Um homem de 70 anos de idade é avaliado para uma leucocitose persistente. Ele foi hospitalizado há 10 dias por uma exacerbação grave de doença pulmonar obstrutiva crônica. Foi entubado por 3 dias, diagnosticada pneumonia do lobo inferior esquerdo, e tratado com antibióticos. A sua contagem de glóbulos brancos na admissão era de 20.000 por mcL. Caiu até 15.000 no sexto dia, mas agora é de 25.000, com 23.000 leucócitos polimorfonucleares (formas de banda de 10%). Ele toma 15 mg de prednisona oral uma vez por dia. A radiografia ao tórax não mostra infiltração. Urinálise sem leucócitos.
Qual é a causa mais provável da sua leucocitose?
A) Embolia pulmonar.
B) Abcesso pulmonar.
C) Abcesso perinéfrico.
D) Prednisone.
E) Clostridium difficile infection.
CDC/Jennifer Hulsey Este não é um cenário incomum, em que o seu paciente hospitalizado tem um leucócito trepador sem uma causa clara. Muitas vezes, o paciente pode estar melhorando da condição pela qual foi originalmente hospitalizado, mas a contagem de leucócitos trepadores é preocupante e muitas vezes atrasa a alta. O que devemos pensar no paciente cujo leucócito sobe no hospital, e a causa não é facilmente aparente?
O diagnóstico mais provável de leucocitose inexplicável em um paciente hospitalizado é C. difficile.
Anna Wanahita, MD, da Clínica St. John em Tulsa, Okla.., e os seus colegas estudaram prospectivamente 60 pacientes internados num hospital VA que tinham leucocitose inexplicada.1 Todos os pacientes tinham fezes enviadas para a toxina C. difficile; além disso, 26 pacientes de controlo hospitalizados sem leucocitose também tinham fezes enviadas para a toxina C. difficile. Para fins de estudo, a leucocitose foi definida como um leucócito maior que 15.000 leucócitos por mcL. Qualquer paciente para o qual a toxina C. difficile foi enviada por suspeita clínica e que foi positivo foi excluído dos resultados do estudo.
Mais de 60% dos pacientes com leucocitose inexplicada (35 de 60) tinham uma toxina C. difficile positiva, em comparação com 12% dos controles (P inferior a 0,001). Mais da metade dos pacientes com um teste de C. difficile positivo teve o início da leucocitose antes de qualquer sintoma de colite. A leucocitose respondeu ao tratamento com metronidazol em 83% dos pacientes com uma toxina C. difficile positiva, e 75% dos pacientes com leucocitose não tinham uma toxina C. difficile positiva.
Em outro estudo, Mamatha Bulusu, e colegas fizeram um estudo retrospectivo de 70 pacientes hospitalizados que tinham diarreia e foram submetidos a testes para C. difficile.2 Avaliaram o padrão de contagem de leucócitos em pacientes que eram positivos e negativos para a toxina C. difficile. A média de leucócitos para pacientes C. difficile-positivos foi de 15.800, contra 7.700 para os pacientes que eram C. difficile negativos (P inferior a 0,01). Descreveram três padrões: um em que a leucocitose ocorreu no início da diarréia; um padrão em que a leucocitose inexplicada ocorreu dias antes da diarréia; e um padrão em que os pacientes tratados para infecção por leucocitose tiveram um agravamento de sua leucocitose no início dos sintomas da diarréia. O tratamento com metronidazol levou a uma resolução da leucocitose em todos os pacientes C. difficile-positivos.
Outra possibilidade, neste caso, foi a elevação do leucócito devido à prednisona do paciente. A prednisona pode aumentar o leucócito logo no primeiro dia de terapia.3 A elevação e a rapidez do aumento estão relacionadas à dose. A pérola importante é que a leucocitose induzida por esteróides envolve um aumento dos glóbulos brancos polimorfonucleares com um aumento dos monócitos e uma diminuição dos eosinófilos e linfócitos.
Dr. Douglas S. Paauw
Importante, formas de banda aumentadas (maiores que 6%) e granulação tóxica raramente ocorrem com leucocitose induzida por esteróides, e a presença destas características deve sugerir fortemente uma causa diferente.4
Pérola: Pense na infecção subjacente de C. difficile em seu paciente hospitalizado com leucocitose inexplicada.
Dr. Paauw é professor de medicina na divisão de medicina interna geral da Universidade de Washington, Seattle, e ele atua como diretor do terceiro ano de medicina na Universidade de Washington. Contacte o Dr. Paauw em .
.