Jon-Emile S. Kenny MD
São 4 da manhã; estou algures entre Riga e Estocolmo. A lua está cheia, brilhante e ondulante através do mar Báltico, preto. Esta escuridão quente de junho é cortada como onyx por vibrações profundas de um cruzeiro marítimo e suas coleções de suecos risonhos; eles karaoke ‘Spaceman’ por The Killers em perfeito inglês. Estou empoleirado a bombordo, preso numa brisa oceânica bocejante, rodeado por uma sinfonia de gírias eslavas e fumaça de cigarro; minha mente se volta para as entranhas do navio e imagino uma analogia fisiológica.
O casco como o Tórax
Considerando sentado no fundo do casco deste cruzeiro marítimo, ignorante para o exterior. Uma fuga é lançada e o oceano começa a entrar à pressa. Pensando rapidamente você ativa a bomba de porão que, apropriadamente, ejeta o oceano para fora novamente. Você observa que a bomba de porão tem um número de ajustes de “baixo” a “alto” correspondente à taxa na qual ela evacua o oceano do interior do casco. Quando o ajuste da bomba é ‘baixo’, a água do oceano sobe dentro do casco – você sente a pressão da água ao redor dos seus tornozelos. Quando você aumenta a atividade da bomba para ‘alto’, a pressão e o volume da água do oceano ao redor dos seus pés diminui. Sabendo apenas isso, você pode inferir o tamanho do corpo de água além do casco? Você está no Báltico relativamente pequeno ou no imenso Pacífico? No Lago Ontário? O rio Hudson? Praia dos Naufrágios?
A resposta é que você não pode saber; a quantidade de água do oceano dentro do casco do navio é uma função do tamanho do corpo de água fora do casco e do seu influxo, mas também da eficácia da bomba de esgoto. Assim, a analogia se desdobra – temos estado de volume aproximado, retorno venoso, tórax, coração e pressão venosa central, grande volume da veia e câmara cardíaca .
Yet, continuo vendo os clínicos usarem pressão atrial direita, volume/colapso da VCI e volume ventricular esquerdo medido ecocardiograficamente como marcadores do estado de volume de um paciente. Olhar apenas para o tórax para o status de volume do paciente é tão absurdo quanto estimar o tamanho de um oceano baseado na quantidade de água do mar acumulada dentro do casco de um navio com vazamento.
Volume & Retorno Venoso
Aproximadamente 70% do volume total de sangue está dentro do sistema venoso, outros 20% no sistema arterial e cerca de 10% nos capilares; este volume total de sangue pode ser estimado como 70-80 mL/kg. Quando o coração está parado e o volume de sangue se distribui das artérias pouco conformes, de alta pressão, para as veias altamente conformes, de baixa pressão, é alcançada uma pressão de equilíbrio conhecida como pressão média de enchimento sistêmico . O valor do Pmsf é tipicamente entre 7 e 10 mmHg e independente da espécie e do hábito. Esta pressão é uma função do “estado de volume” do paciente e da complacência venosa; é a cabeça de pressão que conduz o retorno venoso para o coração direito. Na curva de retorno venoso, esta pressão é marcada pelo intercepção x, porque esta é a pressão de equilíbrio que persiste ao longo da circulação quando o fluxo sanguíneo é zero.
Figure 1: curvas de retorno venoso a 3 diferentes pressões médias sistêmicas; isto pode representar 3 diferentes estados de volume sanguíneo, por exemplo, hipo, eu- e hiper-volêmico. O retorno venoso está no eixo y e a pressão atrial direita no eixo x. Quando o retorno venoso é zero, a pressão atrial direita é igual à pressão média de enchimento sistêmico. O Pmsf é determinado tanto pelo volume vascular estressado quanto pela complacência venosa.
A noção de volume estressado pode ser pensada de forma análoga à de um leito de água, ou inflando uma bola de praia. Um certo volume de fluido deve ser adicionado antes que as paredes elásticas sejam esticadas – este volume é o volume não tensionado. Quando o volume de fluido adicionado começa a esticar as paredes, é gerada uma pressão de recuo elástico. Assim, o volume que contribui para este recuo elástico é conhecido como o volume tensionado. Em humanos submetidos a hipotermia, parada circulatória, o volume tensionado foi estimado em cerca de 20 mL/kg ou cerca de 1,5 L de volume de sangue . É importante ressaltar que o volume estressado não é fixo e depende muito do tônus adrenérgico, especialmente do tônus alfa-adrenérgico. Assim, o Pmsf está diretamente, mas não totalmente, relacionado ao volume total de sangue do paciente.
Medir a Pressão Sistêmica Média de Enchimento
Se desejarmos saber o tamanho do oceano, devemos olhar além do casco do tórax; existe uma maneira de medir o Pmsf? Primeiramente, como acima, pode-se parar o coração e permitir que as pressões nas artérias, veias e coração se equilibrem para o Pmsf. Isto tem sido tentado em pacientes que morreram na UTI, bem como em pacientes submetidos a parada fibrilatória antes da colocação de um desfibrilador. Em uma análise recente, Repesse e colegas encontraram o Pmsf em 13 mmHg +/- 5,5 mmHg, 1 minuto após a morte clínica; como acima, porque o tônus alfa-adrenérgico tem um papel fundamental na fração do volume sanguíneo estressado, a infusão de norepinefrina antes da morte foi associada a um Pmsf mais alto. Curiosamente, o equilíbrio hídrico não foi associado ao Pmsf após o óbito, o que pode refletir a importância do tônus vascular na determinação do Pmsf e a pletora de intervenções que alteram o sistema adrenérgico dentro da UTI. Conforme elaborado pela Rothe, uma gama de Pmsf pode ser vista em qualquer estado de volume, tudo em função do grau de tônus adrenérgico. Nestes dados, a euvolemia pode ver um Pmsf variar entre ~7 e 14 mmHg dependendo da ausência ou presença de atividade adrenérgica, respectivamente.
Figure 2: Volume sanguíneo no eixo x e Pmsf no eixo y. A linha verde bissecionando o gráfico representa euvolemia ou 100% do volume de sangue. A linha azul/triângulo representa o efeito da norepinefrina enquanto a linha laranja/círculos representa o bloqueio adrenérgico. Note que um determinado volume de sangue no eixo x pode ter uma gama de Pmsf, dependendo do tom vascular. O círculo verde no meio representa a condição de controlo .
Embora a cessação da actividade cardíaca seja considerada o padrão ouro para medir o Pmsf, é claramente inviável clinicamente. Felizmente, existem três outros métodos de aproximação do Pmsf que não requerem parada cardíaca; estes métodos são descritos com mais detalhes na parte 2.
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- Aya, H.D. e M. Cecconi, O tom venoso pode (e deve) ser monitorado na beira do leito? Opinião actual nos cuidados críticos, 2015. 21(3): p. 240-244.
- Magder, S., Revisão de cabeceira a cabeceira: Uma abordagem à monitorização hemodinâmica – Guyton à cabeceira do leito. Critérios de Cuidados, 2012. 16(5): p. 236.
- STARR, I., ROLE OF THE” STATIC BLOOD PRESSURE” IN ABNORMAL INCREMENTS OF VENOUS PRESSURE, ESPECIALMENTE EM HEART FAILURE. II. ESTUDOS CLÍNICOS E EXPERIMENTAIS. The American Journal of the Medical Sciences, 1940. 199(1): p. 40-54.
- Magder, S. e B. De Varennes, Clinical death and the measurement of stress vascular volume. Crit Care Med, 1998. 26(6): p. 1061-4.
- Gelman, S., Venous function and central venous pressure: a physiologic story. Anesthesiology, 2008. 108(4): p. 735-48.
- Repessé, X., et al., Value and determinants of the mean systemic filling pressure in critically ill patients. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 2015. 309(5): p. H1003-H1007.
- Schipke, J., et al., Pressão de enchimento estático em pacientes durante a fibrilação ventricular induzida. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 2003. 285(6): p. H2510-H2515.
- Rothe, C.F., Physiology of venous return. Um impulso não apreciado para o coração. Arch Intern Med, 1986. 146(5): p. 977-82.