Disrupção da barreira anatómica
Pele intacta e mucosa são vitais para a protecção do indivíduo contra infecções bacterianas. Nas fases de pré-enxerto e perienxerto que geralmente duram aproximadamente 30 dias, a quebra da barreira anatômica e neutropenia são os fatores mais significativos que levam à suscetibilidade à infecção. A pele e as superfícies mucosas do canal alimentar formam as principais barreiras contra a invasão microbiana. Ambas as superfícies são colonizadas com uma variedade de microorganismos.1 Quando as superfícies estão intactas são capazes de prevenir a colonização com organismos potencialmente mais patogênicos que se encontram no ambiente imediato, particularmente se o equilíbrio ecológico com a flora indígena for mantido. A pele, por exemplo, é geralmente um ambiente hidrofóbico com alto teor de sal, onde apenas determinados organismos como estafilococos, córneas e leveduras lipofílicas podem florescer e constituir a flora cutânea normal. Os antibióticos secretados no suor podem perturbar o equilíbrio entre a flora comensal e, portanto, deixar a superfície mais vulnerável à colonização com bacilos exógenos, gram-negativos. Além disso, os antibióticos podem exercer pressão selecionada, fazendo surgir organismos resistentes.2-4 Irradiação e quimioterapia podem provocar mudanças radicais na pele saudável, causando queda de cabelo, ressecamento e perda de produção de suor. A barreira cutânea normal pode ser rompida por punções com agulha e cateteres intravasculares, permitindo o acesso de organismos à corrente sanguínea.
Embora os dispositivos intravasculares sejam agora considerados essenciais para o manejo de pacientes transplantados, eles estão associados a um aumento da ocorrência de bacteremia com estafilococos coagulase negativos, que freqüentemente colonizam as superfícies intraluminal ou extraluminal dos cateteres ou o local de saída desses dispositivos.5,6 Outras vias possíveis para a entrada de infecções associadas a cateteres intravasculares são o cateter/junção Y durante a troca de fluido intravenoso, ou um recipiente de fluido contaminado. A infecção na superfície externa do cateter, como no local de saída ou no túnel, pode causar infecção grave dos tecidos moles e levar à bacteremia ou septicemia associada ao cateter.7,8 A colonização intraluminal é frequentemente causada por organismos relativamente não virulentos, tais como estafilococos coagulase negativos, corynebacteria, Bacillus spp, Pseudomonas spp e assim por diante, e uma vez estabelecidas estas infecções podem ser difíceis de controlar e não podem ser tratadas sem a remoção do cateter.9-12
No canal alimentar, as bactérias anaeróbicas predominam no tracto gastrointestinal inferior e também na cavidade oral. Estas bactérias desempenham um papel importante na manutenção de uma flora comensal saudável, resistindo à colonização por bactérias exógenas, um processo conhecido como resistência à colonização.13,14 A resistência à colonização pode ser interrompida por uma variedade de antibióticos, muitos dos quais seriam utilizados no tratamento de um episódio febril durante a fase de pré-enxerto.15-17 A perda da flora comensal normal permite que organismos exógenos como Candida spp, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa se estabeleçam no intestino.18 Também importante na perturbação da resistência à colonização é a perda da barreira gástrica causada pelos antiácidos usados para contrabalançar a dispepsia, combinada com a ingestão excessiva de muco que ocorre na presença de mucosite. Os potenciais locais de colonização por flora endógena e exógena alterada estendem, portanto, todo o comprimento do canal alimentar.19-21 A diarréia causada por agentes tóxicos, irradiação de corpo inteiro e enxerto-versus host-disease (GvHD) também altera a ecologia da flora intestinal.22-24
Mucosite é a manifestação clínica da lesão da barreira mucosa e varia muito na sua gravidade.25 Causa uma morbilidade significativa e prejudica significativamente a qualidade de vida dos doentes.26,27 A lesão da barreira mucosa na parte superior do tracto digestivo, como a cavidade oral, predispõe à infecção por estreptococos de viridans orais, enquanto que as infecções causadas por organismos gram-negativos e enterocolite neutropénica são manifestações de lesão da mucosa na parte inferior do tracto digestivo. O tracto gastrointestinal foi reconhecido como sendo o principal local de origem das infecções devidas a organismos entéricos como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.28,29 Além disso, a enterocolite neutropenica ou tifilite, uma forma grave de dano mucoso do intestino causado pela terapia citotóxica, pode ser um portal de entrada para organismos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e espécies de Clostridia.30,31 Finalmente, a colonização por Candida neste cenário está associada a dano mucoso local que é um fator de risco separado para candidíase invasiva.32-34