EMS responde a uma “luta de bar” com lesões desconhecidas. Na chegada, a tripulação encontra três pacientes. O paciente nº 1 tem lacerações no antebraço direito e acima do olho direito; o paciente nº 2 tem múltiplas abrasões no rosto; o paciente nº 3 queixa-se de dor abdominal e mostra inicialmente sinais de uma ferida no abdómen.
Polícia diz à tripulação que uma faca de cozinha 10″ foi encontrada perto do paciente No. 1. A sua rápida avaliação revela que os pacientes No. 1 e 2 são estáveis, não têm hemorragia activa e estão orientados. O paciente No. 3 está sentado no chão, encostado a uma parede. Os seus sinais vitais são pulso 103, pressão arterial 98/40, e respiração 22 e superficial. Ele responde a comandos verbais mas queixa-se de dor no seu quadrante superior esquerdo. Uma pequena ferida é notada logo abaixo da caixa torácica com uma pequena hemorragia exterior.
A questão chave aqui envolve as seguintes perguntas: Qual é a gravidade da lesão do paciente nº 3? A faca penetrou no seu peritoneu, entrando no abdómen? A lesão é no abdómen ou no tórax? Envolve ou afecta o seu pulmão?
Em feridas penetrantes no abdómen, existem múltiplos órgãos, vasos sanguíneos e camadas de gordura para absorver ou desviar o objecto penetrante, tornando a lesão dos órgãos quase impossível de identificar claramente. Os melhores indicadores de possível desarranjo do conteúdo abdominal são o ponto de entrada e um bom exame físico. Também é útil desenvolver um índice de suspeita, antecipando as potenciais lesões quando se lida com traumatismos penetrantes. A chave para a sobrevivência destes pacientes é a rápida estabilização e transporte para o centro de trauma mais próximo.
O principal fator que contribui para a mortalidade por trauma abdominal é a hemorragia. Devido ao grande número de vasos sangüíneos e de órgãos acumulados na área abdominal, estes pacientes têm um risco aumentado de hemorragia significativa, mesmo com uma ferida aparentemente pequena. O sangue das feridas penetrantes no abdómen pode acumular-se no abdómen anterior, na pélvis e no retroperitoneu. Cada um pode conter bem mais de 1 L de líquido sem sinais externos.
Com o número de doentes com anticoagulantes a longo prazo a aumentar, é importante compreender como estes medicamentos aumentam o risco de mortalidade devido a hemorragia abdominal. A warfarina anticoagulante (coumadin) funciona alterando a cascata de coagulação e o clopidogrel (Plavix) e a aspirina funcionam diminuindo a capacidade das plaquetas de formar um coágulo. Usando vias diferentes, estas drogas aumentam o tempo de coagulação, o que também aumenta o risco de sangramento e morte.
A exposição do local da punhalada é uma parte crítica dos cuidados pré-hospitalares. Se existir uma ferida torácica de sucção, os prestadores de EMS devem identificá-la e assegurar-se de que está devidamente selada. Se tiver ocorrido uma evisceração numa ferida abdominal, o órgão não deve ser empurrado para dentro, mas sim coberto com um penso húmido e protegido.
Anatomia &Exame
Primeiro, precisamos de estabelecer o tamanho do abdómen. Ele se estende da base do diafragma até os ligamentos pélvicos, da parede abdominal até a coluna vertebral e de um lado para o outro.(1) O interior do abdômen anterior é forrado com o peritônio, uma camada membranosa logo abaixo da pele. Esta é a maior das cavidades dentro do abdômen.
A bexiga, e o útero nas fêmeas, estão na porção inferior da cavidade abdominal. Devido à forma como a ponta do abdómen, forma a cavidade pélvica. A cavidade retroperitoneal encontra-se por detrás do abdómen anterior enclausurado no seu próprio saco membranoso. A aorta, a veia cava e os rins residem na cavidade retroperitoneal.
O abdómen está dividido em quatro quadrantes para facilitar o seu exame, descrição e documentação. Os quadrantes são rotulados de superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo. Eles correspondem a órgãos abdominais específicos, ajudando a estabelecer seu índice de suspeita de lesão de órgãos e vasos sanguíneos.
O quadrante superior direito contém o fígado, a vesícula biliar e o rim direito. O quadrante inferior direito contém o cólon ascendente e metade do cólon transversal e uma porção do intestino delgado. O quadrante superior esquerdo contém o estômago, o baço e o rim esquerdo. O quadrante inferior esquerdo contém o restante do cólon transverso, bem como o cólon descendente e sigmóide e o intestino delgado. O pâncreas encosta-se aos quadrantes superior direito e esquerdo, e a bexiga urinária encosta-se aos quadrantes inferior direito e esquerdo. Os órgãos femininos também residem nos quadrantes inferior direito e esquerdo, e o útero se estende nos dois quadrantes inferiores.
Além dos órgãos, os principais vasos sanguíneos também estão localizados em cada quadrante. A aorta geralmente é a linha média, e a veia cava inferior é apenas à direita da linha média. Estes vasos estão localizados na cavidade retroperitoneal, perto da coluna vertebral. As artérias renais também estão localizadas na cavidade retroperitoneal, ramificando-se da aorta ao nível da coluna torácica inferior. A artéria e a veia hepática estão localizadas principalmente no quadrante superior direito. A bifurcação da aorta ocorre aproximadamente ao nível da bexiga e as artérias femorais saem pelos quadrantes inferior direito e esquerdo.
Examinação do abdômen deve começar com a inspeção visual e auscultação da ferida de entrada, se possível. Não iniciar o exame abdominal com palpação profunda, pois pode agravar o sangramento intra-abdominal e não é um indicador confiável de sangramento pélvico ou retro-peritoneal, especialmente em pacientes obesos. A identificação de uma secção rígida da parede abdominal com palpação leve geralmente indica ruptura intraperitoneal de um vaso sanguíneo ou órgão oco, como o intestino. Esta condição pode levar à sepse por derrame intestinal ou aumento da mortalidade de um vaso rompido.
Circunstâncias Especiais
É importante entender a anatomia do abdômen e como ela corresponde com os vários quadrantes. Isso irá ajudá-lo a fornecer um relatório melhor, mesmo que você não será capaz de determinar a localização exata ou a extensão da hemorragia. As seguintes são circunstâncias especiais que você deve estar ciente ao avaliar e triar um paciente com uma ferida abdominal.
Pneumotórax: A cada inspiração e expiração, o diafragma move-se para cima e para baixo, alterando o tamanho e a localização dos órgãos do quadrante superior. A expiração move o fígado, baço e estômago para a porção inferior da caixa torácica, expondo estes órgãos a lesões quando há uma lesão no peito. Com uma respiração profunda, os pulmões são levados para baixo no quadrante superior do abdómen, deixando os pulmões em risco de se lesionarem.
Quando um paciente sofreu uma ferida penetrante na porção inferior das costelas, inclua sempre uma avaliação completa dos sons pulmonares para descartar pneumotórax. A monitorização próxima e o oxigénio suplementar são considerações importantes quando se trata de cuidar destes doentes.
Evisceração: Algumas feridas abdominais penetrantes podem resultar em evisceração, uma protuberância dos órgãos fora da parede abdominal. Existem duas causas principais para a evisceração. A primeira é uma grande ferida que se estende através do peritoneu, causando uma súbita erupção do conteúdo abdominal. A segunda é mais subtil; é uma ferida pequena com sangramento mínimo quando o paciente desenvolve pressão intra-abdominal. A pressão será libertada através de qualquer abertura disponível, enviando frequentemente o conteúdo abdominal para a superfície.
O tratamento dos órgãos eviscerados requer atenção aos detalhes. Estas partes extrudidas do corpo são normalmente rodeadas por fluido estéril e protegidas do ar, pelo que o tratamento deve recriar este ambiente protector. Manusear os órgãos o mínimo possível. Quando for necessário movê-los, use uma folha estéril, a menos que você carregue luvas estéreis. Cubra os órgãos com gaze esterilizada ou um lençol e humedeça-os com soro fisiológico esterilizado. É vital para a sobrevivência dos órgãos que os órgãos permaneçam cobertos e húmidos
transporte durante o transporte.
Sangria arterial: Como discutido na secção anterior, vários vasos sanguíneos importantes estão no abdómen. Ao lidar com uma ferida penetrante ao redor do umbigo, considere que a aorta pode estar envolvida. Esta lesão tem uma baixa probabilidade de sobrevivência, e não deve haver atraso no transporte.
Quando um paciente sofre uma ferida penetrante no flanco, deve suspeitar muito de uma laceração da vasculatura renal ou dos rins. Ambos os cenários requerem tratamento cirúrgico precoce para estancar o fluxo sanguíneo e preservar a função renal.
Lesão dos rins: O abdómen é constituído por dois tipos de órgãos, oco e sólido. Os órgãos ocos são reservatórios de fluidos corporais ou condutas para excreção de resíduos corporais. Exemplos de órgãos ocos incluem o estômago, intestinos e bexiga urinária. Lesões penetrantes nestes órgãos resultarão em derramamento de bactérias, alimentos parcialmente digeridos e outros produtos de resíduos. Lesões vasculares também podem ser esperadas com lesões penetrantes envolvendo órgãos ocos. Além da hemorragia, o maior risco é a infecção peritoneal.
Os órgãos sólidos, como o rim e o baço, são órgãos de filtração, o que significa que são densos e contêm grandes quantidades de vasos sanguíneos. O maior risco nesta população de pacientes é a hemorragia, e o único curso do tratamento é a intervenção cirúrgica. Ao contrário dos órgãos ocos, o conteúdo destes órgãos é o sangue, portanto, embora exista menor risco de infecção peritoneal, ainda podem ocorrer hemorragias.
Conclusão
Você coloca uma máscara de oxigênio no paciente, mas percebe que ele ainda parece estar trabalhando duro para respirar. Uma avaliação do seu pulmão esquerdo revela uma diminuição do som pulmonar, mas a leitura do oxímetro de pulso permanece em 95% com o não-respiro. A palpação leve do abdómen revela rigidez no quadrante superior esquerdo e provoca um grito de dor no paciente. Isto aumenta o seu índice de suspeita de uma lesão no baço com hemorragia intra-abdominal. Duas IVs são iniciadas, e o paciente é transportado para o centro de trauma mais próximo.
Neste caso, muitos elementos estão envolvidos na avaliação e tratamento do traumatismo abdominal penetrante. As considerações durante a fase de avaliação devem incluir características do projétil penetrante, localização da ferida e um alto índice de suspeita se o paciente estiver sangrando. Deve-se também considerar a medicação ao avaliar e determinar a gravidade da lesão.
Lembrar que a cirurgia é o único tratamento para uma lesão grave no abdómen, por isso o transporte rápido para o centro de trauma mais próximo é da maior importância. JEMS