Efeitos pericárdicos malignos

Introduction Malignant pericardial effusions (MPEs) are a rare complication of advanced cancer, but are associated with high morbidity and mortality. Este Fato Rápido discute o diagnóstico e manejo dos EMA.

Epidemiologia e Prognóstico Aproximadamente 10% dos pacientes com câncer desenvolvem metástases cardíacas, sendo que ~75% destas afetam o epicárdio (1, 2). Apenas um terço destes, entretanto, desenvolverá EMA clinicamente significativos (1). Os cânceres de pulmão e de mama são as causas mais comuns. Os EMA estão associados a um mau prognóstico. Estudos sugerem uma sobrevida média de 2-3 meses após o diagnóstico de EMA, com uma sobrevida média de 5 meses para tumores sólidos e 20 meses para malignidades hematológicas (3, 4).

Fisiologia e Sintomas O espaço pericárdico é normalmente preenchido com <50 ml de líquido seroso. Como este volume aumenta devido a metástases epicárdicas ou pericárdicas ou obstrução linfática, tanto a insuficiência ventricular direita quanto a esquerda podem ocorrer devido ao enchimento inadequado. Os sinais e sintomas incluem edema periférico e pulmonar, desconforto torácico, tosse, falta de ar e ortopneia. A gravidade dos sintomas depende do volume da EMA e da rapidez do seu acúmulo; casos graves podem se apresentar com tamponamento cardíaco e choque. Um ecocardiograma é indicado sempre que houver suspeita de um EMA. Não só confirma a presença de um derrame, mas os seus achados podem ditar se o tratamento urgente é ou não indicado (por exemplo, se os sinais de tamponamento são evidentes). Uma pericardiocentese ou biópsia pericárdica diagnóstica é por vezes necessária para confirmar a causa do derrame.

Opções de tratamento

• Quimioterapia ou radioterapia sistémica são eficazes para tumores quimiossensíveis ou radio-sensíveis, como cancro da mama não tratado anteriormente e muitos linfomas. As taxas de reacumulação para ambas as modalidades são cerca de 1/3 em geral, dependendo do curso geral do paciente e da resposta à terapia (5).
• Pericardiocentese resulta em alívio imediato dos sintomas na maioria dos pacientes, porém o derrame pode reacumular, requerendo pericardiocentese repetida (dentro de 1-2 semanas em algumas séries) (6).
• A esclerose pericárdica envolve a instilação de um agente esclerosante com a intenção de cicatrizar o pericárdio para o epicárdio, evitando a reacumulação do EMA (semelhante aos derrames pleurais – ver Fato Rápido #157). Foram estudados múltiplos agentes incluindo doxiciclina, minociclina e bleomicina. As taxas de sucesso (sem reacumulação aos 30 dias) são de cerca de 70-90% (7, 8). As taxas de sucesso a longo prazo são indefinidas devido à baixa sobrevida dos pacientes em estudo. O principal efeito colateral é a dor torácica (50-70%), arritmias cardíacas e febre (8, 9, 10). Nas comparações cabeça a cabeça com a doxiciclina, a bleomicina mostrou ter menos efeitos colaterais e levar a hospitalizações mais curtas (10, 11, 12).
• Terapias cirúrgicas de descompressão variam de menos invasivas (pericardiotomia por balão, subxifoídea ou pericardiostomia torácica) a mais extensas (toracotomia aberta com remoção de pericárdio). Uma “janela” de pericárdio (que permite a drenagem contínua de fluido externo ou interno, como na cavidade pleural) é frequentemente criada. As séries de casos têm sugerido taxas de reacumulação com terapias cirúrgicas baixas (menos de 15% até 10 meses fora) (13, 14, 15).

Fazer Decisões O tratamento de EMA depende da urgência do tratamento, da probabilidade do tumor responder a tratamentos anti-neoplásicos e da sobrevida antecipada do paciente. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para a tomada de decisões, envolvendo a contribuição da oncologia médica e de radiação, cardiologia e cirurgia torácica. A pericardiocentese simples pode ser apropriada para pacientes com prognóstico curto (<1 mês), particularmente se não se espera que a sua EMA volte a acumular-se no seu tempo de vida restante. Uma paciente sintomática sem sinais de tamponamento e um tumor sensível à quimioterapia, como o câncer de mama não tratado, pode receber uma resposta duradoura de uma pericardiocentese para alívio dos sintomas, seguida de quimioterapia. Pacientes com prognóstico mais longo (>1 mês) que se espera que reacumulem seus EMA provavelmente se beneficiarão mais da esclerose ou descompressão cirúrgica; não há evidências claras atualmente sugerindo que uma estratégia seja superior à outra. O tratamento dirigido aos sintomas sem intervenção específica para a EMA é uma opção apropriada para pacientes com prognóstico muito curto e para aqueles que declaram tratamentos mais invasivos.

1. Klatt EC, Heitz DR. Metástases cardíacas. Câncer. 1990; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasias metastáticas ao coração: revisão de 3314 autópsias consecutivas. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Fatores de risco que afetam a sobrevida de pacientes com derrame pericárdico submetidos à pericardiostomia subxifóide. Tórax. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Emergências Oncológicas. In: Hall JB, et al, eds. Principles of Critical Care. 3ª Edição. Nova York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies. CORAÇÃO. 1996; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Intrapericardial minocycline sclerosis for malignant pericardial effusion. Tórax. 1996; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. Esclerose pericárdica como tratamento primário do derrame pericárdico maligno e do tamponamento cardíaco. J Cirurgia Cardiovascular Torácica. 1996; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Management of malignant pericardial effusion Harefuah, 1988; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Comparação prospectiva dos agentes esclerosantes doxiciclina e bleomicina para o tratamento primário do derrame pericárdico maligno e tamponamento cardíaco. J Clin.Oncol. 1996; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. Uma técnica simples para o manuseio do derrame pericárdico maligno com uma instilação local de bleomicina em carcinoma não pequeno de células do pulmão. Oncologia. 1994; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Tratamento do tamponamento maligno do pericárdio com esclerose induzida pela instilação de bleomicina. Int.J.Cardiol. 1987; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Peito. 1995; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Janela de pericárdio percutâneo para pacientes com derrame pericárdico maligno e tamponamento. Cathet.Cardiovasc.Diagnóstico. 1999; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Author Affiliation: Universidade de Alberta, Edmonton, Alberta.

Versão Histórica: Originally published October 2008; copy-edited July 2015.