/L em mulheres. Parâmetros adicionais coletados incluíram ferritina (faixa normal 22 – 275 ng/mL macho e 4 – 205 ng/mL fêmea), saturação da transferrina (TSAT, faixa normal 20-55%), vitamina B12, folato, albumina, CRP e testes de função tireoidiana. Foram analisados índices periféricos de ferro durante seis meses; análise estatística foi realizada com testes t e Mann-Whitney U. Foram geradas curvas ROC para determinar a sensibilidade e especificidade de vários valores limiares para ferritina sérica e TSAT.
Resultados:
Entre 1 de janeiro de 2008 e 21 de agosto de 2018, 4234 pacientes foram submetidos a exame de medula óssea, dos quais 28 haviam recebido terapia de substituição de diálise renal em algum momento. Quinze pacientes concomitantemente no momento do exame de medula óssea que receberam hemodiálise formam a população do estudo (Tabela 1). Desses quinze pacientes, 6 (40%) eram do sexo feminino, com mediana de idade de 70,5 (variação de 39 – 80) anos e todos eram anêmicos (variação de Hb 73 – 110 g/L).
Quatro desses indivíduos eram absolutamente deficientes em ferro, com estoques de ferro reduzidos ou ausentes por avaliação da medula óssea. Os valores médios de ferritina e TSAT para indivíduos com deficiência absoluta de ferro por aspiração de medula óssea foram de 273,5 ng/mL (n=4; mediana 224,5 ng/mL; intervalo 158-539 ng/mL) e 22,0% (n=3; mediana 20%; intervalo 20-26%), respectivamente. Todos os quatro iniciaram a estimulação da eritropoietina; dois receberam suplementação oral com ferro.
Oito pacientes, incluindo dois daqueles determinados como absolutamente deficientes em medula óssea, tiveram investigação endoscópica. Dois foram identificados como tendo fontes de sangramento gastrointestinal, ambos com valores de ferritina na faixa de 100-200 (106 e 189 ng/mL).
Com o tamanho limitado da amostra, a sensibilidade e especificidade da ferritina para identificar deficiência absoluta de ferro nessa população de hemodiálise foi de 50% e 85%, respectivamente, em um limiar de 198 ng/mL.
Discussão:
Ferritina e TSAT não são marcadores sensíveis para deficiência absoluta de ferro em pacientes em hemodiálise. O exame da medula óssea é realizado em uma minoria. O tamanho reduzido da amostra neste estudo impede a determinação definitiva de um corte ideal de ferritina para diagnosticar deficiência de ferro na população em diálise. A incerteza sobre o estado real do ferro pode resultar em exames invasivos alternativos, como colonoscopia, para investigar a causa da anemia.
Novos exames, como conteúdo de hemoglobina reticulócitos e percentagem de hemácias hipocrômicas, são mais precisos e podem orientar o diagnóstico e o tratamento de IDA em pacientes com hemodiálise. No entanto, nem sempre estão disponíveis rotineiramente. Outros estudos são necessários para comparar a utilidade desses índices periféricos de ferro com o exame de medula óssea padrão ouro em uma população maior, para permitir a identificação de pacientes com IDA absoluta ou funcional e minimizar investigações invasivas e potencialmente desnecessárias.
Hay:AbbVie: Financiamento da investigação; Kite: Financiamento da Pesquisa; Janssen: Financiamento da Pesquisa; Seattle Genetics: Financiamento da Pesquisa; Celgene: Financiamento da Pesquisa; MorphoSys: Financiamento da Pesquisa; Roche: Financiamento para a Investigação; Novartis: Financiamento da Pesquisa; Gilead: Financiamento da Pesquisa; Takeda: Financiamento da Pesquisa.