Leucemia cutânea (Leucemia cutânea específica, mielossarcoma, sarcoma granulocitário, sarcoma monoblástico, cloroma, leucemia extramedular primária, leucemia cutânea aleucémica)

Está confiante no diagnóstico?
Figure 1.
Apesos característicos no exame físico
Resultados esperados de estudos diagnósticos
Figure 2.
Quem está em risco de desenvolver essa doença?
Qual é a causa da doença?
Implicações e Complicações Sistêmicas
Opções de tratamento
Tabela 1.
Aximação terapêutica ideal para esta doença
Patient Management
Cenários clínicos incomuns a serem considerados no tratamento de pacientes
Qual é a Evidência?

Está confiante no diagnóstico?

O termo leucemia cutânea (LC) descreve as alterações cutâneas causadas pela infiltração de células leucêmicas extramedulares. A leucemia pode ser mielóide ou linfóide e aguda ou crônica. As leucemias agudas são devidas à transformação maligna dos leucócitos no início do desenvolvimento, enquanto as leucemias crônicas surgem de leucócitos malignos mais diferenciados. A maioria dos patetos com LC terá leucemia concomitante; raramente as manifestações cutâneas precedem o desenvolvimento da leucemia.

Cloroma é um termo usado para descrever áreas únicas ou múltiplas de envolvimento cutâneo por leucemia mielogênica crônica ou aguda (Figura 1). O termo foi cunhado devido à tonalidade esverdeada da pele das mieloperoxidases feitas pelos granulócitos. Sarcoma granulocitário, mielossarcoma e as outras sinônimos acima descrevem tanto a localização das células nos tecidos moles (sarcoma) quanto a diferenciação das células (glóbulos brancos).

Apesos característicos no exame físico

A pele é o local mais comum de envolvimento leucêmico fora da corrente sanguínea e medula óssea. A pele está envolvida em 22% a 41% das pessoas com leucemia extramedular (depósitos leucêmicos fora da medula óssea). Lesões cutâneas típicas são eritematosas, violáceas ou pápulas e/ou nódulos hemorrágicos. As extremidades são o local mais comum de envolvimento, seguido pelo tronco e cabeça. Raros achados incluem eritrodermia, assim como envolvimento de mãos e unhas. Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia também podem ser encontradas, especialmente em pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA).

Resultados esperados de estudos diagnósticos

Achados de biópsia variarão com o tipo de leucemia. A maioria dos infiltrados será nodular com infiltrados perivasculares e periadexais. As células mal diferenciadas podem ser poucas ou numerosas (Figura 2, manchas de hematoxilina e eosina). A origem das células (mielóide, linfóide ou outras) e o tipo de leucemia pode ser determinada pelo aspecto histopatológico e estudos imunofenotípicos. Corantes auxiliares que são positivos na leucemia cutânea derivada da LMA incluem a antimieloferoxidase (MPO), lisozima, CD43 e CD45; a CD7 é expressa de forma variável por essas células. Os subtipos M4 e M5 de LMA também demonstrarão CD4, CD56 e CD68.

Leukemia cutânea. Leucócitos atípicos em toda a derme. H&E coloração. (Cortesia de Bryan E Anderson, MD)

Patientes com LC mas sem leucemia concomitante podem ter biópsias que são mal interpretadas como linfoma. O erro de diagnóstico como linfoma cutâneo tem sido relatado em até 47% dos pacientes com LC aleucemia.

O trabalho laboratorial deve começar com um hemograma completo (CBC) com diferencial. Pacientes com uma leucemia subjacente terão frequentemente anemia, trombocitopenia e leucocitose. Uma pequena porcentagem (2% a 10%) terá um hemograma normal. Esses pacientes ainda devem fazer uma biópsia da medula óssea para avaliar os baixos níveis de leucócitos malignos. Em alguns pacientes com LC, o envolvimento da medula óssea pode estar abaixo do limiar para o diagnóstico de leucemia; entretanto, mesmo uma porcentagem menor de blastos deve solicitar tratamento agressivo.

Quem está em risco de desenvolver essa doença?

LC ocorre em 10% a 15% dos pacientes com LMA. Cerca de 70% das pessoas com LC têm mielomonocítica (M4) ou monoblástica (M5) LMA. Anormalidades no cromossomo 8 têm sido detectadas mais frequentemente em pacientes com LC do que naqueles sem LC. O significado disto é desconhecido. A LC é menos comum com leucemias linfóides (prevalência de 4% a 20%). A LC tem sido relatada raramente em pacientes com síndrome mielodisplásica e mieloma.

As taxas de leucemia cutânea são semelhantes entre homens e mulheres. Os lactentes têm taxas de LC mais elevadas que os adultos; 25% a 30% dos lactentes com leucemia congénita desenvolverão LC.

Qual é a causa da doença?

A causa da leucemia cutânea é desconhecida. As teorias para explicar a afinidade dos leucócitos malignos para tecidos extramedulares (por exemplo, a pele) incluem uma transformação local dos leucócitos em células malignas ou um mecanismo de homing do tecido desenvolvido por um subconjunto das células malignas.

Implicações e Complicações Sistêmicas

O envolvimento leucêmico da pele pode indicar que a pele é um local de santuário para as células malignas. A terapia tradicional para a leucemia pode resultar na normalização da medula óssea e dos gânglios linfáticos, mas com doença persistente ou de rápida recorrência na pele. A recidiva da leucemia é mais comum em pacientes com leucemia cutânea. A sobrevida global pode ser menor para pacientes com LC em relação àqueles sem LC (6% vs 30%, respectivamente).

Patientes com LC têm maior probabilidade de ter envolvimento de outros locais extramedulares. O sistema nervoso central (SNC) está particularmente em risco e as taxas de envolvimento concomitante do SNC são mais altas do que aqueles sem LC. Uma punção lombar juntamente com metotrexato intratérmico profilático deve ser considerada.

Opções de tratamento

Tábua I. Escada terapêutica para o tratamento da leucemia cutânea

Tabela 1.

Terapias medicinais	Terapias cirúrgicas	Modalidades físicas
Quimioterapia multiagente		Terapia de radiação cutânea ajuntiva
Autogénica ou alogénica transplante		Terapia de feixe de electrões cutâneos totais ajustados

Aximação terapêutica ideal para esta doença

Todos os pacientes não tratados irão desenvolver uma leucemia manifesta no prazo de 1 ano (mediana = 7 meses) após o diagnóstico de LC; Por isso não é recomendada terapia localizada, como cirurgia e radiação, em vez de quimioterapia sistêmica. A quimioterapia com a consideração de radiação adjunta ou feixe de elétrons deve ser considerada em cooperação com um hematologista-oncologista. As opções de tratamento para LC estão resumidas na Tabela I. A radiação ou feixe de elétrons total, além dos esquemas quimioterápicos padrão, deve ser considerada para tratar especificamente esta porção da doença na pele.

Patient Management

Após a terapia definitiva, os pacientes devem ser monitorados de perto para recidiva de sua leucemia em qualquer local. O método ideal para monitorar esses pacientes não está bem definido. Uma abordagem razoável é monitorar um hemograma com diferencial a cada 3 a 4 meses e realizar uma biópsia de medula óssea se anormalidades significativas se desenvolverem. A recidiva da leucemia cutânea em geral é um sinal de recidiva iminente na medula óssea. O tempo médio de recidiva na medula óssea após recidiva cutânea foi de 7 meses.

Cenários clínicos incomuns a serem considerados no tratamento de pacientes

Pateints com LC aleucêmica não apresentam evidências de leucemia na medula óssea e no sangue periférico antes e até 1 mês após o diagnóstico de LC. É aconselhável ter cuidado, pois quase todos os pacientes desenvolverão leucemia no prazo de 1 ano. Os pacientes sem evidência definitiva de leucemia em uma biópsia da medula óssea podem ter uma baixa percentagem de explosões ou linfadenopatia que suportará uma terapia agressiva com regimes quimioterápicos padrão.

LC pode localizar locais de lesão anterior, como locais de inserção de cateteres, cicatrizes, locais de trauma menor ou estrias distensadas. É teorizado que células malignas podem penetrar melhor nos tecidos previamente lesados devido a vasos alterados, nervos ou imunidade local.

Patientes com leucemia que foram mal diagnosticados como tendo linfoma e, portanto, receberam regimes quimioterápicos à base de antraciclina são passíveis de recair com leucemia extramedular ou medular. Para esses casos, repetir a quimioterapia. Transplante deve ser fortemente considerado.

Qual é a Evidência?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. “Tumores extramedulares de células mielóides em leucemia aguda não linfocítica: uma revisão clínica”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Uma revisão mais antiga mas extensa da leucemia cutânea.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. “Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy: report of a case and review of the literature”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Este relatório descreve um caso de LC aleucêmica e revisa 31 casos anteriores da literatura em um formato de tabela concisa. Os autores encontraram apenas 5 dos 31 pacientes que não desenvolveram evidência de leucemia na medula óssea.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leucemia cutânea”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Esta é uma excelente revisão recente das manifestações clínicas, epidemiologia e histopatologia. Discute e compara a histopatologia e os imunofenótipos de vários tipos de LC. Existem várias fotografias clínicas e histológicas.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. “Um caso de leucemia cutânea no local de inserção de um cateter prévio”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Este é um caso curto e ilustrativo de leucemia cutânea apresentando uma resposta “isotópica”, que é apoiada por múltiplos relatos semelhantes de LC surgindo em locais de trauma ou inflamações anteriores (por exemplo, infecção por herpes simples, locais de vacinação, doença de Lyme e outros).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Os mielossarcomas primários estão associados a uma alta taxa de recidiva: relato de 34 crianças dos estudos da leucemia mielóide aguda-Berlin-Frankfurt-Münster”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Esta é uma série de casos de 34 crianças com LC e AML na Alemanha. Catorze das crianças tinham quantidades subleucêmicas de explosões de medula óssea. O relatório resume os detalhes dos pacientes, achados laboratoriais, tratamento e resultados.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. “Leucemia cutânea: características clínicas e estratégias de tratamento”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Este é um breve relato de caso com tabelas comparando as características do paciente e da doença daqueles com e sem LC. Também discute o risco de diminuição da sobrevida global e o papel da radiação adjuvante ou do feixe de electrões.)

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