Abstract
Músculo solitário acessório (MSE) é uma rara variante anatómica supranumerária que comumente se apresenta como um inchaço póstero-medial do tornozelo, que pode tornar-se doloroso durante a actividade física. Como pode imitar um tumor de partes moles, é essencial diferenciar esta condição de gânglio, lipoma, hemangioma, sinovioma e sarcoma. Entretanto, a MAPE também pode apresentar uma síndrome dolorosa, caracterizada pela dor e parestesia do tornozelo e pé, imitando a síndrome do túnel do tarso (TTS). Dois casos de MAPE são apresentados neste artigo. O primeiro caso teve uma apresentação típica com inchaço doloroso do tornozelo póstero-medial. Após a avaliação inicial, o diagnóstico foi confirmado por ressonância magnética (RM), e a MAPE foi tratada por ressecção completa. O segundo caso apresentava dor e parestesia no tornozelo e pé direitos, mas nenhum inchaço era perceptível. Foi inicialmente mal diagnosticada por um reumatologista e posteriormente negligenciada em uma RM por um especialista em radiologia músculo-esquelética e, portanto, maltratada por inúmeros médicos antes de ser encaminhada ao nosso ambulatório. Após avaliação posterior, o diagnóstico foi confirmado, e a MAPE foi tratada por ressecção completa combinada com descompressão do túnel de alcatrão. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso relatado em que a MAPA causou sintomas, mas se apresentou sem inchaço póstero-medial. Isto pode ser devido a um ventre proximalmente posicionado da MAPA, seguido por uma inserção tendinosa no lado medial do calcâneo.
1. Introdução
Músculo solado acessório (MAS) é uma rara variante anatômica supranumerária que foi descrita pela primeira vez por Cruveilhier em 1843. Como a maioria dos músculos acessórios, eles são geralmente assintomáticos e incidentalmente descobertos durante estudos radiográficos. A incidência da MAPE na população varia de 0,7% a 5,5%. Ela ocorre bilateralmente em 15% dos casos e é quase duas vezes mais comum em homens . A MAPE se apresenta mais comumente como um inchaço no tornozelo postero-medial, que pode se tornar doloroso durante a atividade física . Em outros casos, pode se apresentar como um inchaço indolor e raramente associado a deformidade do pé torto ou eqüino . Como pode imitar um tumor de partes moles, é essencial diferenciar esta condição de gânglio, lipoma, hemangioma, sinovioma e sarcoma . ASM também pode apresentar uma síndrome dolorosa, caracterizada pela dor e parestesia do tornozelo e pé, imitando a síndrome do túnel do tarso (TTS). Aqui, relatamos dois casos sintomáticos de MAPE, um com uma apresentação típica e protocolo de tratamento e outro com uma apresentação atípica, o que levou a atrasos no diagnóstico e tratamento. Os pacientes concordaram com a publicação dos dados e imagens de acompanhamento destes casos.
2. Relato de Caso Um
Uma mulher de 25 anos com dor e inchaço do tornozelo direito e sem história de trauma relatada ao nosso ambulatório. A história médica passada não era notória. Há oito anos, ela notou um inchaço póstero-medial indolor no tornozelo. Há quatro anos atrás, ela notou dores ocasionais e aumento do inchaço do tornozelo durante e após a corrida, que se resolveu com repouso. Com o tempo, a dor começou a ocorrer enquanto caminhava e ocasionalmente durante a noite, o que a despertava do sono. O resultado da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot score foi 48, enquanto a escala visual analógica (VAS) para dor foi 3 enquanto descansava e 8 em movimento. O exame físico revelou inchaço doloroso do tornozelo póstero-medial (Figura 1). Ficar de pé sobre os dedos do pé provocou dor no tornozelo direito. Não houve alterações cutâneas perceptíveis. A amplitude normal de movimento no tornozelo foi observada, sem sinais de instabilidade ou impacto no tornozelo. Não houve sinais de comprometimento neurovascular, com sinal negativo de Tinel. Nas radiografias simples em perfil, foi observada a obliteração da almofada de gordura de Kager, sem deformidades ósseas ou desalinhamento. Na RM foi revelada a presença de MAPE, que tinha uma inserção muscular no lado medial do calcâneo. Com o progresso dos sintomas, a cirurgia foi agendada. O procedimento foi realizado sob anestesia espinhal em posição supina com o uso de um torniquete. A incisão foi feita apenas medial ao tendão de Aquiles proximalmente e estendida até a borda proximal do túnel do tarso (Figura 2). A MAPE foi identificada, dissecada de forma romba, e completamente ressecada. A análise histopatológica confirmou que a peça ressecada era um músculo esquelético. Caminhada sem peso com duas muletas foi recomendada para as duas primeiras semanas. Depois disso, foi permitido, como tolerado, o exercício de musculação com amplitude de movimento recomendada do tornozelo. O regresso gradual às actividades diárias foi permitido dez semanas após a cirurgia. No seguimento final, seis meses após a cirurgia, a paciente apresentou melhora significativa, sem complicações ou recidiva dos sintomas e retornou ao seu nível de atividade anterior. O escore AOFAS para tornozelo e retropé foi de 90, enquanto a VAS para dor foi de 0 enquanto em repouso e 2 em movimento.
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3. Relato de Caso Dois
Uma mulher de 31 anos com dor no tornozelo direito e parestesia ao longo do aspecto plantar medial do pé, relatada ao nosso ambulatório. Nenhum histórico de trauma foi relatado. Nos últimos 8 anos, ela foi monitorada regularmente por um reumatologista, devido à síndrome de Raynaud. Desde que os sintomas do tornozelo começaram há cerca de um ano, ela ganhou peso significativamente devido à medicação e à inactividade. Ela foi inicialmente examinada em um departamento de emergência por causa das dores no tornozelo. Não foi estabelecido um diagnóstico definitivo na altura, e ela foi encaminhada para um reumatologista para avaliação posterior. Seus sintomas persistiram após a terapia conservadora inicial com AINEs e repouso. Ela foi tratada posteriormente com altas doses de corticosteróides intravenosos, apesar da capilaroscopia sem precedentes e do trabalho laboratorial regular para doenças imunológicas. Como a dor persistiu, sulfassalazina foi adicionada à terapia sem nenhum efeito sobre os sintomas. Ela foi ainda encaminhada para uma varredura óssea trifásica e ultra-sonografia (US) do tornozelo, que também não eram notáveis. Naquele momento, ela foi diagnosticada com síndrome de dor regional complexa, e manchas de lidocaína foram adicionadas à terapia. Entretanto, ela foi encaminhada a um especialista em fisioterapia, e a fisioterapia para o alívio da dor foi agendada. O reumatologista encaminhou-a para uma ressonância magnética do tornozelo direito, a qual foi relatada como não notada por um especialista em radiologia músculo-esquelética. Como os sintomas persistiam, ela foi encaminhada para uma clínica de tratamento da dor e para um exame ortopédico. Opióides e pré-gabalina foram introduzidos na terapia, e a paciente foi encaminhada para terapia em câmara hiperbárica. Após a terapia em câmara hiperbárica, ela notou uma melhora na sensação do pé enquanto a dor no tornozelo persistia. Entretanto, ela se apresentou em nosso ambulatório, onde um cirurgião ortopedista emitiu uma radiografia simples do tornozelo direito e uma área densa foi notada no calcâneo direito (Figura 3). A tomografia computadorizada (TC) solicitada do tornozelo direito mostrou insula compacta () no calcâneo, sem nenhum outro achado notável. Naquele momento, um especialista experiente em pés e tornozelos reviu o caso. O escore AOFAS do tornozelo retropé era 18, enquanto o VAS para dor era 10 em repouso e 10 em movimento. O exame físico revelou uma amplitude de movimento limitada no tornozelo devido à dor, mas sem sinais de instabilidade ou impacto no tornozelo. Não foi possível levantar os dedos dos pés devido à dor. A parte póstero-medial do tornozelo era dolorosa à palpação. Um sinal positivo de Tinel foi desencadeado na percussão do nervo tibial proximal ao túnel do tarso. Isto recriou a dor póstero-medial do tornozelo e também provocou dormência e formigamento ao longo do aspecto plantar medial do pé. Numa radiografia simples, foi observada a obliteração da almofada de gordura de Kager. O cirurgião ortopedista analisou a ressonância magnética mencionada anteriormente e fez um diagnóstico provisório da MAPE, que foi posteriormente confirmado por um especialista em radiologia músculo-esquelética mais experiente. A MAPE tinha uma inserção tendinosa longa no lado medial do calcâneo. Como havia alta suspeita de TTS concomitante, o paciente foi encaminhado para a eletromiografia (EMNG), que confirmou o diagnóstico, e a cirurgia foi agendada. O procedimento foi realizado sob anestesia espinhal em posição supina, com o uso de um torniquete. A incisão foi feita apenas medial ao tendão de Aquiles proximalmente e estendida até a borda proximal do túnel do tarso (Figura 4). A MAPE foi identificada, dissecada de forma romba, e separada e ressecada completamente. O retináculo flexor foi liberado em todo o seu curso, e o nervo tibial foi mobilizado com a ressecção do tecido fibroso. Além disso, foi liberada a fáscia superficial sobre a alucina abdutora, o músculo foi retraído e uma liberação completa dos túneis para ramos mediais e laterais do nervo foi feita com a remoção do septo fibroso central. A análise histopatológica confirmou que a peça ressecada era um músculo esquelético. Caminhada sem peso com duas muletas foi recomendada para as duas primeiras semanas. Depois disso, foi permitido, como tolerado, o exercício de musculação com amplitude de movimento recomendada do tornozelo. O regresso gradual às actividades diárias foi permitido dez semanas após a cirurgia. No seguimento final, seis meses após a cirurgia, a paciente apresentou melhora significativa, sem complicações ou recidiva dos sintomas e retornou ao seu nível de atividade anterior. O escore AOFAS para tornozelo e retropé foi 100, enquanto a VAS para dor foi 0 enquanto em repouso e 0 em movimento.
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4. Discussão
Músculos acessórios do tornozelo devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de dor crônica no tornozelo. Embora congênita, a MAPE geralmente é diagnosticada na segunda ou terceira década de vida, quando os sintomas ocorrem. Durante esse período, a massa muscular e a atividade física aumentam, mais proeminentemente observada em pacientes do sexo masculino .
Existem várias teorias sobre o que causa dor em pacientes com HSH. Segundo alguns, o aumento da MAPE durante o exercício físico é a causa de uma síndrome de compartimento localizado que é aliviado com o repouso. Outras apontam para a teoria de que durante o exercício, a MAPE pode ser insuficientemente suprida pelo sangue da artéria tibial posterior, produzindo assim uma verdadeira claudicação que é aliviada com o repouso. Além disso, os sintomas podem ser resultado de neuropatia de compressão devido à proximidade da MAPE com o nervo tibial. Enquanto a causa dos sintomas no nosso primeiro caso pode ser encontrada nas duas primeiras teorias, no nosso segundo caso, os sintomas também podem ser explicados pela terceira teoria.
ASM é normalmente coberto pela sua fáscia e obtém suprimento neurovascular do nervo tibial e da artéria tibial posterior . Pode originar-se da fíbula, da linha da sola da tíbia ou da superfície anterior do músculo sola. A sua inserção pode ser muscular ou tendinosa. Lorentzon e Wirell descreveram inicialmente quatro inserções: na parte distal do tendão de Aquiles, inserção muscular ou tendinosa no lado superior do calcâneo, e inserção muscular no lado medial do calcâneo. Yu e Resnick descreveram mais tarde uma inserção tendinosa no lado medial do calcâneo. No primeiro caso, uma inserção muscular no lado medial do calcâneo, enquanto no segundo caso, uma inserção tendinosa na mesma área. O segundo paciente não apresentou inchaço no tornozelo postero-medial, o que pode ser devido ao posicionamento mais próximo da barriga da MAPE. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso relatado em que a MAPA causou sintomas, mas se apresentou sem inchaço póstero-medial.
Kinoshita et al. observaram que a TTS desencadeada pela compressão da MAPA, embora considerada incomum, estava presente em 4,1% dos casos em seu estudo. Entretanto, um número crescente de relatos de casos recentes implicando em anatomia acessória como a etiologia para compressão no túnel do tarso sugere que isso pode não ser tão raro quanto se pensava. Neary et al. consideram que isso se deve ao aumento da implementação da RM do tornozelo no diagnóstico de rotina e ao aumento da vigilância dos músculos acessórios naquela região. Doda et al. afirmam que a chave para o diagnóstico da MAPE é registrar um sinal de RM que é típico para um músculo esquelético bem encapsulado situado em um local anatômico atípico.
As imagens de diagnóstico geralmente começam com radiografias simples, onde pode ser observada a obliteração da almofada de gordura de Kager. Como Kendi et al. relatam, isto não é patognomônico, mas pode ser altamente sugestivo para o diagnóstico da MAPE. Além disso, US e CT podem ser úteis na avaliação, mas o diagnóstico definitivo pode ser estabelecido apenas por uma ressonância magnética. Nosso segundo caso deixa clara a importância de se ter um alto grau de suspeita da presença de músculo acessório ao interpretar os resultados da RM como parte do trabalho de diagnóstico.
Severidade dos sintomas determina o método de tratamento. Se o paciente estiver assintomático, não é necessária mais terapia. Entretanto, se o paciente reclamar de dor, o tratamento conservador, como modificação da atividade, fisioterapia e uso de AINE é uma opção. Além disso, a aplicação da toxina botulínica tipo A na MAPE tem sido descrita como uma opção de tratamento eficaz com o objetivo de reduzir a massa muscular e o tônus. No entanto, em alguns casos, esta terapia provou aliviar os sintomas por um período mais curto, sendo possivelmente insuficiente no tratamento a longo prazo. Portanto, a cirurgia deve ser considerada. Foram descritas a ligação da artéria irrigante, liberação tendinosa, fasciotomia e ressecção parcial e completa. Até o momento, apenas um caso de ligadura da artéria irrigante para MAPA foi relatado, resultando na atrofia do músculo . Também, um caso de ressecção cirúrgica minimamente invasiva do tendão da MAPA foi realizado em um atleta, onde se desejava um rápido retorno à atividade. No entanto, esta técnica pode levar à recidiva dos sintomas. Reddy e McCollum afirmam que os estudos demonstraram que a fasciotomia e a ressecção foram igualmente eficazes. Além disso, eles propõem a fasciotomia para pacientes com uma MAPE pequena e com um baixo nível de atividade, enquanto para aqueles com uma MAPE grande e um alto nível de atividade, eles propõem a ressecção . Por outro lado, Kouvalchouk et al. estudaram 21 casos de HSH e sugerem que, se for necessário tratamento cirúrgico, a ressecção completa é preferível à fasciotomia. Da mesma forma, Rossi et al. preferem a ressecção à fasciotomia porque, mesmo após a fasciotomia, um músculo volumoso pode colocar compressão nas estruturas neurovasculares. Portanto, decidimos realizar uma ressecção completa da MAPE em ambos os nossos casos. Como nosso segundo caso também apresentou a TTS, foi necessário um manejo apropriado. Kinoshita et al. relataram um caso com TTS causado pela MAPE, no qual fizeram uma descompressão completa do nervo tibial combinada com a ressecção da MAPE. Neary et al. apresentaram um caso em que o paciente apresentava sintomas refratários causados pela compressão do nervo tibial. Naquele paciente, tanto os acessórios do digitorum flexor longo como a MAPE foram identificados e completamente ressecados, seguidos por uma descompressão do nervo tibial. Devido aos sintomas graves causados pela TTS, decidimos incluir o método usual que usamos para a descompressão do túnel do tarso para o segundo paciente.
Em conclusão, a MAPE deve ser incluída no diagnóstico diferencial quando um paciente apresenta dor póstero-medial no tornozelo, mesmo que inicialmente não seja observado inchaço. É fundamental reconhecer a MAPE em uma RM, o que pode prevenir o desenvolvimento da síndrome da dor crônica. Além disso, recomendamos a ressecção completa da MAPE em todos os pacientes sintomáticos, combinada com descompressão do túnel de alcatrão em pacientes que apresentam sintomatologia concomitante típica da TTS.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesse em relação à publicação deste artigo.