Infarto do miocárdio, convulsões e uma tomografia da cabeça anormal | Jornal de Pós-Graduação Médica

Respostas

Pergunta 1

A tomografia da cabeça mostra hiperdensidade envolvendo o hemisfério cerebral esquerdo. Embora esta fosse uma TC não aprimorada, o fato da paciente ter recebido um agente de contraste (Hypaque) para sua angiografia coronária faz desta TC, na verdade, um estudo contrastado. É importante reconhecer isto ao interpretar os achados anormais. Para o olho inexperiente isto pode parecer uma hemorragia subaracnoidea ou um enfarte cerebral hemorrágico. No entanto, ao examinar de perto, é evidente que a hiperdensidade envolve principalmente a matéria branca em vez de preencher os sulcos (ver figura2).

A ausência de realce sulcal e a ausência de sangue na cisterna interpeduncular torna o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea improvável. Como a lesão não corresponde claramente a um território vascular e tem tanto matéria branca difusa como envolvimento cortical, o diagnóstico de infarto hemorrágico é menos provável. Além disso, os achados radiográficos não são proporcionais ao estado neurológico relativamente normal do paciente. Isto também deve ser levado em consideração na interpretação dos achados anormais da TC.

QUESTION 2

A etiologia das convulsões neste paciente não é clara. O diagnóstico diferencial é mostrado na caixa.

O paciente teve um histórico de convulsões generalizadas há muitos anos. Ela tem estado livre de convulsões há pelo menos 10 anos sem qualquer medicação; no passado, as convulsões podem ter sido relacionadas com a privação de álcool. Portanto, não está claro se essa convulsão estava relacionada ao histórico de convulsões.

Bupropiona é conhecida por causar convulsões em 0,1-0,4% dos pacientes que tomam o medicamento. O risco em pacientes com histórico de convulsões pode ser ainda maior. Não sabemos se a droga estava relacionada causalmente ao episódio atual.

Abciximab (ReoPro) está sendo usado cada vez mais em pacientes cardíacos. É o fragmento Fab do anticorpo monoclonal quimérico homem-murina 7E3. Ele se liga ao receptor de glicoproteína IIb/IIIA de plaquetas humanas e inibe a agregação plaquetária. É utilizado como coadjuvante da PTCA para a prevenção de complicações isquémicas cardíacas agudas. Os efeitos colaterais do sistema nervoso relatados incluem isquemia cerebral (0,3%) e coma (0,4%). Embora seja teoricamente possível que a isquemia cerebral possa predispor convulsões em pacientes em uso de abciximab, não foram relatadas convulsões com o uso desta droga.

Neurotoxicidade por contraste intravascular, em particular os agentes iônicos altososmolares já foram descritos anteriormente. As convulsões induzidas por meio de contraste também são bem descritas na literatura e provavelmente é a etiologia mais provável para convulsões em nosso paciente, embora uma combinação de mecanismos seja possível.

QUESTION 3

Uma abordagem razoável seria monitorar clinicamente a paciente e se seu estado neurológico não mudasse, repetir uma TC sem contraste em 24 horas. Na nossa paciente, uma TC sem contraste repetida no dia seguinte (figura 3) foi totalmente normal.

A hiperdensidade observada na TC inicial tinha desaparecido completamente. Os pequenos déficits neurológicos residuais observados pós-itualmente (a paralisia de Todd) foram completamente resolvidos em 24 horas. Como as alterações da TC foram unilaterais, presumimos que a atividade ictal teve origem no hemisfério esquerdo. Entretanto, um eletroencefalograma (EEG) obtido para procurar um foco hemisférico esquerdo foi completamente normal. A paciente recebeu alta em casa após o seu estado cardíaco estar estável. O tratamento com fenitoína foi iniciado porque a etiologia de suas convulsões não estava clara, aguardando avaliação posterior.