Recomendações sobre o uso do novo agente anabólico de dupla ação romosozumab (Evenity, Amgen) e como fazer a transição segura entre os agentes da osteoporose são duas das questões abordadas nas últimas diretrizes da prática clínica para o diagnóstico e tratamento da osteoporose pós-menopausa da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e do Colégio Americano de Endocrinologia (ACE).
“Esta diretriz é uma ferramenta prática para endocrinologistas, médicos em geral, órgãos reguladores, organizações relacionadas à saúde e leigos interessados no diagnóstico, avaliação e tratamento da osteoporose pós-menopausa”, dizem os autores.
As diretrizes enfocam 12 questões clínicas-chave relacionadas à osteoporose pós-menopausa, com 52 recomendações específicas, cada uma graduada de acordo com o nível de evidência.
As diretrizes também incluem um algoritmo de tratamento para ajudar a orientar a escolha do tratamento.
Reiterando o papel do FRAX no diagnóstico de pacientes com osteopenia
Uma atualização importante é a ênfase no papel da Ferramenta de Avaliação de Risco de Fraturas (FRAX) no diagnóstico da osteoporose em pacientes com osteopenia.
Embora os pacientes tenham sido tradicionalmente diagnosticados com osteoporose com base na presença de baixa densidade mineral óssea (DMO) na ausência de fratura, as diretrizes atualizadas indicam que a osteoporose pode ser diagnosticada em pacientes com osteopenia e um risco aumentado de fratura usando FRAX.
“O uso de FRAX e osteopenia para diagnosticar osteoporose foi proposto pela National Bone Health Alliance anos atrás, e na diretriz de 2016, nós concordamos com ela”, disse Pauline M. Camacho, MD, co-presidente da força-tarefa da diretriz, ao Medscape Medical News.
“Reiteramos na diretriz 2020 que sentimos que este é um critério de diagnóstico válido”, disse Camacho, professor de medicina e diretor do Centro de Osteoporose e Doença Óssea Metabólica da Universidade de Loyola, em Maywood, Illinois.
“Faz sentido porque quando os limites são atingidos pelo FRAX em pacientes com osteopenia, o tratamento é recomendado”. Portanto, por que não cumpririam os critérios de tratamento para o diagnóstico da osteoporose?”
Um risco aumentado de fratura baseado em um escore FRAX também pode ser usado para determinar a terapia farmacológica, assim como outros fatores tradicionais, como um baixo escore em T ou uma fratura de fragilidade, as diretrizes também podem ser usadas.
Escolha dos Guias de Alto Risco vs Muito Alto Risco Escolha da Primeira Terapia
Outra atualização importante é a clarificação da estratificação de risco dos pacientes de alto risco vs muito alto risco, que é fundamental na determinação da escolha inicial dos agentes e duração da terapia.
Especificamente, os pacientes devem ser considerados com risco de fraturas muito alto se tiverem os seguintes critérios: uma fratura recente (por exemplo, nos últimos 12 meses), fraturas durante a terapia aprovada de osteoporose, fraturas múltiplas, fraturas durante a terapia com drogas que causem danos esqueléticos (por exemplo, glicocorticóides de longa duração), pontuação em T muito baixa (por exemplo, menos de -3.0), alto risco de quedas ou histórico de quedas prejudiciais, e probabilidade de fraturas muito alta por FRAX (por exemplo, fratura maior por osteoporose > 30%, fratura de quadril > 4,5%) ou outro algoritmo validado de risco de fraturas.
Mean, entretanto, os pacientes devem ser considerados de alto risco se tiverem sido diagnosticados com osteoporose, mas não atenderem aos critérios de risco de fraturas muito alto.
Romosozumab Trazido para a Mistura
Outra atualização importante fornece informações sobre o papel de um dos mais novos agentes da osteoporose no mercado, o medicamento anabólico romosozumab, um anticorpo monoclonal dirigido contra a esclerostina.
A aprovação do medicamento pela US Food and Drug Administration (FDA) em 2019 para mulheres na pós-menopausa com alto risco de fraturas foi baseada em dois grandes ensaios que mostraram aumentos dramáticos na densidade óssea através de modelagem e remodelação.
Estes estudos mostraram especificamente reduções significativas nas fraturas vertebrais radiográficas com romosozumabe em comparação com placebo e alendronato.
Camacho observou que o romosozumabe “será provavelmente para o grupo de muito alto risco e para aqueles que têm o máximo de teriparatide ou abaloparatide”.
Romosozumabe pode ser usado com segurança em pacientes com exposição prévia à radiação, as diretrizes observam.
Importante, devido aos relatos de maior risco de eventos cardiovasculares graves com romosozumabe em comparação ao alendronato, o romosozumabe vem com uma caixa preta avisando que não deve ser usado em pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares ou que tenham tido um infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral recente.
“Infelizmente, o grupo de muito alto risco é frequentemente os pacientes mais velhos”, observa Camacho.
“A droga não deve ser administrada se houver história de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no ano passado”, ela enfatizou. “O julgamento clínico é necessário para decidir quem está em risco de complicações cardiovasculares”
Notavelmente, teriparatide e abaloparatide têm seus próprios avisos de risco de osteossarcoma.
Troca de Terapias
Refletindo os dados evolutivos sobre as férias dos medicamentos para osteoporose, as diretrizes também abordam a questão e os desafios clínicos da troca de terapias.
“Em 2016, dissemos que as férias do medicamento não são recomendadas, e que o tratamento pode continuar indefinidamente, em 2020, sentimos que, se alguns pacientes não forem mais de alto risco, eles podem fazer a transição do medicamento”, disse Camacho.
Para teriparatide e abaloparatide, a FDA recomenda que o tratamento seja limitado a não mais do que 2 anos, e para romosozumab, 1 ano.
As diretrizes atualizadas recomendam que, após a descontinuação de um agente anabólico (por exemplo, abaloparatide, romosozumabe, ou teriparatide), uma mudança para terapia com um agente antiresorvante, como denosumabe ou bisfosfonatos, deve ser implementada para prevenir a perda da DMO e da eficácia da fratura.
Continuação do denosumabe, entretanto, pode ter efeitos notavelmente negativos. Estudos clínicos mostram rápidas diminuições na DMO quando o tratamento com denosumabe é interrompido após 2 ou 8 anos, bem como rápida perda de proteção contra fraturas vertebrais.
Por isso, se o denosumabe for interrompido, deve haver uma transição adequada para um agente antiresorvante por um tempo limitado, como uma infusão do zoledronato bifosfonado.
Comunicar os riscos com e sem tratamento aos pacientes
Os autores ressaltam que além de comunicar o risco potencial e os benefícios esperados dos tratamentos com osteoporose, os clínicos devem certificar-se de que os pacientes apreciem plenamente o risco de fraturas e suas consequências, como dor, incapacidade, perda de independência e morte, quando nenhum tratamento é dado.
“É responsabilidade do clínico fornecer essas informações a cada paciente de uma maneira que seja totalmente compreendida, e é igualmente importante aprender com o paciente sobre crenças culturais, experiências anteriores de tratamento, medos e preocupações”, escrevem.
E ao estimar o risco de fraturas dos pacientes, o T-score deve ser combinado com fatores de risco clínico, particularmente idade avançada e fraturas anteriores, e os clínicos devem reconhecer que o risco absoluto de fraturas é mais útil do que uma relação de risco no desenvolvimento de planos de tratamento.
“As recomendações de tratamento podem ser bem diferentes; uma mulher precoce pós-menopausa com pontuação em T de -2,5 tem osteoporose, embora o risco de fratura seja muito menor que uma mulher de 80 anos com a mesma pontuação em T”, os autores explicam.
Camacho relatou relações financeiras com Amgen e Shire. As revelações para outros membros da força-tarefa estão detalhadas nas diretrizes.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Texto completo
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