Estenose Aórtica: Espectro de Doenças Representadas na TC de Multisecção

OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM DO TESTE 4

Após a leitura deste artigo e a realização do teste, o leitor poderá:

-.	Descrever as causas comuns da estenose aórtica.
-.	Identificar vários tipos de estenose aórtica e vias arteriais colaterais em imagens de tomografia computadorizada multissecções.
-.	Discutir aplicações da TC multissecção para avaliação da estenose aórtica.

Introdução

Estenose aórtica, ou estreitamento da luz aórtica, tem várias causas. A estenose aórtica na aorta torácica descendente e na aorta abdominal tem sido bem descrita na literatura, mas a estenose na aorta ascendente (excluindo estenose da válvula aórtica e estenose supravalvar na síndrome de Williams) não é tão amplamente relatada. O local da estenose da aorta varia de acordo com a doença ou condição que causou a estenose. A estenose da aorta torácica descendente proximal é típica da coarctação congênita, a estenose da junção aórtica toracoabdominal ocorre na síndrome midaórtica displásica, e a estenose da aorta abdominal é frequentemente secundária à aterosclerose. Em Takayasu a dissecção arterite-aórtica devido a doenças intra-aórticas e periaórticas ou estenose da aorta pode ocorrer em qualquer parte do vaso. A estenose da aorta também pode ocorrer como resultado de uma cirurgia. A obstrução do fluxo sanguíneo através do segmento estenótico pode levar ao desenvolvimento de vias arteriais colaterais, dependendo do nível de estenose.

Aortografia é a técnica padrão para avaliar a estenose aórtica; entretanto, a tomografia computadorizada helicoidal (TC), particularmente a multissecção, pode fornecer informações adicionais ou, em alguns casos, pode ser utilizada em vez da arteriografia. A TC multissecção pode retratar as vias colaterais aorta e toracoabdominais em menos de 1 minuto e fornecer dados de imagem em fase arterial de alta qualidade adequados para múltiplas reformas bidimensionais e tridimensionais. Para fazer o melhor uso desta técnica, o especialista em imagem deve se familiarizar com a aparência característica das estenoses aórticas e vias colaterais em imagens de tomografia computadorizada multissecção.

Varredura de tomografia computadorizada multissecção

Nosso departamento usa um scanner Twin II Plus adquirido em maio de 1995 (Elscint, Haifa, Israel) e um scanner MX-8000 (Philips Medical Systems, Haifa, Israel) adquirido em março de 2001. As imagens da estenose toracoabdominal que acompanham este artigo foram obtidas com o uso destes scanners. O protocolo de avaliação da aorta com TC multissecção em nossa instituição inicia-se em todos os casos com o escaneamento não melhorado da cavidade toracoabdominal, desde o ápice pulmonar até a sínfise púbica, em cortes contíguos de 10 mm. Posteriormente, 100 mL de material de contraste não iônico é administrado através de uma veia antecubital direita a uma taxa de fluxo de 3 mL/seg. Após um atraso de 20-25 segundos do início da injeção em bolus, é realizada a TC helicoidal com contraste. São utilizados diferentes parâmetros de varredura com os diferentes scanners. Os parâmetros de varredura do Twin II Plus são os seguintes: número de linhas de detectores, duas; colimação de seção, 5 mm; tempo de rotação, 1 segundo; passo, 1,5; largura da seção, 5,5 mm; alimentação da mesa, 15 mm por rotação; e incremento de reconstrução, 3 mm. Os parâmetros de digitalização do MX-8000 são os seguintes: número de linhas de detectores, quatro; colimação de seção, 2,5 mm; tempo de rotação, 0,7 segundo; passo, 3,5; largura da seção, 3,2 mm; avanço de mesa, 16 mm por segundo; e incremento de reconstrução, 1,6 mm.

Reformação bidimensional e tridimensional é realizada em todos os casos por meio de projeção de intensidade máxima, exibição de superfície sombreada e técnicas de renderização de volume.

As reformas mais úteis para a visualização dos vários aspectos da aorta torácica são as coronais (para a aorta ascendente e descendente), oblíquas sagitais (para o arco aórtico), e oblíquas curvas sagitais (para os troncos supra-aórticos). Não usamos rotineiramente projeção de máxima intensidade ou imagens de superfície sombreada para visualizar a aorta torácica, devido à dificuldade de deletar os ossos da gaiola torácica. As imagens com volume cortado das quais a gaiola torácica foi omitida são mais úteis para a detecção de estenose da aorta torácica.

As imagens mais úteis para a visualização da aorta abdominal são as imagens coronais curvas mostrando a aorta abdominal, o sistema ilíaco e as artérias renais, e imagens sagitais curvas mostrando a aorta abdominal, o tronco celíaco e as artérias mesentéricas superior e inferior. Projeção de máxima intensidade, exposição de superfície sombreada e imagens de volume em vários planos também podem ser usadas.

Causas de Estenose Aórtica

Carctação da Aorta

Carctação da aorta é uma anomalia obstrutiva congênita do lúmen da aorta. A coarctação ocorre tipicamente no istmo aórtico, entre a artéria subclávia esquerda e o ducto. Mais da metade dos casos mostra hipoplasia tubular da porção transversal do arco aórtico com dilatação dos vasos supra-aórticos. As lesões associadas à coarctação incluem defeito do septo ventricular e válvula aórtica bi-cúspide; aneurismas da aorta ascendente, ducto, artérias intercostais e círculo de Willis; estenose da artéria subclávia esquerda; e artéria subclávia direita aberrante (,1).

O diagnóstico e tratamento da coarctação da aorta são baseados em achados clínicos, ecocardiográficos e aortográficos (,2). A aortografia proporciona a representação em alta resolução do segmento coarctado e dos vasos do arco aórtico; também permite a mensuração do gradiente através da coarctação, visualização dos vasos colaterais e avaliação de malformações cardíacas adicionais (,3). O ecocardiograma não pode representar os vasos colaterais. A TC multissecção retrata diretamente tanto a estenose quanto as vias circulatórias colaterais (,,,,,,Fig 1a, ,,,,,, 1b), mas não é útil para a visualização do gradiente aórtico, do canal pérvio ou de pequenas malformações cardíacas (,4). Entretanto, a tomografia computadorizada multissecção é útil no planejamento do implante do stent e no exame de acompanhamento pós-operatório (,5,6).

A obstrução do fluxo sanguíneo através do arco aórtico provoca o desenvolvimento de vasos colaterais que permitirão que o sangue flua de áreas de alta pressão para áreas de baixa pressão. Os vasos colaterais mais freqüentemente emergem dos ramos das artérias subclávias acima da obstrução e fornecem sangue aos tecidos abaixo da obstrução (,,,,,,Fig 1c-,,,,,, 1e) (,1). As vias colaterais que mais comumente se desenvolvem na estenose aórtica torácica proximal são as seguintes (,Fig 2):

1. Artéria subclávia → artéria mamária interna (também chamada artéria torácica interna) → artérias intercostais (fluxo retrógrado) → aorta torácica descendente pós-coarctação.

2. Artéria subclávia → troncos tireocervicais e costocervicais → artérias toracoacromias e escápulas descendentes → aorta torácica descendente pós-coarctação.

3. Artéria subclávia → artéria vertebral → artéria espinhal anterior → artérias intercostais → aorta torácica descendente pós-coarctação.

Pseudocoarctação

Pseudocoarctação do arco aórtico é uma rara anomalia congênita caracterizada por uma ou mais estenoses da aorta torácica descendente imediatamente distal à origem da artéria subclávia esquerda. Esta condição é diferenciada da verdadeira coarctação da aorta pela ausência de obstrução hemodinâmica significativa; a estenose produz, ao invés disso, alongamento da aorta. A dobra e o encurvamento são freqüentemente utilizados para descrever o aspecto radiológico do arco aórtico em pacientes com esta condição (,7). A pseudocoarctação é geralmente assintomática e benigna, mas dilatações aneurismáticas podem se desenvolver nas áreas afetadas e devem ser monitoradas e tratadas. A TC multissecção pode ajudar os médicos a detectar pseudocoarctação em pacientes assintomáticos, especialmente em adultos, retratando as múltiplas pequenas estenoses e aneurismas que são patognomônicos desta doença. Em crianças, entretanto, a aortografia é obrigatória para descartar estenoses hemodinâmicas significativas. A TC multissecção também é útil no acompanhamento desta doença para controlar a dilatação aneurismática (,,Fig 3).

Síndrome displásica midaórtica

A causa da síndrome displásica midaórtica é desconhecida, embora alguns investigadores tenham postulado uma origem congénita (,8). A síndrome geralmente se manifesta na segunda década de vida e é sinalizada por hipertensão e fraqueza ou ausência dos pulsos femorais, devido ao estreitamento difuso da aorta em sua trajetória midthoracoabdominal. O envolvimento de ramos arteriais viscerais, como as artérias renais e mesentéricas superiores, é freqüente (,8). A reconstrução da aorta por meio de enxertos venosos protéticos ou autólogos pode proporcionar alívio a longo prazo da hipertensão arterial e seus conseqüentes efeitos sobre a saúde (,9).

A TC de multissecção pode ser utilizada para determinar a localização e extensão da estenose na parte média da aorta e seus ramos viscerais associados, bem como a presença de circulação colateral (,,,,,,Fig 4). Esta modalidade também é útil para o acompanhamento pós-operatório (,,Fig. 5). Entretanto, a síndrome midaorticdisplásica não pode ser distinguida da arterite Takayasu tipo II tardia com base apenas em achados radiológicos. As duas entidades da doença só podem ser diferenciadas pela exclusão histopatológica da alteração inflamatória, que está presente na arterite de Takayasu mas não na síndrome displásica midaórtica (,9).

Em pacientes afetados por esta doença, as artérias parietais colaterais desenvolvem-se tipicamente para conectar a aorta torácica e a aorta abdominal. A via circulatória colateral mais comum é a foliar (,10) (,Fig. 2, B): artéria subclávia → artéria mamária interna → artéria epigástrica superior → artéria epigástrica inferior → artéria ilíaca externa.

Quando o tronco celíaco ou artéria mesentérica superior está obstruído, o fluxo retrógrado vem através das artérias mesentéricas superior e inferior (,Fig 6,A e B) pela seguinte via: artéria mesentérica inferior → artéria mesentérica meandrosa → artéria mesentérica superior → arcadas pancreáticaoduodenal → tronco celíaco.

Na obstrução das artérias renais, pode desenvolver-se a seguinte via circulatória colateral: artérias intercostais inferiores → artérias lombares → artérias ureterais, adrenais e gonadais → artérias renais.

Doença Oclusiva Aortoilíaca

Doença aterosclerótica severa das artérias ilíacas ou aorta pode resultar em estenose ou oclusão da aorta abaixo das artérias renais. A obliteração completa da bifurcação da aorta é chamada síndrome de Leriche. Este termo descreve um complexo de sintomas clínicos (por exemplo, claudicação, diminuição dos pulsos femorais) atribuídos à obstrução da aorta infrarrenal (,11).

A TC de multissecção pode ser usada para avaliar a localização da estenose aórtica e oclusão, a presença de doença oclusiva concomitante que afeta as artérias viscerais, o tipo e extensão da colateralização e o nível dos segmentos arteriais mais proximais e distais passíveis de colocação do stent.

Uma grande rede de vasos parietais e viscerais pode ser recrutada para contornar qualquer segmento do sistema arterial aortoilíaco por meio da formação de canais colaterais (,,Figs 7, ,,,,, 8) (,11). Na estenose e oclusão abdominal aortoilíaca, as vias colaterais mais comuns para as extremidades inferiores são as seguintes (,10,12) (,Fig 2,C e D;,Fig 6,B e C):

1. Artéria mesentérica superior → artéria mesentérica inferior → artéria hemorroidária superior → artérias hemorroidárias média e inferior → artérias ilíacas externas.

2. Artérias intercostais, subcostais e lombares → artérias glúteas superiores e iliolombares → artérias ilíacas internas → artérias ilíacas externas.

3. Artérias intercostais, subcostais e lombares → artérias circunflexas → artérias ilíacas externas.

Vasculite Crônica

Vários tipos de vasculite produzem aneurismas em muitas porções da aorta e seus ramos, mas a arterite Takayasu é o único tipo de aortite que produz estenose na aorta torácica (,13).

A arterite Takayasu é uma doença sistêmica bem conhecida que afeta a aorta e seus ramos principais, assim como a artéria pulmonar. Na fase inicial da doença, conhecida como fase sistêmica ou sem pulso, as tomografias computadorizadas e as imagens de ressonância magnética retratam espessamento mural e alterações de contraste que não podem ser avaliadas pela arteriografia (,14). A espessura do mural diminui após a terapia com esteróides. Se a fibrose transmural não for tratada, podem ocorrer alterações crônicas, incluindo estenose, oclusão, calcificação mural, trombo intraluminal ou dilatação aneurismática da aorta e seus ramos. Esta fase da doença é chamada fase tardia ou oclusiva. A TC multissecção é mais eficaz que a arteriografia na descrição da calcificação mural e do trombo intraluminal, podendo ser usada para avaliar os vasos supraaórticos, a aorta toracoabdominal e seus ramos viscerais e a artéria pulmonar em uma única sessão de imagem. A TC multissecção também é útil no diagnóstico de vasculite crônica e no acompanhamento pós-operatório (,,,,Fig 9) (,15,,16).

Os quatro tipos de estenoses podem ocorrer na fase tardia da arterite Takayasu (,17): tipo I (Shimizu-Sano), estenose no arco aórtico e vasos supraaórticos; tipo II (Kimoto), estenose segmentar na aorta torácica descendente e abdominal, incluindo as artérias renais; tipo III (Inada), estenose no arco aórtico e na aorta torácica descendente e abdominal; e tipo IV, estenose arterial pulmonar sem comprometimento da aorta.

Dissecção da aorta

Na dissecção da aorta, a camada íntima da parede aórtica é descolada e a luz aórtica se separa em duas partes, a luz verdadeira e a falsa luz. Quando as duas luminas comunicam e as suas pressões são iguais, não ocorrem alterações isquémicas. Em alguns casos, porém, a falsa luz tem uma entrada mas não uma saída, e torna-se trombosada (,,,Fig. 10). Nesses casos, quando a luz verdadeira é muito estreita, podem ocorrer alterações isquêmicas (,18). O flap também pode ter uma configuração isquêmica devido à compressão do lúmen verdadeiro de baixa pressão pelo lúmen falso de alta pressão (,19). A TC multissecção pode ser usada para examinar toda a aorta na fase arterial, desde os vasos supraaórticos até as artérias femorais, para avaliar a extensão e configuração do retalho, a presença ou ausência de material de contraste nas duas luminas e os sinais isquêmicos associados. O verdadeiro colapso da luz pode ocorrer, necessitando fenestração ou colocação de stent (,20).

Estenose pós-operatória

A TC de multissecção é útil para avaliação do seguimento da correção cirúrgica da aorta. As técnicas utilizadas para reparo da estenose aórtica incluem aortoplastia com retalho sintético, ressecção com anastomose término-terminal prolongada, ressecção com enxerto interposto e colocação de enxerto extra-anatômico. Os endoenxertos endovasculares são utilizados no reparo da coarctação da aorta. A estenose pode recidivar após o reparo da coarctação, particularmente em pacientes que foram submetidos à coarctectomia no início da vida (,,,,Fig 11). Anastomose término-terminal simples e reparação de retalho subclávia estão associadas com a maior incidência de coarctação recorrente. A TC multissecção pode retratar pseudoaneurismas, infecção do enxerto (,,,,,Fig 12), estenose cirúrgica e complicações associadas com stents endovasculares (por exemplo, vazamentos, migração, trombose e dissecção da aorta).

Estenose de doenças periaórticas

Doenças periaórticas, como fibrose (,,,,Fig 13), neurofibromatose e tumores agressivos mediastinais e retroperitoneais, podem produzir estenose aórtica. Neoplasias malignas primárias da parede aórtica, incluindo histiocitoma fibroso, fibrossarcoma, sarcoma de células gigantes, leiomiossarcoma e angiossarcoma, também podem causar estreitamento da luz aórtica. Cerca da metade desses tumores malignos ocorre na aorta torácica; nenhum foi descrito como ocorrendo na aorta ascendente ou no arco aórtico. Todos estes tumores são raros e o prognóstico é pobre.

Conclusão

Tomultissecção pode representar estenose arterial em doenças da aorta periaórtica ou mural e pode ajudar o especialista em imagem a determinar a causa da compressão extrínseca ou intrínseca encontrada na aortografia.