Autor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
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Editor: Jared Strote, MD, Universidade de Washington
Última Actualização: Setembro de 2019
ESTUDO DE CASO
Estudo de caso: Uma mulher de 43 anos com antecedentes médicos de cesariana apresenta quatro horas de dor abdominal. A dor está localizada no quadrante superior direito com radiação para o epigástrio e associada a 2 episódios de emese não sangüínea e nãobiliosa. Ela comeu um cheeseburger com batatas fritas e tomou duas cervejas pouco antes do início da dor. Ela teve dores como esta no passado, mas esta é a primeira vez que ela persiste apesar da acetaminofen. Ela não tem histórico familiar, bebe 8-9 bebidas alcoólicas por semana, e é sexualmente activa com o marido. Ao exame, seus sinais vitais estão dentro dos limites normais e estáveis e ela tem sensibilidade à palpação no quadrante superior direito (Murphy positivo) sem ressalto ou sinais peritoneais. Ela não tem sensibilidade ao AVC ou sensibilidade abdominal inferior. O restante do seu exame é normal.
OBJECTIVOS
Ao final deste módulo, o aluno será capaz de o fazer:
- Reconhecer os achados do exame físico que requerem ressuscitação emergente na paciente que apresenta dor abdominal
- Criar um diferencial amplo para dor abdominal, incluindo extra…causas abdominais
- Reconsiderar os diagnósticos críticos para dor abdominal
- Discutam as vantagens e limitações das diferentes modalidades radiológicas utilizadas na avaliação da dor abdominal
- Discutam o tratamento e disposição para os diagnósticos críticos para dor abdominal
INTRODUÇÃO
A dor abdominal é a queixa principal mais comum em pacientes adultos do departamento de emergência (DE). Nos EUA, a dor abdominal é responsável por mais de 7 milhões de consultas de DE por ano. Apesar desta frequência, permanece uma queixa desafiadora devido ao grande número de possíveis etiologias e apresentações clínicas amplamente variáveis. Embora um diagnóstico específico seja frequentemente difícil de fazer na DE (aproximadamente 25% dos pacientes que apresentam são diagnosticados com ‘dor abdominal inespecífica’), é imperativo que o médico de emergência exclua processos de doença dependentes do tempo que se não forem diagnosticados podem levar à morbidade ou mortalidade.
Acções Iniciais e Pesquisa Primária
A avaliação primária e avaliação do ABC deve ser concluída em qualquer paciente que se apresente ao departamento de emergência com dor abdominal. Enquanto o comprometimento das vias aéreas e a insuficiência respiratória podem se desenvolver em um paciente que sofre de uma catástrofe abdominal, o sistema circulatório mais comumente necessita da atenção do médico no quadro de dor abdominal.
A dor abdominal em conjunto com a instabilidade hemodinâmica deve alertar o médico para a possibilidade de hemorragia, sepse, vísceras perfuradas ou intestino necrótico. Taquicardia ou sinais vitais ortostáticos são frequentemente o primeiro sinal de instabilidade hemodinâmica; requer uma perda sanguínea de 30-40% do volume normal de sangue para causar uma queda significativa na pressão arterial sistólica. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica estabelecida, a reanimação imediata do líquido deve começar com o estabelecimento de 2 intravenosas de grande diâmetro e a rápida infusão de cristaloides isotônicos. O exame primário de pacientes com dor abdominal deve incluir uma breve história avaliando sintomas de infecção, diátese hemorrágica e possibilidade de gravidez; um exame abdominal deve ser realizado para a presença de peritonite, pois isso indica um paciente que requer intervenção cirúrgica mais imediata.
No paciente instável com dor abdominal em que a hemorragia é diagnosticada ou altamente suspeita, o sangue tipado e cruzado deve ser imediatamente ordenado. A transfusão de sangue tipo O pode ser realizada em situações críticas onde não há tempo suficiente para esperar pelo sangue cruzado.
As mulheres em idade fértil que apresentam dor abdominal necessitam de testes de gravidez urgentes para excluir a gravidez ectópica. Quando uma paciente deste tipo é instável, obtenha rapidamente o soro de urina para o teste qualitativo de beta-HCG. Se a paciente estiver grávida, o sangue também deve ser enviado para um nível beta-HCG quantitativo.
Apresentação
As pacientes com dor abdominal têm uma ampla gama de apresentações potenciais. Um historial completo apanhará diagnósticos potencialmente desafiadores em apresentações que de outra forma não seriam reveladoras. Uma descrição clara da dor em si é muitas vezes bastante útil para reduzir a causa da dor abdominal. Elicite:
- factores paliativos, preventivos
- qualidade
- radiação
- sintomas associados à dor
- temperatura
- progressão e migração
Por exemplo, dor que é constante, originalmente localizado na área periumbilical, mas agora migrou para o quadrante inferior direito, e paliado por ficar parado é bem diferente de uma dor que se localiza no epigástrio com radiação para o quadrante superior direito, piorou com a ingestão oral, e associado a febre e vômitos.
Além da avaliação da dor, uma breve avaliação da história médica, cirúrgica e dos fatores de risco anteriores do paciente pode aumentar a sua suspeita de patologias particulares. Uma história médica de diabetes ou HIV pode resultar numa apresentação atípica de uma queixa comum. Um histórico de cirurgias abdominais ou hérnias aumenta a probabilidade de obstrução intestinal. A história social de um paciente com dor abdominal também pode ser igualmente ilustrativa. A actividade sexual coloca a paciente em risco de infecções sexualmente transmissíveis e, no caso da paciente do sexo feminino, de gravidez ectópica. Uma dieta recente de alimentos altamente ácidos, alimentos com gorduras significativas ou álcool pode aumentar o risco da paciente de gastrite, colecistite ou pancreatite, respectivamente. Pergunte à sua paciente sobre episódios similares e diagnósticos e tratamentos associados.
Um exame abdominal completo inclui inspeção, auscultação, e palpação. Inspecione o paciente para cicatrizes cirúrgicas e evidência de distensão. A ausculta para sons intestinais não é considerada um diagnóstico e pode não ser confiável. A palpação deve concentrar-se na presença ou ausência de rigidez e na localização da sensibilidade primária, pois isso ajudará a orientar o diagnóstico diferencial. A presença de um sinal de Murphy no quadrante superior direito pode sugerir a patologia da vesícula biliar. Tendência no ponto de McBurney no quadrante inferior direito pode sugerir apendicite.
Além da palpação do abdômen, os ângulos costovertebrais devem ser percussados para avaliação dos rins. No contexto de dor abdominal inferior, deve ser completada uma avaliação dos genitais. Nos homens, isto é relevante para dor referida secundária à torção testicular, infecção ou hérnia encarcerada. Nas mulheres, a torção ovariana, doença inflamatória pélvica e a gravidez ectópica apresentar-se-ão frequentemente como dor abdominal.
Diagnóstico diferencial
A abordagem mais comum para o diagnóstico de dor abdominal concentra-se na localização da dor, com um agrupamento separado para causas de dor abdominal difusa. Dois outros factores que devem ser considerados frontalmente com a dor abdominal incluem o sexo e a idade. Embora estas listas sejam úteis como abordagem inicial, é importante lembrar que é comum ver os diagnósticos presentes com dor e carinho onde não é esperado. É importante começar seus diagnósticos diferenciais com os diagnósticos potencialmente ameaçadores ou críticos, a fim de excluí-los. Estes diagnósticos estão destacados nas tabelas abaixo e link para seus capítulos dentro do site.
| Tabela 1: Diagnóstico diferencial da dor abdominal por localização | |
| Quadrante superior direito | Quadrante superior esquerdo |
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| Quadrante inferior direito | Quadrante inferior esquerdo |
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Quadro 2: Diagnóstico diferencial para dor abdominal difusa |
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Testes de diagnóstico
Testes de diagnóstico devem ser guiados pela história do paciente e pelos achados do exame físico, que podem ser usados inicialmente para estreitar o diagnóstico diferencial. Os “exames abdominais” padrão estão listados abaixo, mas devem ser adaptados à apresentação do paciente. Consulte o capítulo Estudos Laboratoriais Comuns para obter mais informações sobre cada exame.
- Hemograma completo
- Electrolitos
- Testes de função hepática
- Lipase
- Análise urinária
- Beta- HCG (apenas para mulheres)
Além desses exames, outros exames que podem ser úteis em apresentações particulares de dor abdominal incluem: troponina, estudos de coagulação incluindo tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina, lactato, proteína C reactiva, e testes gonocócicos/chlamydia.
Imaging
A radiografia e o ultra-som portáteis podem servir como ferramentas diagnósticas imediatas que podem ser realizadas à beira do leito quando há preocupação com pneumoperitôneo ou hemoperitôneo, respectivamente. Uma radiografia de tórax vertical ou uma película de decúbito abdominal lateral tem demonstrado revelar ar livre em 80% dos casos com viscose perfurada.
A ultrassom é uma excelente ferramenta para a avaliação de muitas causas urgentes de dor abdominal. A ultrassonografia à beira do leito pode ser usada para a busca de fluido abdominal livre sugestivo de hemoperitônio, juntamente com possíveis etiologias, como ruptura de aneurisma da aorta abdominal (AAA) ou gravidez ectópica rompida. O ultrassom realizado à beira do leito e radiologicamente também pode ser diagnóstico de nefrolitíase, aneurismas abdominais e, em pacientes magros, apendicite. Uma ultra-sonografia que verifica a gravidez intra-uterina pode ajudar a excluir a gravidez ectópica no caso da mulher grávida. Pode não excluir totalmente a gravidez ectópica ou heterotópica. A ultra-sonografia é a modalidade de diagnóstico de escolha para pacientes com suspeita de patologia biliar e torção ovariana e testicular.
Para pacientes que apresentam achados preocupantes em que a ultra-sonografia é improvável de ser diagnosticada, a TC deve ser considerada. O uso da tomografia computadorizada pode melhorar o diagnóstico e tratamento da dor abdominal aguda e diminuir as visitas de retorno em até 30%. Por outro lado, a tomografia computadorizada carrega significativa exposição à radiação e custo, pode levar a falsos positivos e não descarta completamente todas as doenças graves com risco de vida que causam dor abdominal.
Tratamento
Antibióticos: O abdómen é um local frequente de infecção no desenvolvimento da sepsis. Pacientes com dor abdominal que são considerados sépticos devem receber a administração precoce de antibióticos como parte de sua ressuscitação inicial. Os antibióticos também devem ser administrados prontamente a pacientes com peritonite ou viscose perfurada.
Antieméticos: A dor abdominal está frequentemente associada a náuseas e vómitos. Duas drogas comumente usadas para náuseas e vômitos no departamento de emergência são ondansetron e metoclopramida e demonstraram ser aproximadamente equivalentes em eficácia. Ondansetron é administrado 4-8 miligramas por via oral ou intravenosa a cada 4 horas; a metoclopramida é administrada 10 miligramas por via intravenosa, às vezes com a adição de difenidramina para prevenir efeitos secundários extrapiramidais.
Analgesia: Pacientes que apresentam desconforto abdominal significativo e um histórico e físico que sugerem um diagnóstico relativo deve ser fornecido com alívio imediato da dor. A medicação narcótica não deve ser retida por receio de que o exame abdominal possa tornar-se pouco confiável e, portanto, o diagnóstico obscurecido. Fentanil fornece uma boa opção se um agente de ação mais curta for desejado ou se a pressão arterial for tênue.
Consulta Especial: A consulta cirúrgica imediata deve ser obtida em pacientes cuja apresentação de dor abdominal envolve instabilidade hemodinâmica e/ou um abdômen rígido. É importante considerar qual a especialidade a consultar com base no provável diagnóstico. Por exemplo, uma AAA rompida será tratada por cirurgia vascular, uma visco perfurada por cirurgia geral, torção testicular por urologia e uma gravidez ectópica rompida por OB/GYN. Consulta não cirúrgica, como gastroenterologia para hemorragia gastrointestinal ou UTI médica para cetoacidose diabética também pode ser necessária.
Acompanhamento ambulatorial: Aproximadamente 25% dos pacientes que se apresentam ao serviço de emergência com dor abdominal acabam por receber o diagnóstico de “dor abdominal inespecífica”, sendo o acompanhamento uma parte essencial do seu plano de disposição. Destes pacientes, o seguimento de 30 horas pode produzir uma diferença no diagnóstico ou tratamento em até 20%. Além do acompanhamento ambulatorial acelerado, muitos pacientes que apresentam dor abdominal inespecífica podem se beneficiar do acompanhamento ambulatorial especializado para testes adicionais não emergenciais.
Pérolas e Pitfalls
- Monitor sinais vitais para colapso hemodinâmico iminente
- Patientes com exame peritoneal justificam consulta cirúrgica precoce.
- Pacientes idosos podem apresentar sintomas muito atípicos, mas têm alta morbidade e mortalidade associadas com a queixa de dor abdominal. A TC é o diagnóstico de uma condição intra-abdominal urgente em 50% desses pacientes.
- Toda a mulher em idade fértil com dor abdominal deve receber um teste de gravidez.
- Difusa ou dor abdominal superior deve justificar uma avaliação cardíaca e pulmonar completa; irritação diafragmática pode se apresentar como desconforto abdominal.
- As causas mais frequentes de não diagnóstico por TC no departamento de emergência são patologia do quadrante superior direito (apenas 15-20% dos cálculos biliares são radiopacos) e infecções do trato urinário.
- Patientes com condições intra-abdominais significativas tendem a ter exames que evoluem com o tempo. Reexames frequentes ajudarão tanto no diagnóstico quanto no tratamento precoce.
- Gerenciar e tratar a dor quando apropriado.
- Quando em dúvida, providencie um acompanhamento próximo.
RESOLUÇÃO DE CASO
Resolução de caso: A paciente recebe morfina e ondansetron com boa resolução nos seus sintomas. O ECG dela é normal. Um ultra-som à beira do leito demonstra cálculos biliares com vesícula biliar de aspecto normal sem espessamento da parede, líquido pericolecístico, ou ducto biliar comum dilatado. Os testes de função hepática, contagem de leucócitos e lipase estão normais. O teste de gravidez e a análise da urina são igualmente normais. Após uma hora de observação ela tolera alimentos sem dor significativa e seu exame abdominal é benigno. Ela recebe alta em casa com rigorosas precauções de retorno e encaminhamento ambulatorial para cirurgia geral para discutir coleistectomia eletiva para colelitíase sintomática.
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