(Base histológica para achados colposcópicos)
O Epitélio Normal
Se uma tira de epitélio escamoso estratificado normal for interposta entre a luz forte do colposcópio e o olho observador, a imagem formada é o resultado da luz que atravessa as células glicogénicas superficiais e as camadas basais da mucosa escamosa para alcançar a lâmina propria subjacente. Assim, a imagem refletida será influenciada pela presença de glóbulos vermelhos intravasculares e estará na faixa de cor vermelha. Quanto mais espesso for o epitélio, mais pálida será a tonalidade vermelha. Quanto mais fino for o epitélio, mais avermelhada será a imagem; normalmente, nenhum vaso sanguíneo se estende para dentro do epitélio, exceto para aqueles nas papilas do estroma confinadas à zona basal do epitélio.
Em cada uma das estruturas de grafite do epitélio colunar, há um feixe de capilares que são separados do observador por apenas uma camada de células colunares. Isto explica porque o epitélio colunar parece intensamente vermelho a olho nu (figuras 1,2).
Figure 1 Base histológica para visão colposcópica do epitélio escamoso e colunar do colo uterino.
Figura 2 Vista colposcópica: epitélio cervical colunar no centro parecendo intensamente vermelho e epitélio escamoso maduro na periferia. Observar os vasos cervicais finos acima de um cisto de Nabothian na parte inferior esquerda da fotografia.
Aspecto colposcópico do epitélio metaplásico e atípico
A morfologia colposcópica do epitélio atípico que abriga o NIC depende de uma série de fatores. Estes incluem:
- Espessura do epitélio – resultado do número de células e sua maturação.
- Variações nos padrões dos vasos sanguíneos.
- Alterações no contorno da superfície e quaisquer alterações associadas no epitélio de cobertura (queratinização).
Epitelio acetobranco
Quando o epitélio cervical parece grosseiramente normal mas fica branco após a aplicação da solução de ácido acético (3-5%), as áreas brancas são chamadas de epitélio acetobranco.
Como o ácido acético funciona como agente de contraste não é claro. Ele pode modificar proteínas celulares, incluindo citoceratinas e proteínas nucleares. A microscopia confocal antes e depois da aplicação do ácido acético demonstrou um aumento do sinal nuclear, o que implica um aumento da dispersão da luz pelo material nuclear. Finalmente, acredita-se (mas ainda não foi provado) que o ácido acético desidrata a célula, que fica com organelas, filamentos de citoesqueleto e proteínas nucleares. Desta forma, o tecido parece mais “denso”. As células epiteliais anormais contêm uma quantidade aumentada de proteína, e a aplicação de ácido acético diluído resulta na sobreposição dos núcleos aumentados. A luz não é capaz de passar através do epitélio e é refletida de volta no colposcopista, parecendo branca.
Existem vários graus de acetobranquidade, dependendo da espessura epitelial e do grau de alargamento e densidade nuclear.
A alteração é transitória e reversível. Ela pode ser renovada pela reaplicação do ácido acético. A intensidade da brancura, sua velocidade de aparecimento, sua duração e a rapidez de seu desaparecimento estão todas relacionadas com o número de células imaturas, anormais ou neoplásicas. Quanto maior o número de tais células, mais intensa a brancura, mais rápida a mudança se desenvolverá e maior a sua duração.
As alterações acetobrancas são as mais importantes de todas as características colposcópicas, pois estão associadas a todos os graus de NIC.
Os colposcopistas avaliam a cor e a densidade da reação acetobranqueada para avaliar a gravidade da lesão. O epitélio acetobranco varia desde um branco fraco ou brilhante (metaplasia imatura e alterações de baixo grau) até um branco cinza denso (lesões de alto grau). A cor é um pouco subjetiva e, portanto, pode ser difícil de ser classificada. As variações do branco podem ser ainda mais difíceis de descrever. O brilho também pode influenciar a determinação da cor. O dilema da descrição da cor é ainda mais afetado pelas variadas fontes de iluminação dos colposcópios, que emitem comprimentos de onda ou tonalidades de luz branca ligeiramente diferentes (figuras 3-10).
Figure 3 Acetowhite epithelium of immature squamous metaplasia (reflexos de luz na parte superior da foto).
Figure 4 Translucent acetowhithelium of metaplastic epithelium
Figura 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (abóbada vaginal – zona de transformação congénita).
Figura 6 Epitélio acetobranco (aparência semelhante à neve) de um LSIL.
Figura 7 Lesões condilomatosas cervicais.
Figura 8 LSIL. Lesões condilomatosas do colo uterino. Epitélio acetobranco brilhante, superfície micropapilar das lesões.
Figura 9 Acetobranquidade de um HSIL. Opaco, cinza-branco de uma lesão de CIN3.
Figura 10 Epitélio acetobranco de um HSIL. Acetobranquidade opaca. A lesão é claramente demarcada do epitélio escamoso normal circundante)
Como pode ser visto na figura 11, é possível ter diferentes graus de acetobranquidade dentro da mesma lesão, com mudança periférica de acetobranquidade fraca acompanhada por uma reação acetobranquiçada densa central. Este achado é conhecido como margem interna e pode estar associado a lesões significativas de alto grau.
Figure 11. “Lesão dentro de uma lesão” (branco denso de uma lesão CIN3 no centro próximo ao os cervical, leve acetobranquidão na periferia – NIC1)
Nem todo epitélio que torna o acetobranquiçado é anormal. Qualquer célula com núcleo aumentado, como células metaplásicas ou células traumatizadas por infecção ou fricção (alterações regenerativas) pode apresentar graus variáveis de acetobranquidade. A intensidade da acetobranquidade nem sempre está correlacionada com a gravidade da lesão: O condiloma pode ter um aspecto branco marcante de início muito rápido, enquanto que o tecido que abriga o NIC3 ou as alterações microinvasivas podem aparecer um branco espesso ou uma cor acinzentada, respectivamente. Assim, pode ser impossível diferenciar entre achados benignos e neoplásicos, em qualquer caso, e a biópsia é a única solução, sempre que o colposcopista não puder ter certeza.
É importante determinar se a reação acetobranca está presente no epitélio escamoso ou colunar. Se o epitélio colunar apresentar uma reação acetobranca, ele pode representar epitélio metaplásico normal (figuras 12, 13), epitélio metaplásico atípico (figura 14) ou uma anormalidade epitelial glandular (figura 15). Se a neoplasia intra-epitelial estiver presente no os de uma cripta glandular, ela pode aparecer como uma abertura glandular com algemas brancas. Estas aberturas da glândula algemada devem ser facilmente distinguidas da borda tênue do epitélio metaplásico que envolve as aberturas normais da glândula.
Figure 12 Metaplasia normal numa fase inicial.
Figura 13 Metaplasia normal em estágio tardio.
Figure 14 Metaplastic epithelium (pequenas setas) cobrindo áreas de epitélio colunar (metaplasia escamosa imatura). Uma lesão CIN2 (seta grande) em uma área do epitélio metaplásico. Note a translucidez do epitélio metaplásico e a opacidade do acetobranco da lesão NIC2.
Figure 15 Cervical adenocarcinoma. O quadro é bem diferente da metaplasia normal.
Punctação e Padrões de Mosaico
Se combinarmos um bloco com células escamosas com uma alteração na vascularização em que os vasos sanguíneos, ao invés de estarem confinados à lâmina própria, se estendem até a superfície do epitélio, um padrão distinto chamado punctação será identificado. Após a aplicação do ácido acético, as pontas dos vasos serão vistas colposcopicamente como pontos vermelhos perfurando o epitélio acetobranco (figura 16 a, b, c).
Figure 16 (a, b, c) Base histológica e quadro colposcópico de punção.
Se a vasculatura não atinge a superfície, no entanto, mas se estende apenas parcialmente através do epitélio, forma uma rede semelhante a uma cesta em torno dos blocos de células imaturas e segue-se uma imagem colposcópica distinta chamada estrutura em mosaico. Após a aplicação do ácido acético, o topo do arranjo em forma de cesta dos vasos que envolvem os blocos anormais de células é identificado como uma linha vermelha. A aparência faz lembrar azulejos em um piso e, portanto, o termo “mosaico” é usado para descrever a imagem (figura 17 a, b, c).
Figure 17 (a, b, c) Base histológica e imagem colposcópica do mosaico
Punctação e mosaico podem ser vistos tanto no epitélio cervical normal como no anormal. Vasos anormais podem ser visualizados com uma luz livre de vermelho (filtrado verde).
Exemplos de epitélio não neoplásico exibindo punção, mosaico ou ambos incluem condições inflamatórias como tricomoníase, gonorréia ou infecção por clamídia ou metaplasia escamosa imatura muito ativa. Se a punção ou mosaico não estiver localizado em um campo de epitélio acetobranco, é improvável que esteja associado com NIC.
Figure 18 mostra o início da metaplasia escamosa atípica. As estruturas vasculares não estão conectadas, e o epitélio metaplásico preenche completamente as dobras e fissuras do epitélio colunar. Colposcopicamente, vemos campos avermelhados separados por bordas esbranquiçadas; este achado colposcópico é chamado de mosaico invertido.
Figure 18 Reddish fields separated by whitish borders (reverse mosaic pattern). LSIL em uma área de metaplasia imatura. Note as lesões do LSIL satélite no epitélio escamoso maduro.
O punção ou padrão de mosaico é descrito como fino ou grosseiro. Se os vasos são finos em calibre, regulares e localizados próximos uns dos outros (pequena distância intercapilar), é mais provável que os padrões representem um processo benigno (metaplasia) ou NIC de baixo grau (figuras 19, 20).
Se a distância intercapilar dos vasos está aumentada e eles são mais grosseiros na aparência, o grau da lesão é geralmente mais grave, e é improvável que um processo benigno esteja presente. Geralmente a distância entre os loops capilares (distância intercapilar) aumenta à medida que a quantidade de proliferação celular aumenta. Como tal, quanto maior o grau de CIN, maior a distância entre as alças capilares. A punção grosseira, vista no HSIL, é caracterizada por grandes pontos de tamanho irregular que podem aparecer acima da superfície epitelial. A distância inter capilar é aumentada e o espaçamento é desigual (figuras 21-23).
Produção contínua de fatores angiogênicos na presença de produção celular persistente resulta em maior crescimento vascular. As alças capilares começam a arborizar-se e a coalescer sob a superfície. O mosaicismo é uma progressão natural da punção, e é comum ver evidência de pontos pontuados adjacentes ou dentro de uma área de mosaicismo. As telhas do mosaico mostram formas irregulares e tamanhos variáveis (figuras 24, 25).
Figure 19 Punção fina e mosaico de epitélio metaplástico imaturo (calibre fino dos vasos, pequena distância intercapilar)
Figura 20 Punção fina e mosaico de um LSIL
Figure 21 Punção grosseira de uma lesão CIN 3. Grande diâmetro dos vasos.
Figure 22 Mosaico grosseiro de uma lesão NIC 3. Observe a punção grosseira nos azulejos de um mosaico.
Figura 23 Punção grosseira e mosaico reverso de um HSIL
Figure 24 Mosaico grosseiro (filtro verde). Ladrilhos de tamanhos variáveis com punção proeminente no centro de alguns ladrilhos. Assimetria (Carcinoma in situ).
Figure 25 Punção grosseiro (filtro verde). Observe o grande calibre dos vasos, diâmetros variáveis e assimetria. Note também, o aparecimento de pequenos vasos atípicos de superfície (diagnóstico final: Microinvasão).
Deve-se ressaltar que muitas lesões pré-invasivas carecem de vasos anormais e são identificadas apenas pela presença do epitélio acetobranco (figuras 9, 10, 11).
Vasos sanguíneos atípicos
O epitélio neoplásico tem altas necessidades metabólicas, mas seu próprio crescimento comprime os vasos que o fornecem. Os tumores não podem crescer além de algumas centenas de milhares de células, a menos que novos capilares se desenvolvam. Este processo de formação de novos vasos pelo tumor é chamado de angiogênese. Estes vasos não apresentam os padrões normais de arborização dos vasos.
Como os vasos normais se dividem, o seu calibre diminui progressivamente de tamanho. Figuras 26-29 são fotografias colposcópicas de vasos cervicais normais.
Vasos atípicos podem paradoxalmente aumentar de tamanho à medida que se separam. Isto porque, para acompanhar a expansão contínua do tumor, os vasos recém-estabelecidos perdem seus padrões de ramificação consistente e agora estão dispostos de forma aleatória, como você pode ver na figura 30 (foto colposcópica de um câncer de células escamosas do colo uterino).
Vasos atípicos não têm uma aparência uniforme. Estes vasos não abióticos são reconhecidos colposcopicamente como tendo padrões “saca-rolhas”, “vírgula”, “macarrão”, “tipo raiz” ou “grampo de cabelo” (figuras 31-34).
O termo “vasos atípicos” é considerado patognomônico de impressão colposcópica de carcinoma e deve ser usado cautelosamente. Se forem observados padrões angiogênicos incomuns que não necessariamente impliquem malignidade, então outros descritores devem ser usados, em um relatório de colposcopia.
Figure 26 Normalmente arborizando vasos cervicais. Como os vasos normais se dividem, seu calibre diminui progressivamente em tamanho.
Figure 27 Normalmente arborizando os padrões dos vasos cervicais do epitélio sobre um cisto Nabothian.
Figure 28 Vasos cervicais normais sobre múltiplos cistos Nabothian.
Figura 29 Vasos cervicais normalmente ramificados (epitélio atrófico).
Figura 30 Vasos atípicos de câncer cervical invasivo escamoso (“saca-rolhas”, “noodlelike”, “rootlike” e “hairpin” padrões).
Figure 31 Base histológica para vasos cervicais atípicos
Figure 32 Vasos atípicos (microinvasão). Arborização irregular, aparência “espaguete”.
Figure 33 Vasos atípicos de câncer invasivo (“root like” e “commas”)
Figure 34 Vasos atípicos de câncer invasivo (paradoxalmente aumentam de tamanho conforme se separam) com padrões bizarros.
Leucoplasia e Queratose
Se o epitélio escamoso tiver placas de queratina na sua superfície, a luz não pode atravessar as células epiteliais e alcançar o sangue dos vasos na lâmina própria. Assim, ao invés de ser vermelha, a imagem visual é uma placa branca (figuras 35, 36).
Figura 35 Base histológica para leucoplasia
Figura 36 Imagem colposcópica de um câncer escamoso invasivo do colo uterino. O lábio posterior do colo uterino é coberto com queratina.
Porque a leucoplasia (placa branca) é visível antes da aplicação da solução de ácido acético, diferencia-se do epitélio acetobranco que aparece branco somente após a aplicação do ácido acético.
Padrão superficial e margens das lesões
O padrão superficial da lesão pode ser liso ou irregular. Com exceção das lesões condilomatosas, a irregularidade superficial é indicativa de doença ou invasão de alto grau.
Com o aumento da gravidade da lesão, a definição da borda (margem da lesão) torna-se mais acentuada.
Lesões condilomatosas podem variar no contorno superficial, desde lesões planas com punção fina, a áreas levemente elevadas com asperezas, até condilomas acuminados floridos e exófitos (figuras 7, 8, 37).
Figura 37 Condiloma exofítico do cérvix.
Em LSILs não-dilomáticos, os contornos superficiais são geralmente planos. As margens podem ser indistintas, com as mudanças de acetobranco observadas na junção escamocolunar desvanecendo-se para a cor de fundo do epitélio escamoso maduro (figuras 38, 39). As margens também podem parecer irregulares, ao contrário das margens retas e nítidas das HSILs (figura 40).
Com o NIC de alto grau, um número reduzido de desmossomas está presente, sendo assim contabilizado o achado de descascamento das bordas e erosões verdadeiras (figura 41). O epitélio está realmente descascando a membrana subjacente, produzindo erosão ou margem de lesão enrolada.
Pode haver mais de uma borda aparente dentro da zona de transformação. Estas últimas “bordas internas” podem demarcar áreas de NIC de alto grau dentro de um fundo de alterações de grau inferior (figura 11).
Figure 38 Superfície lisa e margens mal definidas são geralmente características do epitélio metaplástico ou LSIL
Figure 39 Superfícies lisas. À direita, epitélio metaplásico (aceto branco translúcido) com margens mal definidas, punção fino e mosaico (seta branca). À esquerda, LSIL com leve acetobranquidade e margens melhor definidas (seta azul)
Figure 40 Margens bem definidas de um HSIL. Epitélio branco espesso, ausência de vasos.
Figure 41 HSIL: Desprendimento do epitélio superficial, devido à ausência de desmosomas na membrana do porão. Epitélio branco espesso, lesão que entra no canal.
Avaliação das características significativas das lesões
As imagens acima da leucoplasia, epitélio acetobranco, punção, padrão de mosaico e vasos sanguíneos atípicos, assim como topografia da lesão, tamanho da lesão, suas margens e padrão superficial são o vocabulário descritivo básico do método colposcópico. Qualquer processo que aumente a produção de queratina, aumente a divisão celular, aumente as alterações vasculares e produza novos vasos sanguíneos pode causar qualquer uma das imagens acima. Assim, metaplasia, infecção, inflamação, regeneração, reparos e, o mais importante, neoplasia podem produzir estas alterações. Como veremos mais adiante, as alterações da neoplasia podem, em grande parte, ser distinguidas das alterações menos importantes que causam estas várias aparências colposcópicas. Um colposcopista experiente deve ser capaz de distinguir as alterações menores das maiores, considerando uma gama mais ampla das características acima na formação do diagnóstico.
Características colposcópicas dos diferentes estágios da metaplasia
Se a mucosa escamosa consistir de células metaplásicas imaturas, a imagem colposcópica será diferente da normal. O epitélio metaplásico preenche todas as fissuras e dobras do epitélio colunar (figura 42). Por compressão simétrica destas estruturas vasculares, desenvolve-se a punção.
Figure 42(a, b, c, d) Base histológica para metaplasia
As células da mucosa metaplásica imatura contêm quantidades aumentadas de DNA nuclear, têm citoplasma mais denso que o normal e nuclear aumentado: proporções de citoplasma. Consequentemente, a capacidade da luz de passar através do epitélio será diminuída, e o resultado será uma opacidade ou brancura da superfície. É importante que estas alterações fisiológicas sejam diferenciadas do NIC. Caso contrário, uma biópsia é obrigatória. As características da metaplasia estão representadas nas figuras 43 a 46,
Figura 43 Imagem colposcópica de metaplasia escamosa imatura. Epitélio branco translúcido e mosaico invertido.
Figura 44 Metaplasia imatura. Epitélio branco translúcido, punção fino e mosaico.
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Figura 45 Metaplasia do paciente da figura anterior em uma fase posterior.
Figura 46 Mesmo paciente que nas duas figuras anteriores. Epitélio escamoso quase maduro cobre a superfície externa do colo uterino.
O teste de Schiller
Quando a solução de iodo é aplicada ao epitélio escamoso normal, desenvolve-se uma coloração acastanhada devido ao conteúdo inerente de glicogênio. A maioria das lesões NIC é negativa para iodo (especialmente as lesões NIC3)(figura 47). Este é o teste de Schiller. Infelizmente, embora o teste seja sensível, sua especificidade é baixa, pois algumas doenças não pré-malignas, especialmente metaplasia, podem ser positivas para Schiller (sem coloração) (figura 48). O teste pode ser usado após a colposcopia com ácido acético, embora muitos colposcopistas experientes achem que ele acrescenta pouco à sua avaliação. Entretanto, é particularmente útil para colposcopistas inexperientes como uma verificação para áreas de anormalidade previamente não reconhecidas e para delinear margens antes do tratamento.
Figure 47 a) lesão do CIN3 após aplicação de ácido acético e b) após aplicação de solução de iodo.
Figure 48 a) Epitélio metaplástico após aplicação de ácido acético e b) após a aplicação de solução de iodo.
PASSOS BÁSICOS DO EXAMINO COLPOSCÓPICO DO CERVIX UTERINO
O exame colposcópico do colo uterino consiste em quatro tarefas distintas e ordenadas: Visualização, avaliação, amostragem e correlação. Os colposcopistas obtêm inicialmente uma visualização adequada do colo uterino; avaliam a zona de transformação, os pontos de referência normais (principalmente a junção escamosa – colunar) e qualquer epitélio anormal, e amostram seletivamente as áreas de possível neoplasia, conforme indicado. O colposcopista deve identificar lesões atípicas e avaliar suas características. Finalmente, o colposcopista deve correlacionar sua impressão colposcópica com o esfregaço inicial de Papanicolaou e os resultados de sua amostragem histológica para determinar o manejo adequado.
Um relatório colposcópico deve identificar a distribuição de áreas anormais com suas características colposcópicas e classificação colposcópica. Assim, os colposcopistas devem formar impressões colposcópicas baseadas em diferentes características epiteliais macroscópicas dentro do mesmo tecido.
Estas características colposcópicas incluem:
- O tom de cor e opacidade da lesão cervical antes e após o uso de solução de ácido acético 5%
- duração da resposta fisiológica a uma solução de ácido acético 5%
- contorno da superfície e topografia da lesão
- forma e caráter das margens da lesão (clareza de demarcação)
- padrões vasculares: a presença de vasos sanguíneos, seu diâmetro, padrão e características de ramificação; distância entre capilares adjacentes
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