Abstract
Doença intra-abdominal pode apresentar-se como um abcesso extra-abdominal e pode seguir várias vias, incluindo o forame ciático maior, forame obturador, canal femoral, saída pélvica e canal inguinal. Os nervos e vasos também podem servir como via para fora do abdômen. O músculo psoas estende-se desde a décima segunda vértebra torácica e quinta vértebra lombar inferior até ao trocanter inferior do fémur, o que significa que a doença neste grupo muscular pode migrar ao longo do músculo, para fora do abdómen, e apresentar-se como um abcesso da coxa. Apresentamos um caso de infecção estafilocócica pélvica primária que se apresenta como um abscesso da coxa. O paciente era um homem de 60 anos de idade que apresentava dor e febre na coxa posterior esquerda. O exame físico revelou uma coxa esquerda difusamente inchada com pele eritematosa, brilhante e tensa. As radiografias não revelaram lesões significativas de partes moles, a ultra-sonografia sugeriu um processo inflamatório e a RM mostrou alterações inflamatórias ao longo da hemipélvis e coxa esquerdas envolvendo o grupo muscular ilíaco, região glútea esquerda e músculo obturador interno. O abscesso foi drenado passivamente através de duas incisões na coxa posterior esquerda, liberando grandes quantidades de corrimento purulento. A cultura bacteriana subsequente revelou crescimento profuso de Staphylococcus aureus. O paciente se recuperou sem intercorrências, exceto por febre moderada no terceiro dia de pós-operatório.
1. Introdução
O forame ciático maior, forame obturador, canal femoral, saída pélvica e canal inguinal têm o potencial de permitir a comunicação entre o abdômen e a coxa ou períneo. Como o músculo psoas se estende desde a décima segunda vértebra torácica e quinta vértebra lombar inferior até o trocanter inferior do fêmur, a doença neste músculo pode rastrear diretamente ao longo do músculo, fora do abdômen, e aparecer como um abscesso da coxa. A doença é rara, mas tem uma alta taxa de mortalidade se não for diagnosticada precocemente. No entanto, os sintomas são frequentemente vagos e podem ser atribuídos ao próprio abscesso da coxa, levando frequentemente à falta de mais diagnósticos para descartar uma fonte intra-abdominal. Geralmente, pacientes com abscesso das coxas secundário a uma fonte intra-abdominal apresentam mal-estar geral, geralmente febre, leucocitose e, às vezes, anemia, especialmente se a progressão for crônica. O aumento da proteína C reativa também tem sido relatado. A tomografia computadorizada (TC) é a ferramenta de diagnóstico mais útil, mas as radiografias, a ultra-sonografia e a ressonância magnética (RM) também fornecem informações úteis . Uma interface ar-fluido pode ser vista nas tomografias do abdômen, sugerindo um abcesso produtor de gás . Os abscessos das coxas são raros, mas bem documentados como apresentações primárias em pacientes com sepse intra-abdominal.
Um paciente é descrito com uma infecção pélvica estafilocócica primária apresentando como um abscesso da coxa esquerda. Este caso é novo, pois o organismo causador era atípico e a fonte primária da infecção estafilocócica era desconhecida. Além disso, o abscesso foi rastreado através do forame obturador, apresentando na coxa posterior, distante da infecção perirectal original.
2. Relato de Caso
Um homem de 60 anos de idade apresentou ao pronto-socorro uma história de 5 dias de dor grave na coxa posterior esquerda associada a movimentos soltos. O paciente também apresentava febre e calafrios. Sua história médica não era notável, sem histórico de diabetes mellitus ou cirurgia abdominal. Ao exame físico, o paciente estava transpirando e parecia estar doente. Sua temperatura era de 36,6°C, sua pressão arterial de 14,532 kPa, e sua freqüência de pulso era de 105 batimentos por minuto. O aspecto posterior da coxa esquerda estava difusamente inchado e requintadamente tenro ao toque, sem crepitação palpável. A pele sobrepondo-se à coxa posterior, estendendo-se do joelho à prega glútea inferior, era eritematosa, brilhante e tensa, mas não induzida. O exame neurovascular distal era normal. Hb 13,8 g/L, contagem total de leucócitos /L e perfil de função renal normal.
Uma radiografia da coxa não mostrou lesões significativas de partes moles (Figura 1). A ultrassonografia revelou sinais de inflamação mas nenhum sinal de líquido no abdômen. As imagens de RM mostraram alterações inflamatórias ao longo da hemipélvis e coxa esquerdas. Estas alterações se estenderam desde o músculo ilíaco até o grupo muscular ilíaco, juntamente com uma conglomeração de pequenas coleções de líquido localizadas sob a superfície da pele da região glútea esquerda e ao longo do aspecto medial da hemipélvis esquerda encostada ao músculo obturador interno do obturador (Figura 2).
Raio-X de glúteo da coxa sem anomalias significativas dos tecidos moles.
>(a)
(b)
>(a)
(b)
Uma RM do paciente mostrando alterações inflamatórias ao longo da hemipélvis esquerda (indicado com setas em (a)) e coxa estendendo-se do músculo ilíaco através do grupo do músculo ilíaco, juntamente com conglomerados de pequenas coleções de fluido localizado sob a pele da região glútea esquerda e ao longo do aspecto medial da hemipélvis esquerda, junto ao músculo obturador interno. (b) As setas indicam as bordas do forame obturador.
Foram feitas duas incisões separadas no aspecto posterior da coxa esquerda e outra incisão medialmente, resultando na drenagem de grandes quantidades de pus, que parecia seguir ao longo dos planos músculo-fasciais de cima para baixo até a coxa. O abscesso da coxa era contínuo com o abscesso perirectal/retroperitoneal original e seguia através do forame obturador. A drenagem passiva foi eficaz. O exame bacteriológico do pus mostrou crescimento profuso de Staphylococcus aureus. O paciente recebeu ceftriaxona e metronidazol antibioticoterapia intravenosa por 10 dias, além de drenagem percutânea. Uma causa original para o abscesso abdominal não foi determinada.
O pós-operatório do paciente foi sem intercorrências, mas ele apresentou um grau moderado de febre no terceiro dia pós-operatório. A pressão arterial, Hb, contagem total de leucócitos e perfis de função renal foram reavaliados no período pós-operatório e considerados dentro dos limites de normalidade. A ferida foi fechada secundariamente. Discussão
3. Discussão
Tradicionalmente, os abcessos da coxa parecem surgir principalmente de estruturas locais. Entre as causas mais comuns estão infecções de pele e partes moles, osteomielite, hematoma pós-traumático infectado, tromboflebite e piomiosite. Os abscessos decorrentes do conteúdo pélvico podem apresentar-se com sinais e sintomas em locais remotos, distantes do abdómen . As infecções pélvicas podem ser primárias, como nos abcessos do psoas. Embora a origem da infecção possa ser desconhecida, pensa-se que estas infecções surgem por propagação hematogénica ou secundária a uma infecção retroperitoneal ou intra-abdominal adjacente. Outras causas de abscesso secundário incluem apendicite, diverticulite, colite ulcerativa, osteomielite, neoplasia, infecção discal, infecções renais e trauma. Certas patologias inflamatórias intra-abdominais podem estar envolvidas na etiologia de coxas dolorosas e inchadas, incluindo diverticulite, apendicite aguda, carcinoma colorretal, doença de Crohn, abscesso isquiorretal, trauma retal e abscesso estafilocócico primário.
Uma revisão dos casos relatados sugere que a sepse intra-abdominal pode se espalhar para a coxa através da extensão direta dos tecidos moles ou através de defeitos naturais da parede abdominal, principalmente ao longo do canal femoral, forame obturador, entalhe sacroesquelético ou músculo psoas atrás do ligamento inguinal e vasos iliofemorais . Até 14% dos abcessos retroperitoneais são considerados primários porque não é possível encontrar nenhuma outra condição associada. Recentemente, os abscessos retroperitoneais têm sido descritos como complicações tardias originadas por pedras “perdidas” após colecistectomia laparoscópica . O patógeno mais comum em um abscesso primário de psoas é S. aureus (88,4% dos casos), com outros patógenos, incluindo Streptococci (4,9%), Escherichia coli (2.8%) , Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica, e Klebsiella species .
Por causa de seu início frequentemente insidioso e de sinais clínicos sutis no abscesso retroperitoneal, o diagnóstico correto pode ser retardado em muitos pacientes . Geralmente, um abscesso será localizado do mesmo lado que sua fonte, limitando o diagnóstico diferencial e permitindo uma investigação mais focalizada . Anomalias radiológicas são relatadas em 40-90% dos pacientes com abscessos retroperitoneais . A presença de coletas de líquidos na ultrassonografia abdominal também é de importância diagnóstica. As radiografias do tórax podem revelar elevação ou fixação do diafragma, derrame pleural e/ou atelectasia basal. Da mesma forma, a presença de abscesso retroperitoneal pode ser indicada por sombra de psoas anormal, escoliose ou massa de tecido mole em roentgenogramas abdominais simples .
Drenagem pode ser realizada cirurgicamente ou radiologicamente. A drenagem percutânea pode ser difícil em alguns pacientes por causa da localização do abscesso, mas deve ser empregada sempre que possível. Mesmo em pacientes com abscessos complexos e multiloculados, a drenagem percutânea deve ser tentada, sendo a drenagem cirúrgica aberta reservada apenas para pacientes em que a drenagem percutânea falhe. Pacientes com abscessos secundários de psoas requerem correção de sua doença subjacente, além do procedimento de drenagem. A drenagem extraperitoneal é um método seguro e eficaz de drenagem desses abscessos .
A drenagem pode ser direta ou percutânea. Embora os abscessos dentro da coxa sejam devidos à extensão direta do retroperitônio, pode ser melhor fazer uma incisão separada na coxa para drenar o abscesso em vez de drenar do tronco. Drenar um abscesso da coxa de uma incisão na coxa tem duas vantagens. Primeiro, o abscesso pode ser mais fácil e diretamente abordado. Em segundo lugar, a viabilidade do músculo e da fáscia da coxa, assim como a necessidade de mais desbridamento, pode ser adequadamente avaliada. De facto, alguns abcessos das coxas podem ser curados apenas por drenagem.
A drenagem percutânea de abscessos foi limitada a abscessos simples (ou seja, bem definidos, uniloculares) com rotas seguras de drenagem, mas a drenagem foi posteriormente expandida para incluir abscessos complexos (ou seja, abscessos localizados, mal definidos ou extensivamente dissecados), abscessos múltiplos, abscessos com fístulas entéricas ou cujas vias de drenagem atravessavam órgãos normais, e abscessos complicados (isto é, apendiceal, esplênico, interloop e pélvico).
Abscessos retroperitoneais podem ser tratados somente com antibióticos intravenosos, mas somente se o abscesso for pequeno (<3 cm) e o estado geral do paciente for bom. A drenagem, no entanto, é necessária na maioria dos casos. O procedimento inicial de escolha é a drenagem percutânea guiada por ultra-som ou TC, que tem uma alta taxa de sucesso (>80%), embora às vezes seja necessária a inserção de mais de um cateter. A exploração cirúrgica deve ser reservada para abscessos que não drenam adequadamente durante a drenagem percutânea ou quando há suspeita de malignidade quer no trato urinário quer no intestino. O rastreamento das coleções ao longo da fáscia do psoas no membro inferior, como em nosso paciente, deve ser drenado por várias incisões separadas em conjunto com o desbridamento .
Contribuições dos autores
Tariq O. Abbas foi o único responsável pela coleta de dados e redação e revisão do trabalho e aprovação final.
Conhecimento
Este estudo foi financiado pelo Centro de Pesquisa Médica da Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. O número do subsídio foi 10/10110.