Benefícios e danos
O comitê concordou, com base em seu conhecimento, que os riscos e benefícios de qualquer tratamento devem ser discutidos com cada pessoa antes de o tratamento ser iniciado e os objetivos específicos do tratamento serem acordados. Em relação aos efeitos potencialmente positivos ou negativos do aumento do tom, o comitê destacou que as metas devem ser claramente definidas e que isto também deve constar nas discussões da equipe multidisciplinar para avaliar possíveis mudanças de função. Isso também levaria a uma melhor tomada de decisão compartilhada e informaria a avaliação da eficácia ou não dos tratamentos.
Baseado em sua experiência, o comitê discutiu que a relação entre espasticidade e distonia nem sempre é clara para os profissionais de saúde e que um melhor conhecimento disso levaria a uma decisão compartilhada mais eficaz. Para destacar a complexidade das condições de tônus muscular anormal, eles decidiram descrever que adultos com paralisia cerebral podem ter tanto espasticidade quanto distonia, e que a gravidade dos sintomas pode variar.
O comitê, baseado em sua experiência e expertise, concordou que há uma série de fatores que podem contribuir ou exacerbar tanto a espasticidade quanto a distonia. Eles destacaram os fatores que são mais comumente associados à espasticidade ou distonia e que nem sempre são reconhecidos como tal. Identificar e abordar estes factores melhora a eficácia de qualquer estratégia de tratamento multidisciplinar da espasticidade, focando o plano de tratamento (por exemplo, se a espasticidade for exacerbada por feridas de pressão ou obstipação, então um plano de tratamento deve abordar primeiro estes factores).
Com base na sua experiência e especialização, o comité considerou que o tratamento tanto da espasticidade como da distonia pode reduzir a dor e melhorar o sono, tem um impacto na função motora e pode melhorar a qualidade de vida. A diferença entre espasticidade, resistência voluntária e contraturas requer uma avaliação cuidadosa e pode não ser possível distingui-las em uma única avaliação, ou até que o tratamento seja iniciado onde o movimento é severamente restringido. O comitê discutiu que a espasticidade, assim como a distonia, pode ter um impacto positivo sobre a função motora. Algumas pessoas com paralisia cerebral fazem uso funcional do seu tônus muscular aumentado devido à espasticidade e distonia, por exemplo, para ajudá-las a andar. Para estas pessoas a redução da espasticidade ou distonia pode ter um impacto negativo em certas funções motoras, por exemplo, a perda da sua capacidade de transferência de forma independente. No entanto, a espasticidade grave também pode ter um impacto negativo na função motora, uma vez que o aumento do tónus muscular pode limitar a função. O comitê, baseado em sua experiência, recomendou uma abordagem gradual para intervenções para espasticidade, dependendo da tolerabilidade e eficácia.
Como descrito acima, isto deve começar com intervenções não-farmacológicas que abordam os fatores que contribuem ou exacerbam e incluem um programa de manejo físico (coberto no documento de revisão de evidências D2 sobre função física).
Para prescrever baclofeno enteral (oral ou tubular) nos cuidados primários/comunitários, o comitê reconheceu que, embora não tenha sido identificada nenhuma evidência direta em adultos, havia evidências para a eficácia do baclofeno enteral em crianças e jovens. Por exemplo, houve evidências de estudos controlados randomizados em crianças recebendo baclofeno enteral que mostraram que houve melhorias nos espasmos musculares (reduções na tonicidade em grupos de músculos inferiores e superiores – ver diretriz NICE Spasticity in under 19s, CG145, 2016). Eles estavam cientes dos potenciais efeitos adversos do baclofeno oral, incluindo náuseas e sonolência, porém estes geralmente eram toleráveis. O comitê decidiu que estes achados poderiam ser extrapolados para adultos com paralisia cerebral, já que as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas seriam semelhantes em adultos. Portanto, eles concordaram que esta seria a opção menos invasiva e eficaz para adultos. Entretanto, como não havia evidência direta, eles decidiram fazer uma recomendação fraca para o uso enteral desta intervenção.
O comitê considerou a fraca evidência relacionada ao uso de diazepam para tratar a espasticidade em adultos com paralisia cerebral. Havia evidência de muito baixa qualidade de uma série de eventos adversos (por exemplo sonolência, vômitos e dor abdominal) que foram relatados por pessoas que receberam diazepam. Mesmo não tendo muita confiança nas evidências, o comitê concordou que tais eventos adversos relacionados ao diazepam eram consistentes com sua experiência clínica, juntamente com os problemas conhecidos de tolerância e dependência. Decidiram então não recomendar o diazepam para tratar a espasticidade em adultos com paralisia cerebral. Com base na sua experiência e conhecimento e evidência de algum benefício em crianças e jovens (na Spasticity in under 19s: management NICE guideline), também foi discutido que o diazepam pode ter um benefício a curto prazo relacionado ao manejo da dor e ansiedade, particularmente em situações agudas, onde os efeitos colaterais no nível de consciência e respiração podem ser monitorados em pacientes vulneráveis, ou no final da vida. O comitê concordou que o uso rotineiro a longo prazo do diazepam no tratamento da espasticidade deve ser desencorajado, mas que existem circunstâncias excepcionais onde ele poderia ter um benefício a curto prazo.
O comitê estava ciente de sintomas graves, tais como convulsões com risco de vida, confusão e alucinações associadas à rápida retirada de relaxantes musculares enterais e, portanto, recomendou a retirada cônica para minimizar este risco. Com base em sua experiência e conhecimento, o comitê destacou que esta retirada gradual é particularmente importante quando os relaxantes musculares enterais são tomados há mais de dois meses ou quando a dosagem prescrita é alta.
No que diz respeito ao encaminhamento ou discussão com um serviço de gerenciamento de tônus ou espasticidade para outras opções farmacológicas, não houve evidências da eficácia e segurança de outras opções farmacológicas enterais. Portanto, o comitê decidiu que adultos com paralisia cerebral e espasticidade que não toleram baclofeno enteral, ou para quem ele é ineficaz, deveriam ser encaminhados a um serviço de gerenciamento de tônus. O comitê recomendou que decisões sobre qualquer tratamento farmacológico adicional só deveriam ser tomadas após o encaminhamento a esses serviços especializados de gerenciamento de tônus, devido ao número de eventos adversos relacionados ao tratamento.
Baseados em sua experiência e conhecimento, eles recomendaram que a toxina botulínica A só deveria ser usada para espasticidade focal em um número limitado de músculos para garantir a eficácia e minimizar os efeitos colaterais, uma vez que é uma substância neurotóxica. O comitê concordou que os profissionais de saúde em tais serviços podem adaptar, usando seu julgamento clínico, outras opções (potenciais opções não-farmacológicas – ver documento de revisão de evidências A2) levando em conta os riscos e benefícios em relação às necessidades e objetivos do indivíduo adulto com paralisia cerebral e espasticidade.
Devido à evidência limitada, o comitê fez uma recomendação de pesquisa sobre como injetar toxina botulínica A. Isto é importante porque a colocação precisa da toxina botulínica A intramuscular é necessária para a eficácia e para evitar efeitos colaterais. A localização dos músculos a serem injetados pode ser alcançada com estimulação muscular, sinal de eletromiografia (EMG) ou ultra-som para apoiar o conhecimento anatômico. Estas técnicas requerem equipamento e treino no uso do equipamento e interpretação dos resultados. O uso do ultra-som pode requerer a presença de um ultra-sonografista ou radiologista, além do clínico que dá a injeção. Pesquisas adicionais poderiam, portanto, fornecer informações importantes sobre a eficácia comparativa dessas técnicas.