Discussão
Traumatismo de tornozelo contundente é uma das lesões mais comuns observadas nos departamentos de emergência, e as entorses de tornozelo são as lesões ortopédicas mais comuns relacionadas ao esporte, mas menos de 15% têm fraturas clinicamente significativas associadas. A velha tradição de exame radiográfico de todas as lesões do tornozelo já não é necessária e as regras de decisão de Ottawa aqui descritas levaram a reduções no número de radiografias negativas, uso de radiação desnecessária e tempos e custos de espera, tudo sem fraturas perdidas ou insatisfação do paciente.
Os ligamentos do tornozelo podem ser divididos em três grupos: ligamentos laterais, ligamentos mediais e os ligamentos da sindesmose. As lesões mais comuns envolvem os ligamentos laterais. Estes três grupos de ligamentos funcionam como os estabilizadores estáticos da articulação do tornozelo. Os estabilizadores dinâmicos consistem nos músculos dos compartimentos anterior, lateral e posterior da perna. Entorses leves ou de grau I geralmente envolvem rasgamento parcial das fibras ligamentares e um inchaço mínimo, sem instabilidade articular. Entorses moderadas ou de grau II são caracterizadas por alguma dor, edema, equimose e sensibilidade pontual sobre as estruturas envolvidas, resultando em perda parcial do movimento articular. Algumas fibras ligamentares podem estar completamente rasgadas, mas a estabilidade geral da articulação permanece intacta. Entorses severas ou de grau III apresentam instabilidade grosseira com rasgamento completo de todas as fibras ligamentares, inchaço acentuado e dor severa. Em geral, quanto mais extensa a lesão ligamentar, mais difícil é suportar peso, mais inchaço notado agudamente e mais equimoses que se desenvolvem durante alguns dias.
Lesões ligamentares mediais geralmente resultam de uma tensão de eversão. Como o ligamento deltóide é tão forte, raramente é lesionado isoladamente, mas sim em associação com fratura do maléolo lateral.
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A pesquisa atual recomenda a combinação de suporte precoce de peso e imobilização para lesões do ligamento lateral. Quatro estágios caracterizam a biologia por trás do tratamento funcional das lesões ligamentares laterais agudas do tornozelo. Imediatamente após a lesão, hemorragia, inchaço, inflamação e dor são melhor tratados com repouso, gelo, compressão e elevação (RICE). Durante as 1 a 3 semanas seguintes, chamadas fase de cicatrização ou proliferação, os fibroblastos invadem a área lesada e proliferam para formar fibras de colágeno. A proteção na forma de uma cinta deve ser usada durante este tempo. Os suportes em forma de estribo fornecem o melhor suporte. Três semanas após a lesão, inicia-se a fase de maturação, durante a qual as fibras de colágeno amadurecem e se tornam tecido cicatricial. O alongamento controlado dos músculos e o movimento da articulação estimulam a orientação das fibras de colágeno ao longo das linhas de tensão, criando uma reparação ligamentar mais forte. Após 6 a 8 semanas, as novas fibras de colágeno podem resistir ao estresse quase normal, e o objetivo é o retorno total à atividade. Toda a maturação e remodelação dos ligamentos lesionados duram de 6 a 12 meses. Relatos indicam que até 73% das pessoas que sofrem de entorse lateral do tornozelo têm entorses recorrentes, mas não se sabe quantos desses participantes participam da reabilitação.
Uma entorse menor geralmente mantém um atleta fora de competição por vários dias a 2 semanas, e uma entorse moderada geralmente mantém um atleta fora de competição por 2 a 4 semanas. O tempo para voltar a jogar para as entorses graves será superior a 4 semanas. A colagem, a cinta e a órtese de estribo de ar podem ser úteis na reabilitação de lesões no tornozelo.
Quando o paciente relata uma sensação de estalido e afirma que sentiu algo “escorregou para fora do lugar”, acompanhado de dor no aspecto póstero-lateral do tornozelo, considere o diagnóstico de uma luxação do tendão peroneal. Isso é observado com mais freqüência nos esquiadores, mas ocorre em menor grau em outras atividades esportivas. O inchaço e a sensibilidade são encontrados posteriormente, estendendo-se 6 polegadas proximalmente a partir do maléolo lateral. Circundução do tornozelo com palpação sobre os tendões peroneais pode provocar uma luxação ou subluxação dos tendões peroneais. Estas lesões requerem consulta ortopédica e podem requerer correção cirúrgica aguda para evitar recidiva.
Tipicamente, um paciente com fratura Maisonneuve não se queixará de dor na região da fíbula proximal, mas apenas de dor no tornozelo na região do maléolo medial. A morbidade associada às fraturas da fíbula proximal inclui contusão ou laceração do nervo peroneal comum (resultando em queda do pé), lesão da artéria tibial anterior, lesão do ligamento colateral lateral do joelho e até síndrome compartimental.
A aplicação de gelo (crioterapia) para prevenção de inchaço e inflamação é geralmente aceita como um padrão de cuidados para o tratamento das entorses. Embora seja teorizado que a crioterapia pode ser benéfica tanto imediatamente após a lesão como na fase de reabilitação, a evidência científica disponível não fornece muito apoio para esta crença. Portanto, ainda não é possível fazer recomendações confiáveis aos nossos pacientes sobre o tipo ideal, freqüência, tempo e duração da aplicação de gelo. É certamente razoável minimizar a sua importância e ver que um paciente não sofre mais desconforto com a aplicação de tais pacotes de gelo. A compressão e a elevação serão mais eficazes na redução do inchaço após uma entorse de tornozelo.
Um estudo suíço preliminar apresentou um novo conjunto de critérios, as regras Bernesas para o tornozelo, que têm o potencial de reduzir ainda mais o número de radiografias desnecessárias do tornozelo. Esta nova técnica de stress indirecto de examinar o tornozelo evita a palpação directa das saliências ósseas da articulação e produz uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 91%. O exame clínico consiste em três etapas consecutivas: stress fibular indirecto, stress malleolar medial directo e stress de compressão do médio e retropé. Se alguma destas manobras causar dor, o exame é positivo. Se não houver dor durante o exame, não há fraturas associadas e, portanto, não são necessárias radiografias. Outras investigações terão que ser realizadas antes que estas novas regras possam ser aceitas como um padrão confiável de cuidado.