Editor’s intro: Dr. Jorge Alberdi aprofunda o diagnóstico endodôntico e restaurativo correto e como isso pode levar ao sucesso na conservação dos dentes.
Dr. Jorge Alberdi destaca a importância do novo tratamento endodôntico para a conservação dos dentes
Abstract
O novo tratamento endodôntico é realizado nos casos em que as terapias endodônticas anteriores falharam. A principal causa do insucesso do tratamento é a persistência bacteriana dentro do canal radicular ou vazamento coronal após o tratamento. O fator chave para alcançar o sucesso deve ser avaliar se o novo tratamento é viável do ponto de vista patológico e restaurativo. A literatura relata uma taxa de sucesso que varia de 80% a 88% para o retratamento endodôntico; assim, é um procedimento com prognóstico previsível quando bem realizado e, essencialmente, quando há um diagnóstico correto. O prognóstico será afetado pelo tipo de tratamento prévio recebido pelo dente. Numerosas tecnologias, como microscópio operatório, TCFC e ultra-som, estão disponíveis para ajudar a executar os diferentes procedimentos que poderiam exigir essa terapia. Em geral, os procedimentos clínicos incluem a remoção da coroa e/ou acesso através da coroa; remoção de pinos ou postes e outros materiais do núcleo; remoção de guta percha, cones de prata, pastas e, em alguns casos, até mesmo instrumentos separados. Os objetivos deste artigo de revisão/técnica clínica são descrever algumas das situações clínicas mais comuns que ocorrem durante o novo tratamento endodôntico e destacar a importância do novo tratamento endodôntico para a conservação dos dentes.
Conclusões: Com base em um diagnóstico endodôntico e restaurador correto e continuando com uma terapia endodôntica apropriada – neste caso, um novo tratamento – podemos manter um dente comprometido e alcançar o sucesso do tratamento, não apenas através da endodontia, mas também da odontologia em geral.
Introdução
Re-tratamento endodôntico é definido no glossário da Associação Americana de Endodontistas (AAE) como o “procedimento para remover os materiais de preenchimento do canal radicular do dente, seguido de limpeza, moldagem e obtenção dos canais”. Esse procedimento é indicado em dentes onde o tratamento endodôntico anterior parece inadequado ou falhou, ou em casos de exposição prolongada do material de preenchimento do canal radicular ao ambiente oral levando a uma patologia apical relacionada a vazamento coronal.1
A principal causa do fracasso do tratamento inicial é a persistência bacteriana dentro do canal radicular, ou penetração coronal e/ou vazamento após o tratamento.2 Isso indicaria que se o profissional puder desinfetar o sistema de canais radiculares e conseguir um selamento apertado tanto apical como coronalmente durante o novo tratamento, a taxa de sucesso aumentaria consideravelmente. Dada a complexidade anatômica do sistema de canais radiculares, o objetivo da terapia endodôntica seria reduzir a carga bacteriana para níveis compatíveis com a cicatrização do hospedeiro.3
Dentistas e/ou endodontistas devem ser treinados para estabelecer um diagnóstico sob uma perspectiva endodôntica e restaurativa, abrangendo não apenas uma visão endodôntica do dente a ser tratado, mas também uma visão restaurativa. Isto significa que os dentistas e/ou endodontistas devem avaliar se o novo tratamento é viável do ponto de vista patológico e também considerar se o elemento dentário será estruturalmente adequado para uma restauração adequada e totalmente funcional no ambiente oral após a terapia endodôntica. Como parte desse processo diagnóstico, o dente precisa ser avaliado para descartar qualquer fratura vertical da raiz (FRV) que possa estar contribuindo para a falha endodôntica que se apresentou.
Atualmente, uma ferramenta importante na endodontia é a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Essa técnica permite ao clínico realizar um estudo do dente a ser tratado em três dimensões (3D), antes de iniciar o tratamento propriamente dito, e assim planejar o tratamento conhecendo os obstáculos anatômicos e/ou iatrogênicos presentes.4 Além disso, isso permite determinar um FVR que muitas vezes não é evidente nas radiografias tradicionais e que pode ser difícil de identificar durante o exame clínico. Um estudo completo do caso antes do procedimento clínico permite ao clínico determinar seu prognóstico com maior precisão. Além disso, a capacidade de detectar fraturas radiculares ou situações que possam condicionar o prognóstico é muito útil para determinar se o procedimento deve ser realizado e, principalmente, para poder explicar ao paciente os riscos e benefícios da realização do tratamento.
A literatura relata uma taxa de sucesso que varia de 80% a 88% para o novo tratamento endodôntico, sendo assim um procedimento com prognóstico previsível quando bem realizado e, essencialmente, quando há um diagnóstico correto.5 Por outro lado, o prognóstico será afetado pelo tipo de tratamento prévio recebido pelo dente. Por exemplo, quando há uma perfuração ou fragmento restante do instrumento fraturado, entre outras situações, as chances de sucesso não serão as mesmas como se essas desvantagens não estivessem presentes, e a taxa de sucesso pode diminuir para 47%.6
Overall, os procedimentos clínicos incluem manobras como a remoção da coroa e/ou acesso através da coroa; remoção de elementos de ancoragem como pinos e postes; e remoção de gutta percha, cones de prata, pastas e, em alguns casos, até mesmo a remoção de instrumentos fraturados dos canais. Uma vez feitas essas manobras, deve-se obter acesso ao sistema de canais radiculares para limpeza, moldagem e, finalmente, obtenção do sistema de canais novamente.7,8 O microscópio cirúrgico é digno de nota como instrumento de grande importância para enfrentar as diferentes complexidades e situações clínicas mencionadas anteriormente, que ocorrem durante o novo tratamento endodôntico.9
Além destes aspectos, sabemos que se as condições forem favoráveis, o retratamento pode ser realizado em uma única sessão operatória.10 Considerando que as técnicas de restaurações adesivas pós-endodônticas evoluíram e foram refinadas nos últimos anos, podemos até mesmo selar permanentemente a cavidade de acesso e colocar o posto na mesma sessão se o caso o justificar. As principais vantagens desse procedimento seriam a não contaminação após o tratamento durante os procedimentos restaurativos e, por sua vez, a redução de possíveis erros processuais devido ao desconhecimento da anatomia interna do dente pelo dentista que não realizou o tratamento endodôntico.11
Finalmente, considerando os avanços da microcirurgia apical e a alta taxa de sucesso – aproximadamente 90% – o novo tratamento cirúrgico deve ser a opção de tratamento antes da extração dentária quando o novo tratamento não pode ser realizado por acesso ortogonal, e outros fatores clínicos favorecem a manutenção do dente.12
Pós-retirada ultrassônica
Embora existam vários sistemas mecânicos para a remoção de postes metálicos, atualmente, a tendência é realizar a remoção por vibração ultra-sônica.8,13 A primeira coisa que devemos considerar nos casos de postes metálicos é desalojá-los – ou seja, eliminar todos os tipos de retenção de postes que possam existir. Sempre que possível, isso deve ser feito às custas do poste metálico e não do dente remanescente. Por outro lado, isso dependerá do tipo de poste a ser removido, independentemente da necessidade de ser cortado ou não. No caso de postes fundidos em dentes multiradiculares ancorados em mais de uma raiz, é aconselhável cortá-los com brocas de metal cortante de qualidade, sob ampliação, para evitar danificar o tecido dentário remanescente durante esta manobra (Figura 1A). O corte é essencial para este tipo de coluna porque a inclinação da raiz e seus múltiplos pontos de ancoragem determinam que não há espaço coronal para a passagem da coluna se a coluna não for seccionada. Uma vez seccionado o poste, a vibração é realizada nas diferentes partes com pontas ultra-sônicas sob irrigação contínua até que o poste seja removido (Figuras 1B, 1C). Outra técnica relatada na literatura para remover colunas fundidas é perfurar o coto da coluna, aplicando vibração ultra-sônica através do furo e assim conseguir a remoção do elemento.14,15 Para realizar esta técnica, as colunas devem ser paralelas, no caso de haver mais de um ou, melhor dizendo, pinos uniradiculares. Esta técnica parece ser muito eficaz, reduzindo muito a força de tração necessária para a remoção deste tipo de pino15 (Figura 1D). No caso de postes pré-fabricados metálicos, uma vez que sua porção coronal é exposta, a vibração ultra-sônica é realizada no sentido anti-horário sob irrigação constante para facilitar sua remoção (Figura 2A). Em geral, estes postes são removidos mais facilmente do que os postes fundidos. O tempo de remoção das colunas dependeria do tipo de cimento usado quando inicialmente colocadas e do comprimento das colunas, requerendo tempos mais longos com colunas mais longas.16
Contrário ao que foi descrito sobre colunas metálicas, no caso de colunas compostas reforçadas com fibras estéticas (FRCPs), comumente conhecidas como colunas de fibras, a remoção pode se tornar mais complexa. Os postes de fibra consistem de fibras paralelas em uma matriz de resina, e a remoção é direcionada para a progressão até a extensão apical do poste até o centro do mesmo, trabalhando entre as fibras. Numerosas pontas ultra-sônicas foram projetadas para este fim, e sistemas de remoção estão disponíveis, que geralmente são kits vendidos para cada marca.17,18 Estes kits nem sempre estão disponíveis; portanto, uma técnica universal para todos os FRCPs é a de desgaste por vibração ultra-sônica sob ampliação. Esta técnica também é descrita com brocas diamantadas alimentadas por peças manuais de alta velocidade, mas atualmente o uso de pontas ultra-sônicas revestidas de diamante é considerado mais seguro. A ampliação é importante neste procedimento para poder visualizar mais claramente as bordas do poste porque a interface pós-cimento-dentina dos FRCPs é muito difícil de determinar a olho nu. Uma vez o poste exposto e cortado ao nível do orifício do canal no chão da câmara, o poste é aparado a cada 1-2 mm, aprofundando-se no sentido corono-apical (Figura 2B) sob irrigação contínua até atingir o enchimento da guta-percha (Figura 2C). A refrigeração por meio da irrigação nestes procedimentos é de grande importância porque a ultra-sonografia gera uma temperatura elevada, o que é prejudicial para os tecidos dentários e de suporte.8,13
Remoção do material de enchimento do canal radicular
Retirada dos elementos de ancoragem, procedemos à remoção do material de enchimento, que pode ser gutta percha, selante endodôntico, pontos prateados, pastas, ou qualquer combinação destes.
Pontas de Prata são materiais de preenchimento de canais radiculares que foram usados décadas atrás, ainda em uso limitado, mas atualmente ainda há casos em que eles precisam ser removidos. Os cones de prata são rígidos e geralmente encontrados com algum grau de desalinhamento do canal porque são finos, redondos e com um baixo cone tendem a ter maior volume de selador ao cone no canal. Geralmente, um remanescente destes cones está presente na câmara coronal, permitindo ao praticante agarrá-los e removê-los com uma pinça fina. Além disso, o uso de ultra-som para desalojá-los, caso estejam presos ao canal, pode ser benéfico. Isto favoreceria a sua remoção, mas por outro lado, elas são muito frágeis. Na presença de vibrações ultra-sônicas excessivas ou alguma moagem, elas podem quebrar e ficar presas dentro do canal, complicando a sua remoção. Uma lima manual pode ser enfiada na lateral do ponto prateado e, após a penetração de vários milímetros no canal, um puxão na lima pode encaixar o ponto prateado e desalojá-lo do canal. Quando pontos de prata foram usados, uma amálgama foi preparada como uma obturação coronal, coberta muitas vezes por uma coroa moldada. A amálgama deve ser removida usando apenas brocas rotativas para quebrá-la, seguindo-se cuidadosamente com ultra-som para não cometer o erro de cortar os cones de prata na abertura do canal (Figura 3A).
Em geral, os canais radiculares são normalmente preenchidos com guta percha quando os pacientes freqüentam a clínica odontológica. A guta percha é um material termoplástico; portanto, existem diferentes técnicas para a sua remoção. A técnica tradicional utiliza limas K ou H, juntamente com solventes químicos como xilol ou clorofórmio para amolecer o componente gutta-percha do material de obturação, permitindo uma maior penetração da lima no interior do canal. O procedimento começa da coroa até o ápice, utilizando uma irrigação abundante com uma solução fisiológica e/ou hipoclorito de sódio, juntamente com a remoção. As brocas de portões podem ser utilizadas para os terços coronais e médios nos canais radiculares com recheios muito compactos. Mais tarde, juntamente com os endodontes mecanizados, surgiram diferentes marcas de sistemas de remoção de guta-percha. Todos funcionam da mesma forma, geralmente usando movimento rotacional (Figura 3B). Atualmente, os instrumentos WaveOne® (Dentsply Maillefer, Suíça) e Reciproc® (VDW, Alemanha), de movimento recíproco, também têm sido sugeridos para a remoção da guta percha com muito bons resultados relatados na literatura19 (Figura 3C). Em qualquer caso, e considerando essas variadas possibilidades, uma técnica recomendada seria utilizar sistemas mecanizados para remover a maioria do material de enchimento radicular sem solvente, e então terminar a porção apical ou curvaturas manualmente com solvente, se necessário.20 Embora o uso de solventes facilite o procedimento ao amolecer a guta percha, por outro lado, a guta percha cola-se às paredes do canal radicular, impedindo por vezes a sua completa eliminação.
Solventes residuais podem dificultar o contacto do novo material de obturação (selador e guta percha) potencialmente criando uma potencial via de fuga ao longo do tempo. Portanto, o seu uso é recomendado apenas quando essencial. Atualmente, o uso de ultra-som sob ampliação é proposto para remover restos de material de enchimento dentro do canal e otimizar sua limpeza (Figura 3D).
Canais radiculares perdidos
Muitas vezes, a causa do fracasso do tratamento inicial é a presença de bactérias em alguns canais perdidos. Os casos mais comuns são o segundo canal mesiovestibular (MB2) do primeiro molar superior, a presença de dois canais no segundo pré-molar superior, dois canais nos incisivos inferiores e pré-molares, e a presença de dois canais distais nos molares inferiores. Raramente, embora possível, a presença do canal mesial médio do primeiro molar mandibular pode ser a causa da falta de anatomia que leva ao fracasso do tratamento endodôntico inicial (Figura 4A). De todos os casos relatados, o canal mesial médio é o menos comum.21,22 Para determinar a presença desses canais perdidos durante o diagnóstico, quando eles não podem ser claramente visualizados em uma radiografia periapical, o uso da tomografia torna-se novamente uma ferramenta importante na exploração desses canais e sua descoberta4,23 (Figura 4B). Uma das causas mais comuns de canais perdidos é o MB2. Esse canal está presente em uma porcentagem de casos que varia de 55% a 70% e até 80% dos casos, segundo diferentes autores24,25 Independentemente desses números, é impressionante que a taxa de descoberta desse canal seja maior no retratamento do que no tratamento inicial.26 Isso pode ser devido ao fato de que, diante do insucesso do tratamento inicial e na busca de sua causa, a dedicação do profissional atuante para encontrar o canal radicular é maior (Figura 4C). Outro fator importante a considerar em relação ao canal MB2 é que, em 39% dos casos, ele termina em um forame independente.24 Nestes casos, o uso da tomografia também pode orientar na descoberta dos mesmos e na determinação de sua localização, para permitir planejar sua busca de forma previsível.4,27
Remoção dos instrumentos fraturados
Em casos de retratamento não cirúrgico, uma das situações mais complexas a resolver é a remoção dos instrumentos fraturados do interior do canal (Figura 4D). Numerosas técnicas têm sido descritas, desde o uso de limas de mão para prender e remover os fragmentos até inúmeros dispositivos feitos para esse fim.28 Quanto ao uso desses kits específicos, é interessante notar que cada operador deve escolher aquele considerado mais apropriado para seu treinamento.
Uma técnica universal é o uso de pontas ultra-sônicas finas sob ampliação, de preferência um microscópio operacional. A primeira coisa que devemos conseguir é o acesso direto ao instrumento a ser removido. A técnica consiste em expor o instrumento de 1 mm a 3 mm na sua porção mais coronal para poder realizar a vibração ultra-sónica naquele local, desbloqueando assim o fragmento e retirando-o. O comprimento exposto também dependerá do comprimento do fragmento. Este procedimento leva tempo e deve ser realizado com cuidado, pois o espaço gerado para desalojar o fragmento é à custa do tecido dentário, enfraquecendo estruturalmente a raiz. Esta situação também pode levar a acidentes, como perfurações, no caso de não ter boa visão e movimento fino e preciso. Portanto, esta manobra deve ser o mais conservadora possível.29 Alguns fatores determinarão se o fragmento fraturado deve ser removido. Primeiro, sua posição no canal radicular é essencial, considerando que quanto mais apical for o fragmento, mais difícil será a sua remoção. Além disso, se o instrumento estiver além da curvatura do canal ou não for visível, as possibilidades diminuem de poucas para nenhuma, aumentando o risco de complicações.30
Tratamento das perfurações radiculares
Perfurações da raiz são erros cometidos frequentemente durante o tratamento endodôntico. As perfurações radiculares podem ocorrer em diferentes níveis, e poderíamos classificá-las didaticamente de acordo com sua localização como ocorrendo no terço apical, terço médio, terço coronal, ou piso da câmara. No terço apical, as perfurações geralmente ocorrem quando há um parapeito, e tentamos negociar o canal; nessa tentativa, é feito um furo no canal, transportando o canal. As perfurações também podem ocorrer quando se tenta remover instrumentos fraturados, como descrito anteriormente. No terço médio, a causa é geralmente devida a desvios na preparação posterior, ou em alguns casos, como nas raízes mesiais dos molares mandibulares, também pode ser devido ao desgaste excessivo da parede fúrcula durante a retirada dos instrumentos relacionados à concavidade natural na face distal da raiz mesial. No terço coronal, perfurações geralmente ocorrem durante o pós-preparo ou devido a erros ao acessar o canal nos estágios iniciais do tratamento endodôntico. O mesmo ocorre com as perfurações do piso da câmara, geralmente relacionadas a uma desorientação espacial do operador ao se aproximar da câmara de polpa e procurar a abertura do canal, que é ainda maior nos casos de câmaras de polpa muito escleróticas, devido à formação de dentina secundária. Um importante fator prognóstico em relação ao local da perfuração está relacionado com o nível do osso circundante, seja acima ou abaixo do nível do osso da crista. O tamanho da perfuração também é importante, estando inversamente relacionado ao prognóstico, sendo um fator adicional importante se a perfuração for recente ou de longa duração.31
Passando em consideração o local da perfuração, se as perfurações estiverem acima do nível do osso da crista, a selagem permanente é mais complexa, considerando que estão praticamente expostas ao meio oral. Nestes casos, os materiais de escolha são geralmente os ionômeros de vidro ou resinas compostas. Por outro lado, nos casos de perfurações abaixo do nível do osso da crista ou do piso da câmara, o material de escolha é o agregado mineral trióxido (MTA), com muitos anos de estudos sobre o assunto.32-34 Atualmente também é sugerido o uso de novos materiais biocerâmicos.35 No caso das perfurações do piso da câmara, que geralmente são as mais comuns, é importante considerar, no momento do diagnóstico, se são recentes ou de longa duração. A diferença se forem de longa duração é que normalmente têm uma lesão óssea associada. O tratamento nestes casos começa com curetagem do tecido de granulação que ocupa o espaço da lesão óssea com escavadoras ou, idealmente, com electrocautério/lasers. As bordas da perfuração são então limpas com ultra-som porque provavelmente estão contaminadas. E finalmente, nestes casos, antes de colocar o MTA no local da perfuração, é opcional colocar uma membrana de colágeno ou similar no espaço da lesão, assim como o uso de hidróxido de cálcio, a fim de gerar uma barreira que impeça a extrusão do material reparador do MTA.36 O uso da membrana barreira limita o excesso de material de reparação da extrusão no espaço deixado pela lesão óssea e permite a cicatrização óssea com preenchimento ósseo ao longo do tempo.
Discussão
Re-tratamento endodôntico, em direção ortogonal ou retrógrada conforme o caso, deve ser a opção de escolha antes da extração do dente e colocação do implante, quando as condições estruturais e periodontais do dente justificam a manutenção do dente. Numerosos procedimentos descritos neste estudo foram analisados com o intuito de realizar um novo tratamento endodôntico. Os implantes dentários são a alternativa ideal para substituir um dente que não pode ser tratado, e têm um bom prognóstico. É por essa razão que, antes de tomar a decisão de realizar a extração dentária, o dentista/endodontista deve realizar uma avaliação multidisciplinar.37
O uso da tecnologia no retratamento endodôntico, como o uso da TCFC para diagnóstico e ampliação na prática clínica dentária, permite realizar procedimentos mais previsíveis. O procedimento clínico de retratamento endodôntico sob o microscópio operatório nos permite lidar com casos altamente complexos e melhorar o escopo do nosso tratamento e seu prognóstico, sempre com a ajuda de treinamento adequado do operador.9,38 Além disso, a ultra-sonografia torna-se um instrumento de grande utilidade na maioria das etapas da terapia endodôntica, especialmente nos tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.13
Após a conclusão das tarefas de remoção de âncoras e materiais de obturação, selagem de perfurações, etc., a moldagem e desinfecção do canal radicular são essenciais para poder vedá-lo novamente de forma adequada. Dependendo do critério clínico do operador, recomenda-se a colocação de um novo posto ou restauração final para evitar a contaminação dos canais radiculares recuados.10 Um selamento coronal adequado é essencial para evitar vazamentos coronais e alcançar o sucesso de nossas terapias – ou seja, a saúde do periodonto periradicular.39,40 Embora o selo coronal melhore o prognóstico do novo tratamento, outros fatores que o afetam podem ser o tamanho da lesão peri-radicular anterior, a presença de perfurações, ou a impossibilidade de se obter um selo apical, entre outros.41 De acordo com uma revisão feita por Ng, et al, a sobrevida de 4 anos foi semelhante entre o tratamento inicial e o novo tratamento, atingindo 95%.42
A manutenção dos dentes implica na preservação do periodonto, o que resulta na preservação dos níveis ósseos e gengivais, que têm um grande valor estético na odontologia nos dias de hoje. Muitas vezes, a extração dentária pode ser uma alternativa mais simples do que o novo tratamento endodôntico, mas isso não deve ser o motivo da decisão.43 No que diz respeito ao encaminhamento ou decisão de manter ou substituir um elemento dentário, é muito importante que os dentistas em geral conheçam as possibilidades do tratamento endodôntico atual e seus benefícios.44,45
O sucesso de um implante dentário ou de um tratamento endodôntico depende, por sua vez, da experiência do operador; isto significa que estatísticas e estudos de revisão publicados em ambas as especialidades podem nem sempre revelar a realidade atual da especialidade. É por essa razão que as publicações a esse respeito devem ser lidas e compreendidas cuidadosamente, para não serem influenciadas por resultados que podem não ser apropriados. Ambas as terapias, corretamente escolhidas e realizadas, têm como objetivo devolver a saúde do paciente junto com a função mastigatória e estética. É inadequado analisá-las como procedimentos concorrentes – endodontia versus implante; devem ser considerados procedimentos complementares para restaurar a saúde bucal da patente.43
Conclusões
Baseado em um diagnóstico endodôntico e restaurador correto e continuando com a terapia endodôntica apropriada – neste caso, o novo tratamento – podemos manter um dente comprometido e alcançar o sucesso do tratamento, não apenas através da endodontia, mas também da odontologia em geral. Uma restauração coronal adequada e um acompanhamento de rotina são essenciais para avaliar o sucesso a longo prazo de nossas terapias.
Conhecimento: O Dr. Alberdi estende seu apreço ao Dr. Fernando Goldberg por sua orientação na escrita deste manuscrito.
Dr. Peter Raftery discutiu suas idéias sobre o diagnóstico endodôntico e restaurativo correto e técnicas minimamente invasivas. Veja o seu artigo aqui.