Os sinais vitais estão entre as primeiras informações de pacientes disponíveis no cenário agudo. Eles desempenham um papel em muitas das decisões que tomamos na medicina de emergência. Infelizmente, os sinais vitais podem ser influenciados por uma série de factores e existem muitas situações em que os sinais vitais são menos que fiáveis. Os sinais vitais anormais podem ser um indicador de uma patologia subjacente, uma variante devido à medicação, ou um resultado do ambiente. Aprender como interpretá-los pode ser difícil, mas é uma habilidade crucial a ser dominada na busca de um atendimento excelente.
Este post no blog lhe dará uma abordagem básica para interpretar sinais vitais anormais, incluindo listas de possíveis etiologias, ao mesmo tempo em que delineia algumas armadilhas comuns e cenários enganosos para se estar atento. Estas listas não são abrangentes, mas funcionarão como um bom ponto de partida, fornecendo-lhe uma estrutura conceptual que pode ser aperfeiçoada através das suas experiências clínicas. Embora o manejo esteja além do escopo deste artigo, você encontrará recursos sugeridos para o manejo das importantes alterações discutidas.
É também importante notar que embora este artigo se concentre em adultos, os sinais vitais pediátricos requerem interpretação matizada devido à variação nas faixas normais por idade, assim como a habilidade única que as crianças têm de compensar as alterações patológicas.
Os cinco sinais vitais que iremos cobrir incluem temperatura, frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação de oxigênio (O2 sat) e frequência respiratória (RR).
Temperatura
Temperatura é controlada pelo hipotálamo e varia ao longo do dia com base no ritmo e ambiente circadiano. A faixa normal de temperatura é considerada de 36°C a 38°C. Quando a temperatura corporal é reduzida, é chamada hipotermia (geralmente inferior a 35°C). Por outro lado, o aumento da temperatura corporal (acima de 38°C) pode ser devido à incapacidade do corpo de dissipar calor (hipertermia) ou devido à produção de moléculas pirogênicas que aumentam a temperatura corporal (febre). A maioria das temperaturas acima de 41°C é devida à hipertermia, embora a febre também possa elevar a temperatura a este nível por vezes e deve ser considerada.1
As causas da hipertermia/febre podem ser categorizadas como infecciosas e não infecciosas enquanto que a hipotermia pode ser categorizada pelo mecanismo causal incluindo a diminuição da produção de calor, aumento da perda de calor e diminuição da termorregulação.2,3
PITFALHAS TEMPERATURA – Incapacidade de Montar Febre & Febre Mascarada
Os adultos mais velhos podem ter uma temperatura de base que é 0,6 – 0,8° C mais baixa do que nos adultos mais jovens. Além disso, em adultos mais velhos, há uma diminuição da resposta da temperatura à infecção devido à diminuição da produção de citocinas relacionada à idade, diminuição da sensibilidade hipotalâmica, e insuficiente termorregulação periférica. Estes indivíduos são menos propensos a apresentar febre típica no combate à infecção e podem, alternativamente, apresentar hipotermia.
É também vital perguntar aos pacientes sobre qualquer antipirético tomado que possa mascarar uma febre verdadeira, uma pista importante quando se trabalha um paciente no ambiente agudo onde a informação é limitada como é.
Para mais informações sobre a aproximação da hipotermia, veja este recurso por EMBasic.
O diferencial para a febre é muito amplo. Para um diferencial mais abrangente, veja este recurso por WikiEM.
Febre no paciente pediátrico pode ser bastante complexo e é um tópico importante por si só. Para saber mais sobre como abordar a febre pediátrica, veja este recurso da PediatricEM Morsels.
Ritmo cardíaco
HR refere-se ao número de vezes que o coração do paciente bate por minuto e pode ser medido manualmente através da palpação do pulso do paciente, ou através de vários dispositivos de monitorização externos e internos. Uma FC de 60 a 100 é considerada normal para um adulto saudável. Uma FC superior a 100 é considerada taquicardia enquanto que menos de 60 é referida como bradicardia.
Tachycardia pode ser categorizada como taquicardia sinusal ou uma disritmia, enquanto bradicardia pode ser dividida em assintomática (devido à variação nas linhas de base fisiológicas) e sintomática.4,5
HR PITFALLS – Rely on Monitoring Device & Taquicardia Mascarada
O dispositivo de monitorização utiliza frequentemente sinais eléctricos para determinar a FC do paciente. Este método nem sempre é fiável. Por exemplo, se o paciente tem altas ondas T, o dispositivo pode, às vezes, captar esses sinais como um segundo batimento cardíaco, produzindo uma freqüência cardíaca relativa que é o dobro da FC real do paciente. Lembre-se que medir manualmente a freqüência cardíaca do paciente é a melhor fonte quando possível. Se a sua medição manual for diferente da FC relatada, observe o ECG do paciente para identificar de onde essa discrepância pode estar vindo.
Quando os pacientes tomam medicamentos que diminuem sua freqüência cardíaca como beta-bloqueadores, eles podem não alcançar uma freqüência cardíaca considerada taquicárdica, apesar de estar elevada em relação à sua freqüência cardíaca basal. Um histórico completo de medicação é importante para poder interpretar com precisão a freqüência cardíaca de um paciente.
A taquicardia é um tópico complexo, com cada subseção preenchendo uma palestra própria. Confira os seguintes recursos sobre taquicardia sinusal e disritmias.
Uma abordagem à bradicardia pode ser encontrada aqui no emDocs.
Pressão do soro
BP é a força que o sangue circulante do paciente exerce sobre as paredes da sua vasculatura. É determinada pelo débito cardíaco, volume sanguíneo, viscosidade sanguínea, resistência vascular sistêmica e complacência dos vasos. A pressão sanguínea é o produto do débito cardíaco (CO) e da resistência vascular sistêmica (RVS). O débito cardíaco, por sua vez, é um produto da FC e do volume do AVC (VS). Uma boa maneira de pensar sobre a pressão arterial é considerar os fatores que podem influenciar cada um desses elementos.
Embora a PA esteja na faixa normal de PAS 90-120 e PAD 60-80, a PA basal de um paciente pode variar muito de pessoa para pessoa. A PA elevada ou hipertensão arterial é frequentemente uma doença crônica administrada no contexto dos cuidados primários. Na DE, a hipertensão arterial pode ser uma pista em relação à apresentação do paciente, mas também é importante ser capaz de identificar emergências hipertensivas (PA >180/110) e gerenciá-las de acordo. A diminuição da PA ou hipotensão arterial pode ter uma infinidade de causas e a identificação da etiologia é importante na tomada de decisões de ressuscitação. Referindo-se às equações acima envolvendo FC, SV e SVR pode ser uma boa maneira de organizar o seu processo de pensamento.
BP PITFALL – Wrong Cuff Size
A maneira mais fácil de optimizar a sua medição da pressão arterial é usar o tamanho correcto do manguito. Usando uma manga demasiado pequena pode produzir uma leitura artificialmente alta enquanto que uma manga grande produzirá uma leitura artificialmente baixa. O guia é usar uma manga com um comprimento de bexiga que seja 80% da circunferência do braço do paciente. Os poucos minutos que podem demorar a localizar o manguito adequado valem a pena para ter informações precisas sobre o estado do seu paciente.
A gestão da tensão arterial elevada na situação aguda pode ser confusa. Dê uma olhada neste recurso para uma discussão mais aprofundada sobre crises hipertensivas.
Uma abordagem da hipotensão pelo emDocs pode ser encontrada aqui.
Saturação de oxigênio
SaO2 é uma medida da fração da hemoglobina saturada em relação à hemoglobina total que está sendo avaliada. Na prática, esta é geralmente medida com oximetria de pulso, o que proporciona uma aproximação da SaO2 arterial. É importante lembrar que a SaO2 é uma medida incompleta do estado respiratório de um paciente. Apesar de medir a oxigenação (o processo de introdução de oxigênio na circulação), a SaO2 sat não avalia a ventilação (troca gasosa). Um gás arterial seria necessário para avaliar o estado ventilatório do paciente.
Hipoxia é considerada SaO2 <92% embora existam diferentes alvos baseados em estados de doença subjacentes (ex. 88 – 92% para pacientes com DPOC). Existem várias causas para a hipoxia que incluem etiologias ambientais e patológicas.6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
Um equívoco comum é que a SaO2 é um indicador de perfusão de órgãos finais. Uma série de factores, incluindo anemia, hipovolemia e paragem vascular periférica podem todos diminuir a perfusão dos órgãos terminais apesar de uma medida de SaO2 de 100%.
A sua gestão da hipoxia irá variar com base na etiologia, mas este recurso fornece uma revisão abrangente das possíveis intervenções e estratégias de prevenção.
Taxa de respiração
RR é o número de respirações que um paciente faz num minuto. A RR é única na medida em que o paciente pode ter controle voluntário sobre sua freqüência respiratória, o que acrescenta nuança à forma como este sinal vital é medido. O intervalo de RR normal é de 12 a 20 respirações por minuto. Quando a RR está elevada (taquipneia) ou baixa (bradipneia), pode ser um indicador precoce do estado do paciente, mas pode ser influenciada por um grande número de fatores. O drive respiratório é modulado pelo sistema de controle central neural que define o ritmo, os sistemas de entrada sensorial que modulam o ritmo e o sistema de efeito muscular que transforma o drive respiratório no processo mecânico de ventilação. Processos que afetam qualquer um destes três componentes podem influenciar RR.
Seu diferencial para taquipneia pode ser bastante amplo, mas este recurso fornece uma abordagem mais profunda para investigar e gerenciar a taquipneia por emDocs.
Pondo tudo junto
Quando você é apresentado com os sinais vitais de um paciente, pode ser esmagador tentar interpretar todos os sinais de uma só vez. Além disso, estes valores podem mudar durante o tempo em que um paciente está no departamento de emergência, à medida que o seu estado muda. O conceito de medir sinais vitais ortostáticos é um excelente exemplo de usar a interpretação dos sinais vitais em série e em conjunto uns com os outros para avaliar um estado hipovolémico. A compreensão dos fundamentos e mecanismos por detrás de cada um destes sinais vitais, bem como das armadilhas comuns quando se trata de os medir e interpretar, pode ajudar a facilitar este processo.
Early warning scores, incluindo o Modified Early Warning Score (MEWS) e National Early Warning Score (NEWS), foram desenvolvidos para ajudar a avaliar o risco de resultados adversos de um paciente com base em seus sinais vitais. Essas ferramentas de pontuação identificam a freqüência recomendada de monitoramento de sinais vitais e o nível de cuidado com o paciente. Embora os escores de alerta precoce não sejam um substituto para a interpretação metódica dos sinais vitais de um paciente, eles são ferramentas baseadas em evidências que são incorporadas em muitos prontuários médicos eletrônicos para contabilizar a carga cognitiva associada com o acompanhamento desses valores ao cuidar de vários pacientes.7,8
Pensamentos Finais
Sinais vitais são uma valiosa fonte de informação sobre o estado de um paciente no início do seu encontro no DE. É importante lançar uma ampla rede ao investigar por que os sinais vitais de um paciente podem ser anormais e considerar uma variedade de sistemas. Os medicamentos podem influenciar uma série de sinais vitais, causando uma anormalidade ou mascarando uma anormalidade. A reavaliação dos sinais vitais de um paciente pode ser um indicador útil da resposta à terapia (por exemplo, resolução da febre com antipiréticos, ou PA normotensa com ressuscitação de fluidos). Sempre que houver anormalidades nos sinais vitais de um paciente, é imperativo que essas anormalidades sejam resolvidas ou explicadas e contabilizadas antes da sua saída do departamento. Em última análise, os sinais vitais são pistas iniciais facilmente acessíveis para ajudar a dirigir as suas investigações e avaliar o estado do seu paciente ao longo da sua visita, das quais você pode tirar proveito com as habilidades certas.
Takeaways:
- Sempre contabilize ou corrija sinais vitais anormais e documente este processo
- Quando um vital anormal é medido, repetir a medida e garantir que ela foi medida corretamente usando o equipamento apropriado para o paciente
- Uma lista de medicação do paciente, bem como o histórico de uso recente de medicação sem prescrição pode ajudar a contabilizar certos sinais vitais anormais ou desmascarar anormalidades ocultas
- Mantenha um diferencial amplo envolvendo múltiplos sistemas ao considerar as causas de sinais vitais anormais
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Este post foi editado e carregado por Megan Chu.
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Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Desafios com Diagnóstico e Gerenciamento da Sepse em Adultos Antigos. Especialista Rev Anti-Infecção Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
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Gopinathannair R, Olshansky B. Manejo da taquicardia. F1000Prime Rep. Publicado online em 12 de maio de 2015. doi:10.12703/p7-60Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD Guidelines: Uma Revisão do Relatório GOLD de 2018. Anais da Mayo Clinic Proceedings. Publicado online outubro 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026Subbe CP. Validação de um Early Warning Score modificado em admissões médicas. QJM. Publicado online 1 de outubro de 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. A capacidade do National Early Warning Score (NEWS) de discriminar pacientes em risco de parada cardíaca precoce, admissão não antecipada na unidade de terapia intensiva, e morte. Ressuscitação. Publicado online Abril 2013:465-470. doi:10.1016/j.reanimação.2012.12.016
Revendo com o Staff
Este é um post realmente abrangente que destaca os meandros das interpretações dos sinais vitais. Minha única extensão a esta peça é que é imperativo também dobrar em três pontos gerais levar para casa:
Cuidar de anormalidades inexplicáveis de sinais vitais ao dar alta a um paciente. A taquicardia inexplicada pode ser super problemática. Isto pode levar a visitas repetidas, ou pode ser preditivo de admissões posteriores ou resultados piores.
Sinais vitais são apenas números – lembre-se de tratar o paciente e não apenas os números! Por mais que existam “sinais vitais normais” a nível populacional, e que as directrizes sugiram certos alvos – ser demasiado agressivo com qualquer ajuste pode, por vezes, fazer mais mal do que bem. Por exemplo, se um paciente idoso assintomático que habitualmente tem uma pressão sanguínea mais elevada, NÃO tente intervir emergentemente para que a sua pressão arterial atinja 120/80. Isto pode levar à hipoperfusão do seu cérebro e fazer mais mal do que bem. Conheça as tendências históricas do seu paciente e entenda as suas pistas fisiológicas. Excepções a estas regras seriam crises hipertensivas agudas e/ou hemorragia intracraniana – mas para a maioria dos estudantes de medicina isto será muito acima do seu nível de remuneração por agora!
Desenvolva o seu Gestalt correlacionando com os sinais vitais e outros factores clínicos. Como clínico júnior, o seu trabalho é considerar como você pode usar sinais vitais ou ferramentas de decisão clínica como as MEWS para andaimes o desenvolvimento da sua Gestalt clínica. Com clínicos experientes, estes números são apenas um factor em vários factores que os podem ajudar no diagnóstico. Se você pretende uma carreira na medicina de emergência, desenvolver um “sentido instintivo” (ou Gestalt) sobre a forma como um paciente parece doente ou não pode ser uma habilidade que você pode desenvolver ao longo do tempo – e pode ser parcialmente guiado por outros clínicos experientes (por exemplo Nossos experientes enfermeiros de emergência, RTs, PAs, NPS e médicos), bem como informado por métricas como sinais vitais. Algum dia, com suficiente exposição e experiência do seu sistema 1 raciocínio diagnóstico fará efeito, permitindo que você “olhe” os pacientes também.
Teresa ChanDr. Teresa Chan é uma médica de emergência da Hamilton Health Sciences. Ela faz parte do conselho editorial de várias revistas e blogs (ALiEM.com, CanadiEM.org). Ela é uma premiada professora de medicina de emergência, e atualmente atua como Assistente de Desenvolvimento de Faculdade na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade McMaster. Você pode encontrá-la no Twitter como @TChanMD.(Visitei 4.364 vezes, 4 visitas hoje)>
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Jana Balakumaran
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Jana Balakumaran é estudante de medicina na Universidade McMaster. Os seus interesses incluem Toxicologia e Farmacologia, FOAMed, e simulação. Postos mais recentes de Jana Balakumaran (ver todos)
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