Abstract
Objectivos. Este estudo analisou o resultado de mulheres que participaram de um programa de rastreio mamário recordado para avaliação de microcalcificações e examinou a incidência de um carcinoma mamário detectado durante os cinco anos seguintes em qualquer uma das mulheres a quem foi dado um diagnóstico benigno na avaliação. Método. Um estudo retrospectivo consistiu em 235 clientes que participaram num programa australiano de rastreio do cancro da mama em 2003, que foram chamadas para investigação das microcalcificações detectadas na mamografia de rastreio. Registros dos cinco anos seguintes estavam disponíveis para 168 mulheres do grupo de resultados benignos, incluindo aquelas que não necessitavam de biópsia na avaliação inicial. Resultados. A doença maligna foi detectada em 26,0% () das mulheres que foram submetidas a biópsia. Nenhuma das mulheres do grupo de desfecho benigno, com registos de seguimento de cinco anos disponíveis, desenvolveu um cancro da mama subsequente, decorrente das calcificações inicialmente recordadas em 2003. Conclusões. Este estudo destaca a eficácia de um programa australiano de rastreio no diagnóstico da malignidade em mulheres com micro-calcificação detectada pelo rastreio. Isto foi conseguido ao determinar correctamente 38% () das mulheres como benignas sem a necessidade de biopsia ou recordação precoce. Uma baixa taxa de biópsias cirúrgicas abertas foi realizada sem que nenhum diagnóstico de câncer tenha falhado no momento da avaliação inicial.
1. Introdução
O Programa BreastScreen Australia rastreia mais de 1,5 milhões de mulheres para câncer de mama em toda a Austrália a cada dois anos . Durante o período 1993-2011, o BreastScreen Australian Capital Territory e South East New South Wales (BreastScreen ACT & SENSW) ofereceu um serviço gratuito de mamografia de rastreio a todas as cidadãs australianas residentes no ACT e South East NSW. Embora o serviço seja dirigido a mulheres entre 50-69 anos, mulheres entre 40-49 anos e mais de 69 anos foram rastreadas a seu pedido. O rastreio envolve duas vistas mamográficas de cada mama: craniocaudal e oblíqua mediolateral.
As anomalias detectadas na mamografia de rastreio são categorizadas de acordo com as classificações de imagem (1-5) recomendadas pelo National Breast Cancer Centre Breast Imaging Report . As cinco classificações de imagens de mama são categoria 1, sem anormalidade significativa; categoria 2, benigna; categoria 3, indeterminada/equívoca; categoria 4, suspeita de malignidade; e categoria 5, radiologicamente maligna. No BreastScreen ACT & SENSW, a classificação 1 ou 2 da mamografia de rastreio é considerada benigna e resulta na chamada da cliente para rastreio de rotina. A classificação 3, 4, ou 5 de mamografia de rastreio leva à recolha da cliente para avaliação. O trabalho na clínica de avaliação pode incluir exame clínico, mais exames mamográficos com reatribuição da categoria de imagem, ultra-som, aspiração de agulha fina (FNA) ou biópsia com agulha central (CNB). A CNB é realizada sob orientação de ultra-som (UCNB) bitola 14-16 ou como biópsia estereotáxica assistida a vácuo de grande núcleo (VALCS) bitola 11. Uma biópsia cirúrgica aberta pode ser necessária em algumas circunstâncias.
O programa cumpre os Padrões Nacionais de Acreditação, estabelecidos pela BreastScreen Austrália, de chamar para avaliação adicional um máximo de 10% das mulheres em seu primeiro episódio de triagem e 5% das mulheres que compareceram para sua segunda ou subsequente rodada de triagem, para minimizar investigações desnecessárias em mulheres triadas.
O objectivo deste estudo foi o de determinar a incidência de malignidade detectada com avaliação adicional de mulheres com calcificação indeterminada, suspeita ou maligna (classificações 3, 4, e 5 da imagem dos seios) identificadas na sua mamografia de rastreio. De todas as calcificações categorizadas como indeterminadas, suspeitas ou malignas, a incidência de malignidade associada foi relatada por estudos anteriores em aproximadamente 10%-48%. Enquanto a maioria dos estudos relata uma taxa de malignidade de 20%-30%, um estudo recente de Farshid et al. dá um valor de 47,9%.
2. Métodos
O ano 2003 foi escolhido por ter sido uma oportunidade para cinco anos de seguimento. Foram incluídas todas as clientes do BreastScreen ACT & SENSW que tiveram calcificação relatada como classificação de imagem 3, 4 ou 5 na mamografia de rastreamento e que foram chamadas para o trabalho. Um total de 235 mulheres elegíveis foram identificadas e seus prontuários médicos foram revisados retrospectivamente. As imagens das mamografias realizadas em 2003 foram de filme de tela analógica. A coorte incluiu tanto as mulheres que foram chamadas apenas para calcificações como aquelas que tinham uma densidade associada a calcificações.
Para cada caso, os seguintes dados foram extraídos dos prontuários clínicos: idade da paciente, a classificação da mamografia conforme revisada na avaliação, achados ultrassonográficos (se realizados na avaliação), todas as investigações que foram realizadas, o resultado diagnóstico da avaliação e qualquer atualização ou desqualificação da patologia na excisão cirúrgica durante o tratamento foi anotada. Além disso, o tamanho da lesão foi medido em milímetros a partir da visão mamográfica não magnificada, demonstrando o maior diâmetro. As mamografias originais não puderam ser obtidas para 40 das 235 mulheres e, portanto, estas mulheres foram excluídas desta parte da análise. O tamanho em milímetros de malignidade da patologia cirúrgica no tratamento foi observado e metástases nodais nos casos de carcinoma invasivo foram incluídas nos dados. Os registos médicos de 168 mulheres do grupo benigno foram revistos de 2003 a 2005, a fim de registar o desenvolvimento de malignidade mamária que ocorre quer através do diagnóstico num episódio de rastreio subsequente, quer como um cancro de intervalo entre os intervalos de rastreio. A notificação de cancros intervalados no BreastScreen é obtida através de aconselhamento directo de clientes, cirurgiões e médicos de clínica geral e é também formalmente solicitada ao registo do cancro.
Se um diagnóstico de malignidade ocorreu após 2003 e antes de abril de 2008, a localização e natureza da malignidade foi comparada com a localização das calcificações que levaram à inclusão neste estudo. Todas as imagens e patologia realizadas no BreastScreen ACT & clínica de avaliação SENSW foram revistas por dois radiologistas e dois patologistas como um procedimento padrão de garantia de qualidade. Para fins deste estudo, um terceiro radiologista revisou independentemente as imagens e a patologia de qualquer mulher que foi diagnosticada com malignidade na mama ipsilateral durante o período de seguimento de cinco anos.
Casos foram estratificados em quatro grupos de acordo com o resultado da avaliação.(1) Benigna: lesões diagnosticadas como benignas com e sem biópsia (isso inclui lesões diagnosticadas como benignas com confirmação patológica incluindo fibroadenoma, alteração fibrocística, adenose esclerosante, papiloma esclerosante e hiperplasia ductal sem atipias após FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta).(2) Atípico: lesões limítrofes diagnosticadas como atípicas após FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta, incluindo hiperplasia ductal atípica (HDA) e hiperplasia lobular atípica (HLA). Em 2003 (ano do estudo), mulheres com biópsia do núcleo mostrando hiperplasia lobular atípica no ACT do BreastScreen foram consideradas como tendo uma lesão de alto risco que requeria rastreamento anual de rotina sem necessidade de biópsia cirúrgica de excisão. Esta política mudou nos anos seguintes. Não houve casos de outras lesões limítrofes como carcinoma lobular in situ (LCIS) ou lesões epiteliais planas atípicas.(3) Carcinoma ductal in situ: lesão diagnosticada como malignidade não invasiva após FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta (DCIS).(4) Carcinoma invasivo: lesão diagnosticada como malignidade invasiva, após FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta.
Para mulheres com diagnóstico de DCIS ou carcinoma invasivo após FNA, UCNB VALCS, ou biópsia cirúrgica aberta a partir da avaliação, a patologia da excisão cirúrgica no tratamento foi revisada para atualização ou rebaixamento da lesão e este diagnóstico foi considerado o resultado diagnóstico final. Tanto o tamanho do carcinoma invasivo após a excisão cirúrgica quanto a presença de metástases nodais foram registrados.
Para fins de análise estatística, os casos benignos e atípicos foram agrupados e denotados benignos, o carcinoma in situ e o carcinoma invasivo foram agrupados e denotados malignos. As diferenças estatísticas entre os grupos foram analisadas através de testes de qui-quadrado bilateral e valores inferiores a 0,05 foram considerados significativos.
3. Resultados
Um total de 235 mulheres chamadas para avaliação de calcificações categorizadas com a classificação 3, 4, ou 5 em mamografia de rastreamento no BreastScreen ACT & SENSW, em 2003. A distribuição da idade das clientes e o resultado da avaliação são mostrados na Tabela 1.
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| Resultado determinado na avaliação que pode incluir resultados de FNA, UCNB, VALCS, ou biópsia cirúrgica aberta ou patologia do tratamento cirúrgico, qualquer que seja a última. †89 casos (46,6% dos resultados benignos) não foram submetidos a FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta. ‡Five das 18 mulheres com carcinoma invasivo apresentaram metástases nodais (três com carcinoma invasivo grau 3 tiveram um nó metastático; uma com carcinoma invasivo grau 3 teve 12 nós metastáticos; uma com carcinoma invasivo grau 1 teve um nó metastático). inclui um caso com carcinoma invasivo de DCIS para carcinoma invasivo como resultado de cirurgia. |
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A distribuição dos diagnósticos e as investigações realizadas na avaliação são mostradas na Tabela 2.
Mulheres cujo eventual diagnóstico foi malignidade tinham maior probabilidade de terem sido submetidas a FNA (71,4% das FNAs em comparação a 28,6%) ou UCNB (100% das UCNB). No entanto, a maioria das mulheres submetidas a VALCS teve um resultado benigno (76,8%). Não houve diferença significativa entre os casos benignos e malignos e as taxas de biópsia cirúrgica aberta.
Tabela 3 mostra a classificação revista da imagem mamária atribuída na avaliação. Quase metade (39,1%) teve uma classificação revista de imagem de mama de 1 ou 2 e não necessitou de mais investigações. Apenas mulheres com um resultado maligno receberam uma classificação por imagem de 5 e tais mulheres contribuíram para 60,9% da classificação 4. As mulheres com resultado benigno contribuíram com 87,3% da classificação 3 (em comparação com resultados malignos contribuindo com 12,7%, ).
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| Resultado determinado na avaliação que pode incluir resultados de FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta ou patologia do tratamento cirúrgico, qualquer que seja a última. †The O diâmetro da área contendo calcificação foi medido na mamografia não magnificada demonstrando o maior diâmetro. ‡Lesions sem diâmetro registrado foram excluídos dos dados desta tabela. Para fins estatísticos, os casos benignos e atípicos foram agrupados como “benignos” e o carcinoma in situ e o carcinoma invasivo foi agrupado como “maligno”.” Foram realizados testes de qui-quadrado. |
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Das 191 mulheres relatadas como benignas e das seis mulheres com resultado atípico, 168 mulheres tinham informações de rastreio futuras disponíveis (29 mulheres não tinham informações futuras). Destas 168 mulheres com informação futura de rastreio, cinco (3,0%) tiveram uma malignidade detectada durante o período de seguimento de cinco anos (2003-2008). Uma mulher foi chamada de volta após o rastreio, em 2007, com uma lesão estelada adjacente às calcificações na mama ipsilateral que levaram à inclusão neste estudo. A lesão estelada mostrou-se como um carcinoma ductal invasivo grau 2 com DCIS não calcificado associado presente. As calcificações adjacentes não haviam sido biopsiadas durante a avaliação de 2003; entretanto, uma revisão adicional durante a segunda visita, em 2007, confirmou que estas calcificações eram consistentes com a doença fibrocística benigna. Além disso, uma mulher foi encontrada com um carcinoma ductal invasivo grau 3 com DCIS de alto grau nuclear em um novo grupo de calcificações surgindo superoposterior às calcificações para as quais ela foi lembrada, em 2003. A biópsia subsequente destas calcificações previamente avaliadas mostrou calcificação benigna do estroma e a presença de DCIS incidental não calcificado de baixo grau. Os três casos restantes de malignidade demonstraram estar em locais na mama contralateral não relacionados com as calcificações que levaram à inclusão neste estudo.
Calcificação é uma das características importantes procuradas na mamografia de rastreio como possível indicador da presença de carcinoma mamário precoce. Neste estudo, examinamos a importância das calcificações detectadas na mamografia de rastreio no diagnóstico do carcinoma da mama no ACT do BreastScreen & SENSW em 2003.
A incidência de malignidade em todas as mulheres com calcificações detectadas na mamografia de rastreio que exigiu avaliação foi de 16,1% (). Isto incluiu mulheres com e sem biópsia de confirmação do resultado.
A incidência de malignidade em mulheres com calcificações rastreadas e detectadas que foram submetidas ao diagnóstico patológico na avaliação foi de 26,0% () o que é comparável a estudos anteriores (20%-30%), embora não tão alta quanto outras que registram valores de até 47,9% (). Nosso trabalho difere dos estudos anteriores ao incluir um seguimento de cinco anos para o desenvolvimento subseqüente da malignidade de todas as mulheres que foram inicialmente chamadas para avaliação da microcalcificação, incluindo aquelas que receberam um diagnóstico benigno baseado apenas na imagem e no exame clínico, sem a necessidade de biópsia. Isto foi feito para verificar a validade dos resultados da avaliação. Além disso, determinamos se alguma das malignidades posteriormente diagnosticadas estava no mesmo local que as calcificações avaliadas, em 2003.
Como os estudos anteriores não incluíram o seguimento de mulheres recordadas a quem foi dado um resultado benigno baseado apenas em imagens e exame clínico sem biópsia, não se sabe se pode ter havido um aumento da taxa de diagnósticos de cancro falhados em mulheres a partir destes estudos. A diferença na taxa de malignidade também pode ter sido influenciada pelo menor tamanho de amostra necessário pelo desenho diferente do nosso estudo. A taxa de biópsia cirúrgica aberta no nosso estudo é baixa, 6%. Não está claro em estudos anteriores que citam uma maior taxa de malignidade se há também uma maior taxa de biópsia cirúrgica aberta.
Microcalcificação é a característica mamográfica mais comum dos SCDI, ocorrendo em 80%-90% dos SCDI com anormalidade mamográfica . De todas as malignidades identificadas neste estudo, a incidência de carcinoma in situ (DCIS) 13,9% () foi maior que a incidência de carcinoma invasivo 12,5% (). Estes dados são consistentes com a visão amplamente publicada de que as calcificações são mais prováveis de serem associadas ao DCIS do que o carcinoma invasivo na mamografia de rastreamento. O DCIS tem se tornado cada vez mais diagnosticado desde o advento do rastreamento mamográfico generalizado e é uma entidade importante devido à sua associação com a malignidade invasiva. O diagnóstico patológico do DCIS é geralmente acompanhado por uma avaliação do grau nuclear, atribuído com base no nível morfológico de diferenciação das células malignas. O grau nuclear do DCIS demonstrou predizer a probabilidade de recorrência e a progressão do DCIS para o carcinoma invasivo. De todos os casos de DCIS, a maior proporção foi patologicamente diagnosticada como grau nuclear alto (50% ), seguido pelo grau nuclear intermediário (30%, ), e finalmente o grau nuclear baixo (20% ). Estudos anteriores encontraram uma distribuição semelhante nos casos de DCIS . Isto se deve principalmente às características do DCIS de alto grau nuclear (como diferenciação celular reduzida e necrose), que facilitam o diagnóstico de anormalidades mamográficas, particularmente calcificações .
Calcificação também foi encontrada associada a lesões mamárias atípicas, que são lesões mamárias limítrofes que têm um potencial maligno incerto . De todos os diagnósticos finais após biópsia com agulha e biópsia cirúrgica, seis (2,6%) foram atípicos, com ALH e ADH contribuindo em proporções iguais.
Lesões benignas que incluíram todos os casos determinados como benignos apenas no exame clínico e imagem e todos os casos patologicamente diagnosticados como benignos constituíram a maior proporção de resultados finais (81,3%, ). Isto é consistente com estudos anteriores que indicam que a maioria das microcalcificações serão benignas, mas, devido à sua associação ocasional com malignidade, requerem investigação.
As investigações conduzidas durante a avaliação de mulheres com calcificações mamográficas detectadas por tela variaram com o eventual resultado da avaliação. VALCS foi a investigação mais comumente realizada, sendo a maior proporção de casos benignos, atípicos e carcinoma in situ submetidos a esta investigação mais do que qualquer outra investigação. O VALCS é considerado uma alternativa confiável à biópsia cirúrgica aberta ao fornecer um diagnóstico histológico de calcificações com a classificação 3, 4 ou 5 de imagem da mama. Além disso, a biópsia cirúrgica aberta raramente foi necessária (5,8%, ). Isto indica que o VALCS é utilizado como uma alternativa eficaz à biópsia cirúrgica aberta na avaliação das calcificações neste programa de rastreamento.
O sistema de classificação por imagem mamográfica utilizado para a notificação de anomalias mamográficas mamárias no BreastScreen ACT & SENSW foi projetado para fornecer terminologia padronizada de imagem mamográfica para categorizar mamografias em centros de rastreamento na Austrália. Este sistema difere dos Sistemas de Dados e Relatórios de Imagens da Mama (BI-RADS) utilizados em toda a América do Norte por ser um sistema de classificação de cinco níveis, em vez de um sistema de sete níveis, e foi concebido para ser aplicado às mamografias de rastreio. Neste estudo, as mulheres às quais foram atribuídas as classificações 1 ou 2 de mamografia na avaliação foram consideradas benignas e não requereram FNA, UCNB, VALCS ou biópsia cirúrgica aberta. As que receberam a classificação 3, 4 ou 5 foram submetidas a algum tipo de investigação adicional, na maioria das vezes VALCS. Apenas uma pequena proporção dos casos com resultado final benigno (4,6%) foi atribuída à classificação 4 de imagens de mama e nenhum foi atribuído à classificação 5 de imagens de mama. Uma proporção significativamente maior de casos benignos foi atribuída à categoria 3 de classificação por imagens de mama do que aos casos malignos (). Este estudo valida o sistema de classificação por imagens de mama utilizado para a notificação de mamografias de rastreio. Dados mostrando as dimensões da malignidade para mulheres com carcinoma invasivo mostraram que 76% tinham um tamanho de câncer menor ou igual a 15 mm, destacando o sucesso da detecção precoce de pequenos cancros dentro do programa de rastreamento.
Duas mulheres deste estudo foram subsequentemente encontradas com um carcinoma ductal invasivo detectado em locais adjacentes às calcificações que foram determinadas como benignas após avaliação em 2003. Estas duas pacientes não foram submetidas a biópsia em 2003, pois as calcificações foram consideradas benignas (categoria 2 da classificação por imagem de mama) após exame clínico e imagem apenas. Durante sua avaliação subseqüente (com o eventual desfecho maligno), ambas as mulheres tiveram as áreas de calcificação revisadas que haviam sido avaliadas anteriormente e foi demonstrado que as áreas originais de calcificação não estavam relacionadas com a malignidade subseqüente. Dois pareceres radiológicos independentes foram solicitados para confirmar esta impressão. Três mulheres desenvolveram malignidade na mama contralateral durante o período de seguimento de cinco anos. Assim, das cinco (2,1%) mulheres diagnosticadas com malignidade mamária no rastreamento futuro, incluindo aquelas que não fizeram biópsia da calcificação na visita inicial, nenhuma demonstrou ter um carcinoma desenvolvido a partir da lesão que levou à sua inclusão neste estudo.
A extensão, morfologia e distribuição das calcificações podem ser usadas para prever sua etiologia. Comparamos o maior diâmetro da lesão das microcalcificações com o resultado da avaliação. Os casos benignos tinham uma probabilidade significativamente maior de apresentar lesões de calcificações de 0-5 mm de diâmetro do que os casos malignos (). Um estudo anterior sugere que as microcalcificações têm maior probabilidade de serem associadas à malignidade se se estenderem por uma área maior. Este não foi o caso em nosso estudo onde o diâmetro das lesões de calcificações malignas foi extremamente variado em tamanho. A morfologia das calcificações não foi avaliada neste estudo. Isto indica outra área de pesquisa futura.
A principal limitação deste estudo é que ele apenas fornece uma pequena amostra de informação de um serviço BreastScreen na Austrália, ao longo de um ano. Embora os resultados deste estudo possam ser generalizados para outras áreas, mais pesquisas incorporando um tamanho de amostra maior, incluindo outros serviços regionais BreastScreen, seriam úteis. Outra limitação deste estudo é a perda de acompanhamento das mulheres. Havia 29 mulheres que não compareceram ao rastreio após 2003. Embora isto represente apenas 12,3% da amostra total, seria preferível ter dados de seguimento de cinco anos sobre todas as mulheres. A pequena área geográfica coberta pelo BreastScreen ACT & SENSW é vantajosa para obter informação de seguimento porque se uma cliente é tratada para um carcinoma mamário entre os intervalos de rastreio nesta região, então a nossa experiência indica que o programa BreastScreen é normalmente notificado pelo cirurgião ou pelo clínico geral. O Registo do Estado e Território do Cancro também é verificado regularmente pelo nosso programa de rastreio para mulheres que possam ter desenvolvido cancros com intervalos.
5. Conclusão
Avaliação mamográfica das calcificações e classificação de acordo com a classificação de mamografias mamárias NBCC é uma parte essencial da avaliação de mamografias de rastreio potencialmente anormais. A incidência de malignidade associada a uma anormalidade mamográfica de microcalcificação em nosso estudo é comparável aos resultados mostrados por alguns investigadores e menor do que outros investigadores. O tamanho da amostra pode ter um papel importante. Não está claro em estudos anteriores se as maiores taxas de malignidade estão associadas a um aumento da taxa de biópsia cirúrgica aberta ou ao não diagnóstico de câncer na avaliação inicial.
Este estudo difere de outros na medida em que as mulheres chamadas para avaliação posterior que tiveram um resultado benigno, incluindo tanto as que não tiveram biópsia como as que foram submetidas ao diagnóstico de câncer, foram revisadas por um período de seguimento de cinco anos. Este estudo demonstra que o protocolo de avaliação baseado na limitação do FNA, UCNB, VALCS e biópsia cirúrgica aberta a lesões com classificação de 3, 4 ou 5 para imagens de mama é uma estratégia eficaz para todas as mulheres lembradas com calcificações. Também confirma que o carcinoma ductal in situ das lesões de alto grau nuclear compreende uma proporção significativa de carcinomas in situ diagnosticados através deste programa de rastreio mamário. A maioria dos carcinomas invasivos detectados eram pequenos com menos de 15 mm mostrados na patologia do tratamento cirúrgico.
O estudo destaca a eficácia de um programa australiano de rastreamento no diagnóstico de malignidade em mulheres recordadas com microcalcificação detectada pelo rastreamento, e particularmente no diagnóstico de pequenos cancros invasivos, sem evidências de diagnóstico de câncer não diagnosticado, conforme determinado pelo acompanhamento longitudinal.
Conflito de Interesses
A. M. Bicknell e G. J. Hazan são empregados pelo BreastScreen ACT.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer à Dra. Susan Bell e ao pessoal do BreastScreen ACT & SENSW pela sua assistência com este projecto.