Dor abdominal e Diarreia Sangrenta numa Mulher de 32 anos

Causas de Diarreia e Alterações da Pele

1. Qual é o diagnóstico mais provável no nosso paciente?

• Colite ulcerativa
• Doença de Crohn
• Doença de Behçet
• Terculose intestinal
• Vírus Herpes simplex infecção
• Infecção por citomegalovírus

Todos os casos acima podem causar diarreia em combinação com lesões mucocutâneas e outras manifestações.

Colite ulcerativa e doença de Crohn: Achados mucocutâneos

As manifestações extraintestinais de doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa e doença de Behçet) incluem artrite, envolvimento ocular, manifestações mucocutâneas e envolvimento hepático na forma de colangite esclerosante primária. Manifestações extraintestinais menos comuns incluem envolvimento vascular, renal, pulmonar, cardíaco e neurológico.

Exames mucocutâneos são observados em 5% a 10% dos pacientes com colite ulcerosa e 20% a 75% dos pacientes com doença de Crohn.1-3 Os mais comuns são eritema nodoso e pioderma gangrenoso.4

Yüksel et al5 relataram que de 352 pacientes com doença inflamatória intestinal, 7,4% tinham eritema nodoso e 2,3% tinham pioderma gangrenoso. O eritema nodoso era significativamente mais comum em pacientes com doença de Crohn do que naqueles com colite ulcerativa, e sua gravidade estava ligada à maior atividade da doença. Lesões freqüentemente resolvidas quando a doença intestinal diminuiu.

Lebwohl e Lebwohl6 relataram que o pioderma gangrenoso ocorreu em até 20% dos pacientes com doença de Crohn e até 10% dos pacientes com colite ulcerativa. Não se sabe se o pioderma gangrenoso se correlaciona com a gravidade da doença intestinal.

Outras manifestações mucocutâneas da doença inflamatória intestinal incluem úlceras afetas orais, dermatose neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet), e doença de Crohn metastática. As úlceras afetas da cavidade oral, frequentemente observadas tanto na doença de Crohn como na colite ulcerosa, não podem ser diferenciadas no exame clínico do vírus do herpes simples (HSV) tipo 1 ou das úlceras da mucosa idiopática. Os locais mais comuns de úlceras são os lábios e a mucosa bucal. Se biopsiados (raramente necessários), podem ser identificados granulomas não caseosos que são comparáveis aos granulomas da mucosa intestinal encontrados na doença de Crohn.7

A doença de Behçet tem sinais semelhantes

A úlcera aftosa oral também é o sintoma mais frequente na doença de Behçet, ocorrendo em 97% a 100% dos casos.8 Elas afetam mais comumente a língua, lábios, mucosa bucal e gengiva.

As manifestações cutâneas incluem lesões tipo eritema nodoso, que se apresentam como nódulos eritematosos dolorosos sobre as superfícies pré-tibiais dos membros inferiores, mas também podem afetar os braços e coxas; também podem se apresentar como erupções de rosácea papulopustular compostas por pápulas, pústulas e comedões não-inflamatórios, mais comumente no peito, costas e ombros.8,9

Pathergy, ou seja, a pele hiperresponde a traumas menores, como um galo ou hematoma, é uma característica típica da doença de Behçet. Um teste de patogenia positivo (ou seja, hiper-reactividade da pele a uma agulha ou injecção intracutânea) tem uma especificidade de 98,4% em pacientes com doença de Behçet.10

Interessantemente, parece haver uma diferença regional na susceptibilidade à patogenia. Embora uma resposta patergética em doentes com a doença de Behçet seja rara nos Estados Unidos e no Reino Unido, é muito comum no Japão, Turquia e Israel.11

Demografia de doentes também distingue a doença de Behçet da doença de Crohn. A prevalência da doença de Behçet é maior ao longo da Rota da Seda, desde a Bacia do Mediterrâneo até à Ásia Oriental e menor na América do Norte e no Norte da Europa.12 A idade média no início é por volta da terceira e quarta décadas. Nos homens, a prevalência é maior nos países do Mediterrâneo, do Oriente Médio e da Ásia. Nas mulheres, a prevalência é maior nos Estados Unidos, Norte da Europa e Leste da Ásia.10

Tuberculose

Lesões cutâneasuberculares podem se apresentar em diferentes formas.13 Lúpus vulgaris, o mais comum, ocorre após infecção primária e se apresenta como nódulos marrons translúcidos, principalmente sobre a face e pescoço. O chamado scrofuloderma é comum no local de um gânglio linfático. Aparece como um nódulo subcutâneo gradualmente crescente seguido por quebras e ulcerações da pele. A tuberculose verrucosa cutis, também conhecida como tuberculose verrucosa, é comum em países em desenvolvimento e se apresenta como placa verrucosa sobre as mãos, joelhos e nádegas.14 Tuberculídios são reações da pele à infecção sistêmica da tuberculose.

Herpes simplex virus

As manifestações mucocutâneas do vírus do herpes simples afetam a cavidade oral (gengivostomatite, faringite e lesões na borda dos lábios), todo o sistema tegumentar, os olhos (HSV-1), e a região genital (HSV-2). A apresentação clássica são sintomas sistêmicos (febre e mal-estar) associados a múltiplas vesículas em uma base eritematosa em uma região de pele distinta. O vírus pode permanecer latente com reativação ocorrendo devido a doença, imunossupressão ou estresse. Prurido e dor precedem o aparecimento destas lesões.

Citomegalovírus

Infecção pelo citomegalovírus primário é subclínica em quase todos os casos, a menos que o paciente seja imunocomprometido, e apresenta-se de forma semelhante à mononucleose induzida pelo vírus Epstein-Barr. As manifestações cutâneas não são específicas e podem incluir erupções cutâneas maculares, maculopapulares, morbiliformes e urinárias, mas geralmente não ulcerações.15

O nosso paciente: Doença de Behçet ou Crohn?

Em nosso paciente, as úlceras da mucosa aftosa oral e a localização das lesões da pele pustulosa, além da patogenia, eram altamente sugestivas de doença de Behçet. Entretanto, a doença de Crohn com manifestações mucocutâneas permaneceu no diagnóstico diferencial.

Por causa da sobreposição significativa entre essas doenças, é importante conhecer as principais características distintivas. Úlceras afetas orais, paternidade, uveíte, lesões cutâneas e genitais e envolvimento neurológico são muito mais comuns na doença de Behçet do que na doença de Crohn.16,17 Informações demográficas não foram úteis neste caso, já que o paciente foi adotado.

Outros Trabalhos

2. Qual deve ser o próximo passo no trabalho?

• Enterografia TC
• Biópsia da pele
• Colonoscopia com biópsia
• Proteína C-reativa, taxa de sedimentação de eritrócitos e teste de calproteção fecal

O aspecto endoscópico e a histopatologia dos tecidos afetados são cruciais para o diagnóstico. A diferenciação entre a doença de Crohn e a doença de Behçet pode ser particularmente desafiadora devido à significativa sobreposição entre as manifestações intestinais e extraintestinais das duas doenças, especialmente as lesões orais e artralgia. Assim, tanto a colonoscopia com biópsia das lesões intestinais como a biópsia de uma ulceração cutânea devem ser realizadas.

Nenhum teste ou característica isolada é patognomônica para a doença de Behçet. Embora muitos critérios diagnósticos tenham sido estabelecidos, os do Grupo Internacional de Estudo (Tabela 2) são os mais amplamente utilizados.18 Sua sensibilidade para a doença de Behçet foi encontrada em 92%, e sua especificidade 97%.19

Both enterografia por TC e marcadores inflamatórios representariam inflamação, mas como isso está presente tanto na doença de Crohn quanto na doença de Behçet, esses testes não seriam úteis nessa situação.

Aspecto endoscópico da doença de Crohn e da doença de Behçet

Doença de Behçet intestinal, como a doença de Crohn, é uma doença inflamatória intestinal que ocorre em todo o trato gastrointestinal (intestino delgado e grosso). Ambas são doenças crónicas com um curso de depilação e declínio e têm manifestações extraintestinais semelhantes. As lesões endoscópicas típicas são lesões profundas, fortemente demarcadas (“punchd-out”), úlceras redondas. O fenótipo e a distribuição da doença de Behçet intestinal e da úlcera de Crohn podem ter o mesmo aspecto e, em ambas as entidades, foram descritas as lesões retais de sparing e “skip”.20-22

No entanto, os achados sobre endoscopia foram analisados para tentar diferenciar a doença de Crohn da doença de Behçet.

Em 2009, Lee et al23 publicaram uma estratégia simples e precisa para distinguir as duas doenças endoscopicamente. Os autores revisaram 250 pacientes (115 com doença de Behçet, 135 com doença de Crohn) com úlceras na colonoscopia e identificaram cinco achados endoscópicos indicativos da doença de Behçet intestinal:

>

• Ulceras de volta
• Distribuição única ou múltipla focal de úlceras
• Menos de 6 úlceras
• Absistência de uma aparência de “pedra de paralelepípedo”
• Absistência de lesões da afta.

Os dois fatores mais precisos foram ausência de aparência de “paralelepípedo” (sensibilidade 100%) e forma de úlcera redonda (especificidade 97,5 %). Quando mais de um fator estava presente, a especificidade aumentou, mas a sensibilidade diminuiu.

Utilizando uma análise em árvore de classificação e regressão, os investigadores criaram um algoritmo que diferencia endoscopicamente entre doença de Crohn e doença de Behçet (Figura 1) com uma precisão de 92 %.23

>

Análise histopatológica das lesões cólicas e cutâneas pode fornecer pistas adicionais para o diagnóstico correto. A vasculite sugere doença de Behçet, enquanto os granulomas sugerem doença de Crohn.

Case Continua: Biópsia de pele e Colonoscopia

Biópsia de perfuração da pele foi realizada na coxa anterior direita. A análise histopatológica revelou epiderme acantotótica, uma discreta úlcera necrótica de plena espessura com base neutrofílica, tecido de granulação e alterações vasculíticas. Não houve alterações vasculíticas ou granulomas fora da base da úlcera. A coloração do citomegalovírus foi negativa. Um ensaio de liberação de interferon-gama para tuberculose foi negativo. Os resultados do exame ocular foram normais.

Colonoscopia mostrou múltiplas úlceras profundas, redondas e confluentes com aspecto puncionado e fissuras com mucosa intervencionista normal em todo o cólon examinado (Figura 2). A mucosa ileal terminal era normal. As biópsias do cólon eram consistentes com criptites e abcessos de cripta raros. Vasculite não foi identificada.

Embora as alterações histológicas fossem inespecíficas, neste ponto consideramos a doença de Behçet mais provável do que a doença de Crohn, dado o aspecto endoscópico típico e as alterações cutâneas.