In California, it can be entirely too difficult for providers to collect proper reimbursement for treating injured workers. Entre as muitas razões para esta infeliz realidade está o fato de que quando o administrador de reivindicações paga incorretamente, o ônus é completamente do provedor para tomar medidas demoradas para resolver a disputa de pagamento – e os administradores de reivindicações sabem disso.
Um estudo recente da Divisão de Compensação dos Trabalhadores (DWC) da Califórnia, no entanto, oferece um pouco de conforto em relação à epidemia de pagamentos incorretos. De 2013 a 2017, 70% dos casos de Independent Bill Review (IBR) terminaram a favor do provedor, com a Explicação Final de Revisão (EOR) do administrador de reivindicações anulada.
O takeaway? Reivindica que os administradores não pagam bem aos provedores com regularidade mental. Eles não deveriam precisar, mas quando os provedores resistem, é provável que prevaleçam.
- Estudo de IBR da DWC
- Sempre Exigir Reembolso Correcto
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Estudo de IBR da DWC
De acordo com um Newsline de abril, a DWC conduziu uma avaliação dos primeiros cinco anos do programa de IBR, de 2013 a 2017. Todas as contas contestadas não resolvidas por meio de segunda apelação de revisão durante esse período de tempo foram incluídas no escopo do estudo. Maximus, a entidade privada à qual a DWC delega o IBR, forneceu os dados, conforme corroborado pelas cartas de Determinação Final disponíveis ao público.
Foram incluídos os maiores resultados:
- De janeiro de 2013 a dezembro de 2017, os provedores submeteram 9.890 solicitações de revisão da tabela de honorários.
- 46,2% das solicitações de revisão da tabela de honorários foram para a tabela de honorários dos Serviços Médicos.
- 1 de cada 6 solicitações de revisão da tabela de honorários foi considerado inelegível para revisão. Com as solicitações inelegíveis e retiradas consideradas, 55% de todas as solicitações resultaram em pagamento adicional.
- Os três códigos de faturamento mais disputados foram:
- CPT 97799 para medicina física/serviço de reabilitação não listado (713 disputas)
- CPT 99214 para avaliação de consultório ou outro ambulatório & Serviços de gerenciamento (E/M) para um paciente estabelecido (381 disputas)
- Médico…Código legal ML-104 para avaliação médico-legal abrangente com circunstâncias extraordinárias (378 disputas)
O estudo completo pode ser encontrado no website do DWC, mas as estatísticas mais importantes são as que foram tocadas pela DWC: Maximus anulou 7 em cada 10 EORs finais do administrador de sinistros, o que resultou em um pagamento adicional de $12.277.568 (incluindo a restituição dos $195 de taxas de depósito de IBR pagas para iniciar o IBR). Enquanto Maximus está longe de ser perfeito, as probabilidades estão estatisticamente a favor do provedor uma vez que Maximus aceite o pedido de IBR.
Sempre Exigir Reembolso Correcto
Achamos terrível que os provedores tenham que limpar tantos obstáculos que consomem tempo e recursos para obter o reembolso correcto. Desde o trabalho necessário para submeter um projeto de lei original em conformidade, até o incômodo dos recursos de segunda revisão, até o fardo de iniciar o IBR, o sistema de compensação dos trabalhadores pede demais em troca de uma justa compensação. E mesmo quando prevalecem na RNI, os provedores não têm garantia de reembolso em tempo hábil, como já vimos vezes sem conta.
Que, dito isto, os provedores devem tomar este estudo da DWC como um incentivo para nunca aceitarem reembolsos incorretos, e nunca permitirem que os administradores de reivindicações fatigem o seu escritório com o pagamento integral. Até que uma abordagem mais eficiente e equilibrada de disputas substitua o sistema atual, use todas as vias de recurso e lute em.
Para o bem dos provedores e trabalhadores feridos em todo o estado, é uma luta que vale a pena ter.