Introdução
A ausência de lesões numa radiografia simples e numa tomografia computorizada na presença de um paciente com um défice neurológico de origem medular é conhecida como SCIWORA (lesão medular sem anomalia radiográfica).1-3
O conceito foi introduzido por Pang e Wilberger em 19822; inicialmente, foi concebido para casos pediátricos e, dentro destes, para a região cervical. Em crianças, a maior elasticidade e mobilidade do ráquis cervical, juntamente com o tamanho e peso da cabeça, podem causar lesão medular cervical sem fraturas ou luxações.
A identificação de sintomas deste tipo na população adulta deu origem à sigla SCIWORET (lesão medular sem evidência radiológica de trauma) para adultos, uma vez que muitos adultos apresentam alterações espondilóticas, exibindo assim anormalidades radiológicas e não sendo incluídos no SCIWORA.4
O advento da ressonância magnética (RM) tornou possível demonstrar lesões da medula espinhal em pacientes com radiografias simples e tomografias normais. A grande maioria (90%) dos casos SCIWORA são pacientes com lesão medular em que ambos os exames (raio-X e TC) são negativos, mas a ressonância magnética é patológica. Nos restantes casos de SCIWORA, aproximadamente 10%,5 há lesões sintomáticas da medula espinhal com RM normal6; ou seja, seriam pacientes com lesão medular normal com raio-X, TC e RM normais.
De acordo, há um forte caso para reestruturação da terminologia, e falando de SCIWORA nos casos em que a lesão neural é revelada na RM, mas os outros exames são normais.7 Se, em um caso com lesão clínica da medula espinhal, todos os testes de imagem, incluindo a RM, forem normais, falaríamos de SCIWNA, ou “lesão da medula espinhal sem anormalidade neuroimaginosa “8 (Tabela 1).
Apresentações com sintomatologia e neuroimagem normal.
| Acrônimo | Texto | Medição |
|---|---|---|
| SCIWORA | Lesão da medula espinhal sem anormalidade radiográfica | Ressonância magnética mostrando lesão da medula espinhal, com raio-X normal e tomografias. |
| SCIWNA | Lesão da medula espinal sem anormalidade neuroimaginosa | Raios X, TAC e RM de glain normais, mas há lesão clínica da medula espinal |
| SCIWORET | Lesão da medula espinal sem evidência radiológica de trauma | Dados patológicos na radiografia simples, Exames de TC e RM, mas não relacionados à lesão |
A base de todas estas apresentações é a dissociação entre os sintomas clínicos (sintomas ou sinais de afetação neurológica) e a radiologia (Raio-X normal, TC, RM). Além do interesse clínico que isto pode ter, do ponto de vista médico-legal, as implicações podem ser significativas. Assim, a Lei espanhola 35/20159 estabelece que uma lesão vertebral em que os sintomas são baseados na dor, e os exames complementares são normais, deve ser considerada uma lesão vertebral menor. As lesões deste tipo só excepcionalmente dão origem a sequelas; além disso, estas são menores. Além disso, só devem ser compensadas como lesões temporárias. Consequentemente, existe o risco de certos SCIWORA ou SCIWNA poderem ser erroneamente considerados como lesões vertebrais menores, particularmente se os sintomas ou os dados do exame clínico (que a lei omite) não forem cuidadosamente analisados.
Este estudo tenta rever o assunto e fornecer orientações para o diagnóstico e avaliação adequados de tais casos.
A literatura foi revista, juntamente com a experiência do nosso Centro nestes casos.
Realizamos uma revisão crítica dos trabalhos publicados para identificar os conceitos atuais sobre lesões deste tipo. As principais questões médico-legais são revisadas, em particular aquelas decorrentes da entrada em vigor da Lei 35/2015.
DiscussãoAetiopatogenia
A descrição original de Pang menciona 4 mecanismos causais para esses sintomas: flexão, hiperextensão, distração longitudinal e isquemia.2 Pensa-se que a resposta é principalmente a hiperextensão da rachis e, portanto, é normalmente vista em acidentes rodoviários ou em traumas craniofaciais diretos.7
Em adultos, uma característica comum é a existência de espondilose cervical. Nesses casos, a presença de barras discoartríticas posteriores, bem como a redundância de ligamentos devido à telescopagem, pode dar origem a danos intramedulares, mesmo após uma leve hiperextensão.10
Schneider et al.11 descreveram uma síndrome do cordão central em pacientes com canal estreito que haviam sofrido trauma devido à hiperextensão. A apresentação típica é a de um maior déficit neurológico nos membros superiores em relação aos inferiores.
Um número de autores indica outra possibilidade etiológica, a tração da medula espinhal das raízes ou nervos mais distais, como os nervos ciáticos ou torácicos, nos mecanismos de flexão-extensão da rachis.12,13 Esta causa é interessante, pois um marcador do estiramento radicular quando a raiz é descolada do seu ponto de inserção (que é chamado avulsão) são os cistos aracnóides na origem radicular. Estes quistos são facilmente identificáveis na ressonância magnética. Clinicamente, a avulsão às vezes produz pequenas hemorragias subaracnoidais que resultam em dor espinhal ou radicular e síndrome meníngea (dor de cabeça, pescoço e pescoço rígido).
Outras causas possíveis são vasculares, como a dissecção arterial que comprometeria a irrigação da medula espinhal. Avaliamos um caso em que uma fístula arteriovenosa lombar-gluteal pós-traumática condicionou um ingurgitamento venoso do sistema venoso epidural, com mielopatias isquémicas de Foix-Alajouanine a nível D8 devido a congestão venosa.
Sintomas clínicos clínicos
As pacientes com SCIWORA têm uma ampla gama de manifestações clínicas, desde sintomas leves, transitórios ou déficits (por exemplo, paraestesia), até tetraparese ou tetraplegia. Alguns pacientes só apresentam sintomas no momento do trauma, enquanto em outros os déficits neurológicos só se tornam aparentes alguns dias depois.1 Um elemento de suma importância é que traumas em grande escala não são especificados, já que, particularmente em adultos, pode haver co-causas (co-causas) que justifiquem o dano da medula espinhal. Por exemplo, artrose cervical ou estenose do canal (Fig. 1). Isto viola frequentemente o critério médico-legal da proporcionalidade. Outra característica é que estes pacientes nem sempre exibem sintomas neurológicos, ou estes podem ser subtis ou não avaliados de forma especializada. Consequentemente, podem ser erroneamente considerados como lesões cervicais menores (segundo a Lei 35/2015).
RMRI da coluna cervical com sequências STIR (a) e T2 (b e c) em planos sagitais. Uma inversão da lordose cervical com alterações disco-vertebrais degenerativas avançadas em C3 a C7 pode ser discernida (setas espessas em b) e uma estenose significativa do canal central no nível C4 e C5 (setas em b). Na seqüência STIR, nenhum edema de medula óssea é notado mesmo nos tecidos moles, o que pode sugerir uma lesão aguda (a). No entanto, na sequência T2, pode ser feito um hipersinal na medula espinhal no nível C4-C5 (seta em c), consistente com um edema medular (padrão Kulkarni II). Clinicamente: normalidade prévia. Dor occipital e parestesia nos 4 membros após mecanismos de hiperextensão abrupta. Ao exame: tetraparese espástica e ataxia da marcha.
Diagnóstico
A ferramenta de diagnóstico mais adequada para estes casos é a RM. Ela deve incluir seqüências como: Spin-echo T1 (T1 SE), gradiente-echo T2 (T2-weighted GRE) e STIR (short-term T1 inversion recovery).1
Uma questão importante é que muitas vezes as seqüências apropriadas não são realizadas. Neste sentido, tem sido relatado que a sequência STIR é a mais adequada para o rastreio de lesões traumáticas no ráquis, uma vez que satura a gordura e aumenta o sinal nos tecidos com longos tempos de relaxamento em T2, aumentando a sensibilidade na detecção de medula óssea e edema de partes moles. Tanto que foi destacada devido à sua luminosidade, em que as lesões aparecem como lâmpadas, sendo qualificada como um “sinal sentinela forense “14 (Fig. 2). Numerosos estudos referem-se à utilidade desta sequência como forma de rastreio em lesões menores15-17 , enfatizando o seu valor para detectar lesões nos ligamentos que de outra forma passariam despercebidas18. Consequentemente, pode-se dizer que uma RM precoce que não incluísse esta sequência seria nada menos que inválida para fins forenses, pois lesões agudas em tecidos moles e ligamentos podem passar despercebidas.
MRI da coluna dorsal com sequências STIR sagitais (a), Dixon T2FS (b) e T2 (c). Oedema de medula óssea pode ser observado no processo espinhoso de D5 (seta em a) e nos pedículos de D5 e D6 (setas em b), sem definir linhas de fratura. Uma protrusão central do disco D5-D6 é mostrada (seta em c).
Outra técnica de RM que pode ser útil neste caso para detectar lesões da medula espinhal – é a espectroscopia. Isto tem sido proposto em pacientes com mielopatias espondilóticas19 e deformidade cervical crônica.20 Apesar do pequeno número de casos, provou ser capaz de revelar lesões da medula espinhal que passam despercebidas na RM convencional.
Outros métodos também demonstram possibilidades de relacionar incapacidade em mielopatias espondilóticas e achados de RM.21 A utilidade de seqüências como a difusão (imagem ponderada pela difusão) tem sido descrita, destacando o fato de que em pacientes com RM normal, a DWI pode revelar lesões traumáticas em partes moles.22
Transferência de ressonância magnética (MRT) parece caracterizar a integridade da matéria branca, o que pode ajudar a estabelecer um prognóstico.23 Tem sido indicado que isto pode ser útil na tensão cervical para identificar lesões da medula espinhal que de outra forma passariam despercebidas.24 No entanto, estes sistemas (DWI e MRT) ainda não foram completamente validados e podem dar origem a falsos positivos.25
A classificação mais extensa para lesões da medula espinhal na RM é a de Kulkarni et al.26: Padrão I (hemorragia), extensa área central de hipointensidade cercada por uma fina borda de hiperintensidade em sequências T2. Padrão II (edema): área de hiperintensidade em T2. Padrão III (contusão da medula espinhal), área central fina de hipointensidade circundada por uma borda grossa de hiperintensidade nas seqüências T2. Em casos de lesão cervical, recomenda-se o uso desta terminologia, pois permite o esclarecimento de questões de interesse médico-legal e de saúde, tais como os dados ou a extensão da lesão. Relatos sobre esses casos nem sempre incluem essa classificação.
Também é possível que a RM inicial seja normal ou inespecífica e, se um check-up for realizado algum tempo depois, que sinais de lesão medular sejam encontrados.27 Isto se correlaciona diretamente com o critério médico-legal cronológico, devido ao qual deve-se ter cautela quanto ao limite estabelecido pela Lei 35/2015 em relação às lesões cervicais (72h).
Na ocasião, a RM da região afetada pode ser normal, mas pode haver lesões remotas na rachis, que atuam como marcadores do mecanismo da lesão (Fig. 3). Se estas regiões não forem incluídas na RM, isto pode ser normal. Assim, é aconselhável que o estudo inclua uma extensa área do ráquis que se acredita estar afetada, ou às vezes mais de uma região, pois há também o problema de lesões não contíguas.28
Radiografia lateral da coluna cervical (a) e RM da coluna cervical com sequências sagitais ponderadas em T1 (b) e T2 (c). Na radiografia de perfil, apenas um endireitamento da lordose pode ser observado. As imagens de RM mostram uma irregularidade e alteração no sinal do disco D2 superior, consistente com uma fratura de compressão (setas grossas em b e c). Uma pequena protrusão central pode ser observada no nível C4-C5 (seta em c), que associa uma ligeira redução no canal e uma área de edema da medula espinhal (setas longas em b e c).
Na ocasião, as informações sobre o diagnóstico são fornecidas pela análise conjunta de vários testes. Por exemplo, a TC pode ser útil para fornecer informações sobre o estado anterior, e a RM sobre este último e suas repercussões agudas (Fig. 4).
Reconstrução sagital da TC cervical (a) e sequência STIR da RM (b) em planos sagitais. O paciente exibiu uma tetraparese inicial da qual se recuperou em poucas horas. A imagem mostra um osteófito posterior C6-C7 (a), assim como uma imagem de hipertrofia do ligamento longitudinal posterior no mesmo nível. Este estado anterior poderia provavelmente ter causado um choque medular.
Quando os testes de imagem estão normais, o exame físico e os potenciais evocados são a melhor forma de focar a lesão medular.29 No entanto, como veremos adiante, eles podem ter falsos positivos e negativos.
Questões médico-legais
Agora vamos nos concentrar na questão da avaliação dos danos à luz da legislação espanhola atual.
O artigo 135 da Lei 35/2015 estabelece que as lesões cervicais menores (ICM) “são diagnosticadas com base na expressão da existência de dor na parte lesada. Não são susceptíveis de verificação através de exames médicos complementares”.
Esta formulação pode causar problemas em relação aos sintomas aqui analisados. Por um lado, muitos desses pacientes não sentem dor, pois as manifestações são neurológicas e podem ser pouco expressivas (paraestesia, fraqueza dos membros, alterações na sensibilidade, na marcha, tonturas, etc.). A redação parece deixar claro que se o indivíduo tem outros sintomas que não dor, não se trata mais de uma lesão menor, pelo que, nesses casos, a ausência de dor não pode ser interpretada como critério de exclusão para lesão cervical em geral, mas apenas para lesão cervical menor. Por outras palavras, todos os casos com sintomas (ou sinais) não dolorosos irão engrossar as fileiras do grupo de lesões da medula espinhal, para além do ICM. Isso abre caminho para que esses casos não sejam compensados apenas como lesões temporárias, e também para um espectro mais amplo de seqüelas (aqueles para ICM são severamente restringidos na Lei e, além disso, requerem um relatório detalhado para que sejam levados em conta).
Outra questão é a condição estabelecida pela Lei no sentido de que um ICM não é suscetível de ser demonstrado por meio de testes complementares. Mais especificamente, SCIWORA e SCIWNA, têm testes radiológicos normais, podendo assim enquadrar-se na categoria de ICM, apesar da presença de danos neurológicos. Especialmente se o paciente afirmar que só sente dor e que não são descobertas anormalidades neurológicas no exame.
Um problema específico poderia derivar de sintomas padrão. Nesses casos, a neuroimagem pode ser marcadamente patológica, mas pode não haver evidência de origem traumática para essa anormalidade. Isto é extremamente comum. Basta pensar em casos com artrose, massas vertebrais rígidas ou estenose do canal. Como a Lei 35/2015 exige normalidade nos exames complementares, estes casos tornarão necessário, por um lado, dar uma opinião sobre o significado destes achados na lesão. Alguns destes, mesmo que sejam degenerativos, podem ter desempenhado um papel fundamental no dano da medula espinhal. Sabe-se que as massas rígidas têm efeitos mecânicos graves nos discos móveis adjacentes, tendendo para aqueles que conduzem à mielopatia a esses níveis. Déficits neurológicos têm sido descritos após lesões mínimas.30,31
Isto quer dizer que a classificação de um caso como SCIWORET não prejudica a não existência de efeitos traumáticos na medula espinhal devido, por exemplo, a um estado anterior. Nesses casos, é necessária uma análise altamente detalhada da causalidade e co-causalidade, juntamente com uma compreensão precisa do significado dos termos radiológicos que podem aparecer nos relatórios de neuroimagem.
Assim, precisamos estar cientes da existência dessas apresentações e afinar o exame clínico neurológico. Isto requer treinamento para aqueles que tratam ou avaliam estes pacientes. O exame neurológico é difícil e requer experiência. Por vezes, o aparecimento de “sinais suaves” no exame (por exemplo, síndrome piramidal oculta, hipopalestésico, nistagmo, distúrbio de marcha relacionado com o spine-related, anestesia suspensa, etc.) requer experiência no exame e tratamento de pacientes neurológicos. Isso nem sempre ocorre nos postos de emergência ou nas unidades de avaliação de lesão física.
Por outro lado, a RM precisa ser avaliada adequadamente, pois, como já vimos, a lesão medular só é evidente em determinadas seqüências. Deve-se assegurar que o estudo da RM inclua seqüências com saturação de gordura, como a STIR, antes de descartar possíveis danos neurológicos.
O próprio artigo 155 estabelece que lesões cervicais menores são compensadas como lesões temporárias, desde que a natureza do ato lesivo possa dar origem ao dano de acordo com os seguintes critérios genéricos de causalidade:
- –
Cronológicos, que consiste na sintomatologia que aparece dentro de um período clinicamente explicável. Em particular, é especialmente relevante para efeitos deste critério que os sintomas apareçam dentro de 72h após o acidente, ou que o lesado receba cuidados médicos dentro deste período.
- –
Of intensidade, que consiste em coincidir a lesão sofrida e o mecanismo através do qual ela surgiu, levando em conta a intensidade do acidente e todas as outras variáveis que possam afetar a probabilidade da sua existência.
Esta formulação implica em dois problemas adicionais. Por um lado, sabe-se que em casos de SCIWORA o início dos sintomas pode ser retardado, de alguns minutos até 48h em cerca de 50% dos pacientes. Mas intervalos livres de sintomas de até 7 dias têm sido relatados.32
Este período livre de sintomas tem sido relacionado a lesões repetidas da medula espinhal contra vértebras instáveis,1 embora também possa ter outras origens, como vascular (dissecções, alterações isquêmicas secundárias, etc.).
Consequentemente, este critério temporal deve ser tratado com extrema cautela. Mesmo o limite de 72h, que a Lei 35/2015 estabelece para considerar uma relação causa-efeito, pode ser questionável.
A possibilidade de detectar danos neurológicos em um SCIWORA por meio de potenciais evocados tem sido proposta como a melhor opção. No entanto, esta técnica não está livre de falsos negativos. Em uma extensa série de monitorização intra-operatória de cirurgia de coluna, foram relatadas taxas de 0,36% (45 casos) para pacientes nos quais o dano neurológico não foi demonstrado pelos potenciais evocados.33 Também foram publicados falsos negativos com estimulação magnética transcraniana.34 Na monitorização contínua durante intervenções cirúrgicas, a sensibilidade foi de 89%,35, mas a sensibilidade para um teste isolado (não contínuo) poderia ser ainda menor.
Deve-se ressaltar também que a modalidade do potencial pode dar origem a falsos negativos. Assim, se apenas o potencial motor for examinado, estamos testando as vias motoras que estão situadas na parte anterolateral da medula espinhal. Por outro lado, os potenciais evocados somatossensoriais examinam as vias da medula espinhal, que são principalmente posteriores. Desta forma, uma destas modalidades pode ser negativa, e se a outra não for realizada, não será possível garantir a indenização da medula espinhal como um todo.
Conclusões
Em ambientes de saúde, mas, sobretudo, médico-legais, deve-se ter extremo cuidado ao avaliar lesões cervicais, particularmente em pacientes sintomáticos, que apresentem dor ou qualquer outro sintoma.
Os pontos da Lei 35/2015 em relação às lesões cervicais devem ser interpretados de forma flexível, pois, caso contrário, podem ser cometidos erros graves na avaliação dos danos nestes casos. Especificamente, a existência de apresentações como a SCIWORA, SCIWORET e SCIWNA implica que a normalidade dos testes de neuroimagem não exclui a possibilidade de lesão medular.
Likewise, estas apresentações põem em causa os critérios de proporcionalidade e cronologia que a Lei 35/2015 exige como pré-requisito para avaliar uma lesão medular, devendo ambos os critérios de causalidade ser interpretados de forma flexível e adaptados ao caso em questão.
Nestes casos, os testes neurofisiológicos, e mais especificamente os potenciais evocados, podem dar origem a falsos negativos, devido aos quais devem ser realizados de forma abrangente e interpretados com cautela. A normalidade dos testes não exclui a presença de lesão medular após uma lesão medular, mesmo de baixa energia.
Nestes casos, uma anamnese adequada e detalhada – incluindo a investigação de sintomas ou sinais de um estado anterior, bem como um exame neurológico especializado e detalhado – parece ser a melhor forma de detectar a lesão medular, de orientar os exames e, em suma, de avaliar corretamente um paciente com lesão cervical.
Após, novamente, e apesar de a Lei 35/2015 parecer tê-lo ignorado, ao colocar todo o ônus da prova em testes complementares, o axioma de que “em Medicina, os sintomas clínicos são, antes de tudo” emerge como o elemento de maior valor nestes casos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.