BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; e Cammy BAhner, MS
Usando VNG em conjunto com os tradicionais testes vestibulares/de balanço
Nota do editor: O artigo seguinte é a Parte 2 de uma série que começou com o artigo “Screening Tests for Patients with Dizziness” na HR1 de abril de 2012.
Embora os sistemas vestibular e auditivo trabalhem em conjunto e compartilhem muitas características anatômicas e fisiológicas, o sistema vestibular é filogenicamente mais antigo2 e indiscutivelmente mais intrincado. Cada sistema vestibular é composto pelo utrículo, sáculo e três canais semi-circulares – cada um dos quais é responsável por detectar um plano específico de movimento.
Para manter o equilíbrio em uma pessoa saudável, o cérebro geralmente percebe a entrada igual, mas oposta, do sistema vestibular esquerdo e direito. Os sistemas vestibulares são imagens espelhadas uns dos outros; como um lado envia informação excitatória ao cérebro, o outro lado envia informação inibitória igual e oposta. Se um órgão vestibular é fraco ou com mau funcionamento, o cérebro percebe um “descasamento” do input sensorial vestibular, resultando em tontura.
O reflexo vestíbulo-ocular (VOR) é um movimento ocular reflexivo, que normalmente ocorre em resposta ao movimento da cabeça. O VOR permite que os humanos se concentrem em objectos estacionários enquanto a cabeça (e o corpo) está em movimento. A disfunção do VOR resulta em queixas de instabilidade crônica, sentimentos de “enjoo de movimento” e desorientação. Anormalidades do VOR demonstradas através de movimentos oculares incomuns/anormais são precisa e facilmente capturadas e registradas via videonistagmografia.
Videonistagmografia (VNG)
Para diagnosticar e tratar tonturas, um audiologista especializado trabalhando em um laboratório vestibular sofisticado (incluindo ENG, VNG, VEMP, Presidente rotativo, VAT, CDP, e mais) seria ideal. Infelizmente, especialistas e equipamentos de última geração nem sempre estão disponíveis e, portanto, testes menos sofisticados (mas ainda muito úteis) podem ser benéficos no que diz respeito ao estabelecimento de um diagnóstico diferencial para o paciente tonto.1
Este artigo explora os benefícios do uso de VNG em conjunto com os tradicionais testes vestibulares/balanceiros. A VNG oferece vantagens significativas sobre os testes de eletrodos tradicionais baseados em eletrodos (ENG) com utilidade para adultos e crianças.1
Hain3 relatou a superioridade da VNG sobre a ENG com base em maior resolução, maior estabilidade e maior capacidade de observar, capturar e registrar movimentos oculares de torção. McCaslin e Jacobson4 relataram uma série de vantagens com VNG em comparação com ENG tradicional, incluindo:
- Óculos de proteção VNG são aplicados rapidamente no paciente;
- Sistemas de gravação de VNG geralmente têm um piso com baixo nível de ruído, proporcionando assim registros de melhor qualidade; e
- Registros de VNG podem ser recuperados conforme necessário para análise posterior.
De notar que os eléctrodos ENG são tradicionalmente posicionados à volta dos olhos para gravar e medir o potencial córneo-retinal (CRP), enquanto que os VNG usam (infravermelhos ou outra tecnologia) óculos para gravar o movimento da pupila.5 VNG requer menos tempo de preparação (sem esfregar, colar ou fixar os eletrodos) e não requer verificação de impedâncias e limpeza/esterilização dos eletrodos.
Testes Vestibulares
Porque o sistema vestibular é um sistema tão intrincado, não há um “teste único” para diagnosticar distúrbios vestibulares. Ao contrário, a avaliação do sistema vestibular requer uma bateria de testes – cada um estimulando e estressando uma estrutura específica, enquanto sonda e avaliação para disfunção. O protocolo de bateria de testes básicos sugerido para os distúrbios vestibulares é:
- História clínica
- Otoscopia
- Estudos audiométricos completos
- Exames clínicos (ver artigo anterior)
- Videonistagmografia (VNG)
- Nistagmas espontâneos
- Nistagmas evocados pelo olhar
- Rastreamento suave de perseguição
- Testes em cadeia
- Dix-Hallpike Maneuver
- Positional testing
- Caloric irrigation (a ser abordado no terceiro artigo desta série)
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Although audiologists take thorough case histories daily, ao trabalhar com um paciente tonto, adicionar algumas/todas estas questões pode ser benéfico (ver Smith et al1 para detalhes completos):
- Descreva seus sintomas sem usar a palavra “tontura”?
- Tem estado doente recentemente?
- Tive uma mudança recente nos medicamentos?
- Existem sons invulgares nos seus ouvidos quando tem tonturas?
- Sente tonturas sempre que mexe a cabeça de uma certa maneira (olhar para cima, deitar-se, inclinar-se, etc…)?
- Os seus sintomas ocorrem apenas quando vira a cabeça ou se deita de um lado?
- Você tem uma sensação “abafada” em uma ou ambas as orelhas quando está com tonturas?
- Sente tonturas logo após se deitar?
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A bateria VNG pode ser pensada como três protocolos principais de testes:
1) Testes de mobilidade ocular,
2) Testes posicionais, e
3) Rega calórica.
Testes de motilidade ocular são usados para excluir a presença de nistagmo espontâneo subjacente, e os testes oculares ajudam a avaliar o VOR. Os testes posicionais ajudam a determinar se as queixas do paciente estão relacionadas com a posição da cabeça no espaço. Finalmente, a irrigação calórica analisa a intensidade da resposta vestibular do paciente e determina grosseiramente se a função vestibular simétrica está presente ou ausente em todos os sistemas vestibulares unilaterais.
Configuração básica VNG
A sala de exame VNG inclui uma tabela de exames para permitir que o paciente se deite confortavelmente durante todo o processo de avaliação. Embora a mesa em si exija uma “pegada” de aproximadamente 6 por 2 pés, o audiologista precisará ser capaz de andar inteiramente em volta da mesa enquanto o paciente estiver supino. Portanto, o espaço físico é muitas vezes uma preocupação.
O monitor de computador VNG deve ser posicionado de modo que o audiologista possa visualizar facilmente os movimentos oculares do paciente e os traçados subsequentes na tela do monitor enquanto trabalha e ajusta o paciente. Os óculos de proteção VNG devem ser colocados no paciente (com o paciente auxiliando) de forma a ficarem “confortáveis”, mas não desconfortáveis.
Bateria de teste VNG
Nistagmo espontâneo. A presença de nistagmo espontâneo pode enviesar todos os outros resultados do teste. 
Figuras 2 e 3Por isso, deve-se descartar o nistagmo espontâneo antes de realizar outros testes de VNG. A presença de nistagmo espontâneo pode ser uma indicação de envolvimento vestibular central ou periférico (Figuras 2 e 3).
Teste de Visão. O teste do olhar (Figuras 4 e 5) avalia a capacidade do paciente de manter um olhar firme sem movimentos estranhos (ou seja, sacudidelas de onda quadrada ou nistagmo). A incapacidade de manter o olhar fixo pode ser uma indicação de uma lesão do sistema vestibular central ou periférico. Os parâmetros testados são: primário (em linha reta), olhar para a esquerda, olhar para a direita, olhar para cima e olhar para baixo.
Smooth Pursuit. Smooth Pursuit avalia a capacidade do paciente de rastrear com precisão um alvo visual de forma suave e controlada. A Smooth Pursuit avalia o sistema vestibular central do paciente. Embora vários métodos de smooth pursuit tracking tenham sido pesquisados, é o método de velocidade controlada que provou ser o mais útil clinicamente e é descrito aqui.
Um paciente com a capacidade de realizar smooth pursuit tracking normalmente produzirá um traçado no qual o Figuras 4 – 9
estímulo e resposta são idênticos (Figuras 6 e 7). A perseguição suave é a mais sensível (dos testes de motilidade ocular) ao envelhecimento (ou seja, os pacientes mais velhos são mais propensos a produzir erros). Além disso, a persecução suave é uma tarefa incomum, e pode precisar ser “ensinada” ao paciente em duas ou três “tentativas”
Saccades. O teste de sacadela (Figuras 8-10) é usado para avaliar a capacidade do paciente de mover com precisão os olhos de um ponto focal designado para outro em um único e rápido movimento. A capacidade de realizar testes em saccata com precisão avalia o sistema vestibular central do paciente.
O paradigma da saccata aleatória foi estabelecido como o mais útil dos testes em saccata nos quais o paciente é instruído a seguir um ponto controlado digitalmente através do seu campo de visão movendo apenas os olhos (não a cabeça). Pacientes com respostas normais produzirão um rastreamento sobre o qual o estímulo e a resposta são idênticos. A análise do teste em cascata consiste em três parâmetros:
- Latência: Quanto tempo os olhos do paciente demoram a encontrar o alvo.
- Precisão: Se o paciente pode mover os seus olhos directamente para o alvo sem “ultrapassar” ou “subtrair” o alvo.
- Velocidade: A rapidez com que os olhos se movem de um ponto para outro.
Optocinética. O reflexo optocinético é mediado dentro do sistema vestibular central e permite aos olhos seguir os objetos em movimento enquanto a cabeça permanece estacionária. A incapacidade de produzir nistagmo optocinético simétrico (OKN) implica uma disfunção do sistema vestibular central. OKN dá apenas uma indicação grosseira da integridade do sistema vestibular central – testes de perseguição suave e testes de sacadagem são testes mais confiáveis do sistema vestibular central.
OKN é medido para a direita e esquerda em velocidades variáveis. Um paciente com a capacidade de realizar OKN normalmente produzirá traçados que são bastante simétricos com “batimentos” relativamente uniformes na aparência (Figura 11). Uma resposta anormal observada em uma direção (mas não na outra) é altamente sugestiva de uma desordem vestibular (Figura 12). Entretanto, se a resposta anormal não for acompanhada por uma resposta espontânea
Figuras 10 – 14 nistagmo, a desordem é provavelmente central.
Teste Posicional. O teste posicional (Figuras 13 e 14) é usado para determinar se uma mudança de posição provoca o nistagmo. O teste posicional é uma avaliação do sistema vestibular periférico e reflete uma assimetria na taxa de repouso tônico dos dois órgãos terminais vestibulares. É particularmente importante excluir o nistagmo espontâneo antes do teste posicional.
O teste posicional é realizado com visão negada (usando óculos VNG cobertos) de modo que o paciente não possa suprimir o nistagmo, focalizando seus olhos em um ponto no espaço. Os pacientes que testam positivo (dentro de 15 segundos) após/durante o movimento de uma posição para outra têm frequentemente uma lesão vestibular na orelha para baixo. O teste posicional também é usado no diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
Manobra Dix-Hallpike. A Manobra Dix-Hallpike é utilizada para diferenciar a vertigem posicional da vertigem posicional paroxística benigna. A manobra é melhor realizada com visão negada e com os braços do paciente cruzados sobre o peito. O examinador tem o paciente sentado na mesa e rapidamente o auxilia deitado de costas e “pendurando a cabeça” de cada lado da mesa (um lado por manobra).
Se o paciente não tiver vertigem posicional (Figuras 15), o traçado será uma linha reta (movimento normal dos olhos é esperado). Se o paciente tiver vertigem e exibir nistagmo, é importante observarFiguras 15 e 16
o monitor de vídeo de várias características para diferenciar a “vertigem posicional” da VPPB (Figura 16), tais como:
- O nistagmo tem início retardado de 2-20 segundos?
- O nistagmo é torsional (“rotativo”)? O cansaço do nistagmo após alguns segundos?
- O nistagmo inverte a direcção quando o paciente regressa à posição sentada?
- O nistagmo é menos intenso no reteste?
De um modo geral, todas ou a maior parte destas características apresentar-se-ão em conjunto para apoiar o diagnóstico diferencial da VPPB. Entretanto, se o nistagmo estiver presente na ausência das características (acima mencionadas) da VPPB, é provável que um distúrbio vestibular periférico diferente (ou seja, não VPPB) seja a fonte do problema.
Conclusão
O paciente tonto apresenta desafios ao audiologista; um diagnóstico diferencial claro raramente depende de um teste específico. Ao contrário, o diagnóstico diferencial surge após a conclusão e análise de uma bateria de testes considerados em conjunto com a história do paciente, achados físicos e sinais e sintomas únicos. De importância significativa, a melhoria da qualidade de vida é freqüentemente disponível para o paciente tonto após um diagnóstico preciso e tratamento médico, cirúrgico ou de reabilitação vestibular apropriado.6
Testes de equilíbrio tradicional têm sido realizados (por décadas) por meio da eletronistagmografia, que emprega eletrodos para medir e registrar o potencial córneo-retinal, secundário aos movimentos oculares associados ao VOR. A videonistagmografia oferece múltiplas vantagens sobre a eletronistagmografia no que diz respeito a protocolos de preparação e tempo, e proporciona um registro direto do movimento ocular muito melhor e de maior qualidade para melhor suportar um diagnóstico diferencial. A VNG é preferida e recomendada em relação à ENG por esses mesmos motivos.7
Irrigação Calórica Bithermal via VNG será abordada na Parte 3 desta série.
Amanda Smith, AuD, é diretora de audiologia da Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, é diretor de relações profissionais da Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, é diretora de audiologia clínica da Interacoustics A/S, Assens, Dinamarca; e Cammy Bahner, MS, é audiologista clínica sênior da Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
3. Hain T. Função Vestibular fazendo a interpretação certa com o teste certo. Jornada de audição. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Papel atual do exame de videonistagmografia no contexto da bateria de teste da função de equilíbrio multidimensional. Sem audição. 2009;30(4):242-253.
Outras Leituras Recomendadas
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Disponível em: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
O Papel da Videonistagmografia (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx