Abstract
Ralstonia pickettii é um patógeno raro e ainda mais raro em indivíduos saudáveis. Aqui relatamos um caso de bacteremia por R. pickettii levando a abscesso da válvula aórtica e bloqueio cardíaco completo. Para nosso conhecimento este é o primeiro relato de caso de espécies de Ralstonia que causam endocardite infecciosa com abscesso perivalvular.
1. Relato de caso
Uma mulher de 51 anos de idade com antecedentes médicos de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar e diabetes mellitus tipo 2 bem controlada (hemoglobina A1c 6,1%) apresentada após vários dias de piora da dor torácica, febres de baixo grau e calafrios. Várias semanas antes da apresentação, o paciente teve um cateter venoso central colocado para infusões intravenosas de ferro para tratar a anemia por deficiência de ferro refratária. Três semanas antes da apresentação, a paciente havia deixado o túnel de tarsal sem complicações pós-operatórias. Na apresentação, para avaliação no hospital, ela estava bradicárdica com pulso de 48 batimentos por minuto, hipotensa com pressão arterial de 106/54 mmHg (em relação à hipertensão basal), e febril a 101,3°C. Dada sua história de TVP, foi solicitado um angiograma de tomografia computadorizada (TC) que não revelou novas embolias pulmonares, mas mostrou lesões pulmonares cavitárias sugestivas de embolias sépticas. O eletrocardiograma (ECG) demonstrou ritmo de escape juncional acelerado com bloqueio atrioventricular completo (Figura 1). Foram obtidas culturas de sangue e urina e o paciente foi iniciado com cobertura empírica para endocardite com vancomicina, gentamicina e micafungina.
Exibição de embolia séptica, febres e ECG de bloqueio AV completo, um ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial foi realizado no segundo dia de admissão, seguido de ecocardiograma transesofágico (ETE) no terceiro dia de admissão. ETE confirmou os achados iniciais de TTE de espessamento da valva aórtica na cúspide coronariana esquerda altamente sugestivo de vegetação (Figura 2) e regurgitação aórtica grave associada. Além disso, foi observada uma densidade de eco na raiz aórtica com transmissão de cor altamente sugestiva de abscesso da raiz aórtica com fístula (Figura 3). Houve regurgitação mitral moderada com função sistólica ventricular esquerda normal. Uma valva aórtica bicúspide também foi notada no ETE. Foram observados cocos Gram-positivos na coloração de Gram de hemoculturas retiradas na admissão; portanto, ela continuou com vancomicina e gentamicina. A paciente foi encaminhada para cirurgia cardiotorácica emergente com substituição da valva aórtica por uma válvula de tecido livre de 19 mm, incisão e drenagem e desbridamento do abscesso subannular e reconstrução da cúspide anterior proximal da valva mitral e anel aórtico com colocação de placa de pericárdio que foi realizada em hospital externo no sexto dia de internação. Nenhum marcapasso foi colocado neste momento da cirurgia, pois os cirurgiões cardiotorácicos acharam que seria melhor que fosse colocado uma vez que suas hemoculturas estivessem estéreis. No momento da troca valvar foi colocado um marcapasso transfemoral.
Em 24 horas de internação, hemoculturas colhidas na admissão começaram a crescer o que foi inicialmente identificado como cocos Gram-positivos. Entretanto, no terceiro dia de admissão, a coloração de Gram foi reavaliada e mudada para varetas Gram-negativas identificadas como espécies de Ralstonia. Repetir culturas de sangue em dias consecutivos até o dia da cirurgia fez crescer a espécie Ralstonia persistente, que acabou sendo identificada como Ralstonia pickettii. Espécimes cirúrgicos da valva aórtica e abscesso anular tiveram todos um crescimento pesado de R. pickettii (intervenção cirúrgica no dia 6). Todas as hemoculturas pós-cirúrgicas permaneceram negativas (Tabela 1). Inicialmente ela estava com cobertura agressiva de Gram-positivo inicialmente com vancomicina e gentamicina; no entanto, isso foi rapidamente alterado para levofloxacina uma vez que as sensibilidades voltaram. A espécie Ralstonia, posteriormente identificada como pickettii, era sensível a quinolonas e trimetoprim-sulfametoxazol apenas com sensibilidade intermediária à piperacilina/tazobactam, imipenem e cefepime e resistência completa à tobramicina amikacina e gentamicina. Sua evolução pós-operatória foi sem intercorrências, exceto pelas extrações dentárias feitas para necrose extensa e cárie. Ela foi iniciada com levofloxacina no quarto dia de admissão e completou um total de oito semanas de terapia no pós-operatório. Após a esterilização das hemoculturas, aproximadamente uma semana após a cirurgia, foi implantado um marcapasso com duas câmaras.
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| DPA: dias pós-admissão; TTP: tempo para positividade em horas. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Felizmente, logo após a conclusão das oito semanas iniciais de antibioticoterapia, o paciente desenvolveu bacteremia recorrente com Ralstonia pickettii complicada por um abcesso periannular ao redor da nova prótese valvar aórtica e um pseudoaneurisma da aorta ascendente. A paciente foi novamente levada para a substituição da raiz aórtica por homoenxerto de 24 mm e tratada com antibioticoterapia agressiva com trimetoprim-sulfametoxazol e levofloxacina (após repetição do teste de sensibilidade). Infelizmente o paciente sucumbiu rapidamente à infecção e morreu devido a complicações de bacteremia persistente.
As espécies de ralstonia são Gram-negativas aeróbias, oxidase-positivas, bacilos não-fermentantes que nos últimos anos foram identificados como patógenos oportunistas emergentes em hospedeiros imunocomprometidos. Tanto fontes ambientais como hospitalares têm sido identificadas em infecções humanas. Do género Ralstonia pickettii, Ralstonia pickettii anteriormente conhecido como Burkholderia pickettii é considerado como o que tem importância clínica. Foi inicialmente identificado como Pseudomonas pickettii em 1973 e depois reclassificado em 1992 para o género Burkholderia e finalmente em 1995 para um novo género Ralstonia , baseado na composição celular lipídica e de ácidos gordos, análise fenotípica, e sequenciação e hibridação do ADN e RRNA 16s. A doença associada com Ralstonia pickettii varia de assintomática a septicemia e morte.
2. Discussão
Histórico, o primeiro caso documentado de Ralstonia bacteremia e morte foi relatado em 1968. Naquela época, o patógeno foi relatado como uma bactéria Gram-negativa não classificada (Grupo IV d) que só mais tarde foi identificada como Ralstonia pickettii . O caso era de um homem afro-americano de 33 anos de idade que tinha culturas de sangue positivas persistentes com um bacilo Gram-negativo do Grupo IV d resistente a todas as tentativas de antibióticos (ampicilina, penicilina G, e cloranfenicol). A autópsia foi recusada; no entanto, notou-se que o paciente tinha hemoculturas positivas persistentes, um murmúrio sistólico áspero no ápice transmitindo para a axila, e febres, sugerindo endocardite devido a bacteremia persistente como causa de morte.
Outros surtos recentes de infecções por Ralstonia pickettii são documentados como surtos nosocomiais relacionados com o uso de soluções médicas contaminadas (soro fisiológico, água estéril, desinfectantes, ranitidina intravenosa e narcóticos) utilizadas no tratamento de pacientes . Na Tabela 2 fornecemos uma revisão abrangente da literatura até à data de 2005 em diante que reflecte possíveis fontes de contaminação, bem como os resultados. Antes de 2006, Ryan et al. fornecem uma excelente revisão abrangente . A suposta capacidade de Ralstonia de persistir nestas soluções estéreis está associada à sua capacidade de sobreviver dentro de uma ampla gama de temperaturas (15°C-42°C) e passar por filtros 0,2 e 0,45 μm, que são usados para filtrar e esterilizar soluções médicas. Em uma revisão da literatura, houve 55 casos de infecções de espécies de Ralstonia, desde bacteremia até meningite. A maioria das infecções relatadas foi tratada com piperacilina, imipenem mais amikacin e uma combinação de cefalosporinas e aminoglicosídeos não denominados, bem como meropenem. Não há recomendação padronizada para o tratamento da infecção por Ralstonia, devido às diferenças de sensibilidade, em particular aos carbapenêmicos e aminoglicosídeos, bem como a gama de doenças que inclui a sepse assintomática a franca, como no nosso paciente. Apenas oito casos documentados resultaram em morte. O primeiro caso foi o caso índice em 1968, como descrito acima. Dois casos foram pacientes diabéticos idosos que morreram devido a complicações da septicemia de R. pickettii como resultado de resinas de troca iônica contaminadas usadas para purificar água para uso hospitalar . As resinas de permuta iónica utilizadas para a desionização da água da cidade permitiram a sobrevivência das bactérias normalmente encontradas no abastecimento de água da cidade, enquanto os filtros bacteriológicos a jusante apenas baixaram o nível de contaminação. Quatro prematuros morreram devido a complicações de infecções relacionadas com R. Pickettii. Dos quatro casos, um era pneumonia e os outros três estavam associados a bacteremia e sepse. Finalmente, o oitavo caso documentado resultando em morte é a nossa mulher de 51 anos que desenvolveu endocardite devido a complicações da bacteremia de Ralstonia pickettii com abscesso perivalvular.
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| ECMO: oxigenação extracorporal da membrana; IV: intravenosa; AVR: substituição da válvula aórtica; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. ∗Presumed para ter endocardite, mas não foi possível confirmar o diagnóstico. |
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Pacientes imunocomprometidos parecem estar no maior risco de infecção, sendo as infecções pulmonares e da corrente sanguínea as vias primárias. Pacientes com imunossupressão induzida (isto é, HIV) ou farmacêutica (isto é, esteróides, bloqueadores de TNF) são os mais propensos a sucumbir à infecção com espécies de Ralstonia. O fator de risco mais importante para adquirir a infecção com R. pickettii é a fibrose cística. Além disso, enquanto as vias respiratórias e outras infecções não sistémicas responderam bem à terapêutica antibiótica parenteral, parece ter pouco sucesso nos casos de bacteremia e septicemia de R. pickettii, em particular, se estiver envolvida uma linha venosa central contaminada. A remoção de qualquer dispositivo residente, como um cateter venoso central, é obrigatória e crítica no controle da fonte.
Interessantemente, nossa paciente tinha vários fatores de risco predisponentes que a colocavam em risco tanto para infecção por R. pickettii quanto para complicações. Aproximadamente dois meses antes da apresentação, nossa paciente teve um cateter venoso central colocado para transfusões intravenosas de ferro. Ela também foi submetida à liberação do túnel de alcatrão três semanas antes da apresentação. Em cada um desses cenários, ela foi exposta não apenas a infusões potencialmente contaminadas, mas também a procedimentos hospitalares que podem ter resultado em complicações infecciosas. Os surtos anteriores implicaram água hospitalar, água destilada, soro fisiológico, resinas de troca iônica, ranitidina intravenosa, máquinas de hemodiálise e uso de drogas intravenosas. Felizmente, nosso paciente foi um caso isolado, sem outros casos sugerindo que não se tratou de um surto associado ao hospital. Finalmente, constatou-se que ela tinha uma valva aórtica bicúspide, a qual, na bacteremia, tem sido associada ao aumento da incidência de endocardite infecciosa (EI) quando comparada àquelas sem valvas aórticas bicúspides. Os casos de EI ocorridos em pacientes com valvas aórticas bicúspides em comparação às valvas nativas têm aumentado a incidência de complicações como perfuração valvar, destruição valvar, insuficiência cardíaca e abscesso valvar, perivalvar e/ou miocárdico .
As pacientes com infecções associadas aos cuidados de saúde ou que tiveram hospitalização ou intervenção médica recente (como no nosso caso) são um novo grupo de risco que requer cuidadoso diagnóstico na presença de febre e bacteremia para avaliar a endocardite infecciosa. Ralstonia pickettii deve ser considerada uma etiologia potencial importante de infecções nosocomiais entre pacientes imunocomprometidos, com fibrose cística, com cateteres venosos centrais ou que tenham tido hospitalizações cirúrgicas ou médicas recentes. É importante reconhecer e tratar rapidamente R. pickettii, pois foi identificado como causador de muitas infecções potencialmente nocivas, resultando em aumento de morbidade e mortalidade. As espécies de Ralstonia são consideradas como um organismo infeccioso raro; entretanto, nossa revisão da literatura sugere que o organismo pode ser um patógeno mais difundido e invasivo do que se pensava anteriormente.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.