Desde a primeira ablação por cateter para arritmia cardíaca há mais de três décadas, a tecnologia de ablação tem evoluído continuamente a um ritmo acelerado. Muito do progresso inicial no campo foi feito na ablação das taquicardias supraventriculares. Após um estudo seminal de Haïssaguerre et al.1 em 1998, que demonstrou que os ativadores das veias pulmonares são importantes fontes de fibrilação atrial (FA), a abordagem do tratamento da FA passou por uma revolução. O isolamento elétrico das veias pulmonares (PV) com a ablação por cateter tornou-se uma estratégia terapêutica estabelecida em pacientes com FA paroxística. Nos anos seguintes, o papel da ablação na FA expandiu-se, e estratégias mais amplas envolvendo ablação de gatilhos de veias não-pulmonares e modificação do substrato atrial esquerdo demonstraram ser eficazes, mesmo em formas persistentes de FA.2
Nos últimos anos, a ablação por cateter também surgiu como uma estratégia de tratamento eficaz para pacientes com taquicardia ventricular (TV). Uma importante área de expansão é o uso da ablação do cateter para tratamento da TV recorrente no contexto de cardiomiopatia isquêmica (MCI) ou cardiomiopatia não isquêmica (MNI). A ablação do TV é comumente usada em pacientes com MI e MNI que têm choques desfibriladores recorrentes devido ao TV refratário a drogas. Muitos dos avanços tecnológicos na ablação da FA têm sido usados para desenvolver técnicas de ablação para TV relacionada à cicatriz.
Em paralelo com a expansão do papel da ablação de cateteres para FA e TV, múltiplas tecnologias novas foram desenvolvidas para simplificar os procedimentos e ao mesmo tempo, visando aumentar a segurança e o sucesso dos procedimentos. O objetivo da presente revisão é fornecer uma visão geral dos novos desenvolvimentos na ablação da FA e ablação da VT no contexto de doenças cardíacas estruturais. A ablação de outras taquicardias supraventriculares e da VT no contexto de corações estruturalmente normais já foi amplamente revisada e não é discutida aqui.
Novas Tecnologias e Técnicas para a Ablação da FA
Currentemente, a técnica mais amplamente utilizada para o isolamento da VT envolve a realização de lesões de ablação ponto a ponto ao redor da circunferência da veia. Foram desenvolvidas várias variações diferentes da abordagem. Durante os estágios iniciais do isolamento fotovoltaico, uma “abordagem segmentar” que envolvia o direcionamento dos primeiros potenciais fotovoltaicos para o óstio da veia foi comumente usada. Devido às altas taxas de reconexão e ao risco de estenose PV, a técnica tem sido progressivamente modificada e a técnica predominante envolve ablação antral circunferencial para alcançar o isolamento PV.3
(Filme demonstrando ablação do tecido ventricular em um modelo ovino sob visualização direta usando o cateter IRIS. Após a liberação da energia de radiofreqüência, observa-se branqueamento do tecido, indicando a liberação de uma lesão de ablação efetiva)
Técnicas para modificação do substrato atrial esquerdo para FA incluem ablação linear e ablação de eletrogramas fracionados complexos. Essas técnicas são mais amplamente utilizadas em pacientes com FA persistente como estratégia adjuvante ao isolamento da FV.3 Ambas as técnicas envolvem, convencionalmente, ablação ponto a ponto. O objetivo da ablação linear é dividir o átrio em segmentos menores, menos propensos a sustentar arritmias macrorreentrantes.3 Os locais mais comuns de ablação linear são o teto atrial esquerdo e a região do istmo mitral. A ablação de eletrogramas fracionados complexos, que podem ser representativos dos ‘rotores’ que impulsionam a FA, envolve o direcionamento de áreas fracionadas com comprimentos de ciclo curtos. É importante notar que a relação entre regiões fracionadas e rotores permanece especulativa.
Advances in Catheter Design for AF Ablation
Uma abordagem ponto a ponto para a ablação da FA está associada a uma série de limitações, incluindo tempos processuais prolongados. Portanto, novos desenhos de cateteres, que permitem a aplicação simultânea de múltiplas lesões de ablação ao redor da circunferência das FV ou no átrio esquerdo, foram desenvolvidos. Exemplos incluem técnicas de ablação montadas em balão e cateteres multieletrodo.
As tecnologias montadas em balão enfocam a FA dependente do acionador PV que é observada principalmente em pacientes em estágios iniciais de FA paroxística. Três diferentes tecnologias baseadas em balão têm sido utilizadas para ablação dos óstios PV; crioablação, ultra-som de alta intensidade e laser.2 Estes sistemas de ablação são projetados para ablação de todo o óstio da veia pulmonar ou de certos arcos da circunferência da veia pulmonar.2 Inicialmente, houve relatos de sucesso limitado com técnicas baseadas em balão devido à sua incapacidade de ablação de locais não-VP e desafios técnicos associados ao isolamento da veia pulmonar inferior direita. Entretanto, estudos mais recentes relataram que essas técnicas têm taxas de sucesso comparáveis com a ablação por RF para isolamento da PV e tempos de procedimento mais curtos.4-7
Os cateteres de ablação multieletrodo são outra tecnologia para a realização simultânea de múltiplas lesões de ablação durante a ablação da FA. Os primeiros desenhos multieletrodo incluem o cateter MESH® (Bard Electrophysiology, MA, EUA) e o Cateter de Ablação de Veias Pulmonares® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, EUA). O cateter MESH é um cateter circular expansível não direcionável com 36 eletrodos.2 O PVAC é um cateter circular deflecionável com 10 pólos capaz de fornecer energia RF nos modos unipolar e bipolar.2 Uma das principais limitações desses cateteres é a falta de irrigação. Numa tentativa de superar essa limitação, o cateter nMARQ™ (Biosense Webster, CA, EUA), que é um cateter multipolar irrigado, foi recentemente desenvolvido. Estudos estão em andamento para determinar resultados a longo prazo após a ablação com o cateter nMARQ (ver Figura 1).4
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Além de seu papel no isolamento PV, cateteres multi-eletrodo foram desenvolvidos para ablação no átrio esquerdo com base em substrato. O Cateter de Ablação Tip-Versatile (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, EUA) foi projetado para criar lesões lineares simultâneas no átrio esquerdo, por exemplo, linhas de telhado, linhas de istmo mitral e linhas de istmo cavotricuspidiano.8 O TVAC foi anteriormente relatado como tendo resultados comparáveis à ablação convencional para linhas de istmo cavotricuspidiano com tempos de procedimento reduzidos.8 Não há atualmente estudos randomizados comparando a ablação convencional com TVAC para linhas de telhado e mitrais.
Um dos mais importantes desenvolvimentos recentes na ablação da FA é o desenho de cateteres que fornecem feedback sobre a força de contato durante a ablação. Estes cateteres possuem sensores integrados na ponta que fornecem informações em tempo real sobre a força de contato. Vários estudos demonstraram de forma convincente que a força de contato do cateter está correlacionada com o fornecimento de lesões de ablação eficazes e isolamento PV duradouro.9-12 Além disso, os resultados clínicos têm sido relatados como superiores em pacientes submetidos à ablação de FA com cateteres de força de contato em comparação aos cateteres de ablação convencionais.13 Os dois principais cateteres de força de contato atualmente em uso para ablação de FA são o cateter ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, EUA) e o cateter TactiCath™ (Endosense, Inc., EUA), Geneva, Suíça).
Tecnologias de navegação remota para ablação de FA
Tecnologias de navegação remota foram desenvolvidas nos últimos anos para simplificar a manipulação do cateter durante a ablação de FA.4 As três principais tecnologias de navegação remota incluem o sistema de navegação magnética Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, EUA), o sistema de navegação robótica Sensei™ (Hansen Medical, CA, EUA) e o sistema de cateter remoto Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, EUA). Os três sistemas utilizam tecnologias diferentes para permitir a navegação remota. Enquanto o sistema Niobe utiliza um sistema magnético remoto, os outros dois sistemas utilizam manipuladores de cateteres remotos. O efeito geral é que os operadores podem manipular cateteres à distância usando um cabo de navegação 3D.14 As potenciais vantagens dessas tecnologias incluem maior segurança, manipulação mais precisa do cateter e maior estabilidade.15 Vários estudos demonstraram que os resultados do isolamento PV com navegação remota são comparáveis às técnicas convencionais de ablação.16,17 Entretanto, eles também estão associados a desvantagens, as mais importantes das quais estão relacionadas ao custo e aspectos logísticos da instalação da tecnologia.
Avanços nas Técnicas de Ablação de Imagem para AF
Durante os estágios iniciais da ablação de AF, a navegação do cateter foi baseada exclusivamente na orientação fluoroscópica e em sinais intracardíacos. A ablação da FA foi, portanto, associada a doses significativas de radiação e ocasionalmente dificuldade em determinar a orientação do cateter.4 O surgimento de técnicas de mapeamento eletro-anatômico (EAM) tem sido um grande desenvolvimento no campo. Os sistemas EAM são projetados para criar uma geometria 3D do átrio esquerdo e PVs e permitir a localização precisa da ponta do cateter dentro do modelo.4 Além disso, esses sistemas permitem a identificação de cicatrizes e fornecem informações sobre a ativação elétrica em relação ao mapa anatômico. Uma vantagem adicional é que o EAM permite aos operadores identificar áreas de ablação incompleta.4,18
As duas técnicas de EAM mais utilizadas são o sistema Carto® (Biosense Webster, CA, EUA) e o sistema EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, EUA). Desde sua concepção, as técnicas de EAM continuaram a evoluir, e as iterações atuais permitem a integração de dados de reconstruções 3D de tomografias computadorizadas (TC), angiografias rotacionais e ressonância magnética (RM). Como resultado, é possível delinear anatomia complexa do átrio esquerdo e da PV com alto grau de precisão.2,19,20 Mais recentemente, novos sistemas de mapeamento como o Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, EUA) têm demonstrado gerar rapidamente mapas de alta resolução em modelos animais.21
MRI com realce tardio de gadolínio tem surgido como uma técnica valiosa para a identificação de regiões de fibrose atrial e cicatrizes. O grau de fibrose tem sido demonstrado para prever o resultado em pacientes submetidos à ablação da FA.22 No futuro, a RM pode desempenhar um papel significativo na seleção de pacientes para ablação da FA. Além disso, o recente desenvolvimento de cateteres compatíveis com a RM abriu uma nova área de pesquisa. Estudos iniciais demonstraram que a RM em tempo real pode ser usada para orientar a colocação de cateteres.23
Angiografia rotacional é uma ferramenta potencialmente valiosa para a obtenção de imagens em tempo real em pacientes submetidos à ablação da FA. A angiografia rotacional envolve a aquisição em tempo real da anatomia atrial esquerda e da anatomia PV após a injeção de contraste no átrio. As imagens são então reconstruídas sobrepondo-se às imagens fluoroscópicas em tempo real (ver Figura 1).19,20,24 Também é possível integrar imagens de angiografia rotacional com mapas eletroanatômicos. Várias tecnologias de angiografia rotacional estão atualmente disponíveis, incluindo o EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Holanda) e DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Alemanha). As potenciais vantagens da angiografia rotacional sobre os sistemas EAM incluem menos distorção anatômica devido à criação mais rápida da geometria atrial esquerda.4,25
Uma nova tecnologia que poderia potencialmente revolucionar o gerenciamento da FA e, especialmente, da taquicardia atrial esquerda e do flutter é a imagem eletrocardiográfica (ECGI). A técnica utiliza mais de 250 eletrodos posicionados no tronco para registrar eletrogramas unipolares a partir da superfície do epicárdio atrial. A tomografia computadorizada é utilizada para determinar a anatomia atrial e as posições dos eletrodos em relação ao átrio.26 Os eletrogramas unipolares registrados são utilizados para derivar informações sobre padrões de ativação cardíaca utilizando modelagem matemática. Uma série de estudos recentes tem demonstrado resultados promissores usando ECGI. Shah et al. relataram que em 44 pacientes com taquicardia atrial ECGI (ECVUE mapping system, CardioInsight Technologies Inc., OH, EUA) efetivamente localizaram a fonte de taquicardia atrial em 100 % dos pacientes. Além disso, em 92% dos casos, o mecanismo da taquicardia atrial foi diagnosticado com precisão.27 Em um estudo de viabilidade realizado por Haissaguerre et al., foi demonstrado que o ECGI identificou fontes ativas de FA com alta resolução.28 Especificamente, eles demonstraram fontes ativas nas proximidades das veias pulmonares em pacientes com FA paroxística e fontes mais disseminadas em pacientes com a forma mais sustentada da arritmia. Vários estudos adicionais também utilizaram mapeamento não invasivo para identificar fontes de FA que foram alvo de ablação.29,30 Um exemplo de rotores identificados pelo ECGI está incluído na Figura 2. A ablação baseada em ECGI está atualmente em fase de investigação, e ensaios multicêntricos estão em andamento para determinar a eficácia da técnica.
Novas Tecnologias e Técnicas de Ablação das Arritmias Ventriculares
Durante os estágios iniciais da ablação da TV, as estratégias de ablação foram baseadas primariamente em técnicas clássicas como o mapeamento de arritmia e ativação para visar o istmo crítico do circuito da TV.31,32 Embora essas técnicas sejam eficazes em uma proporção de casos de TV, elas estão associadas a limitações significativas. Mais importante ainda, elas dependem da capacidade do operador de induzir taquicardias sustentadas clinicamente relevantes que são hemodinamicamente toleradas. Devido a essas limitações, as técnicas de ablação baseadas em substratos têm se tornado cada vez mais proeminentes. A ablação baseada em substrato envolve o direcionamento de eletrogramas tardios e fracionados que são áreas sugestivas de cicatriz e condução anormal durante o ritmo sinusal.33 O substrato arritmogênico pode ser endocárdico, epicárdico ou ambos.
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Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
Ablação VT relacionada à cicatriz é criticamente dependente de delineamento detalhado da anatomia ventricular e da localização da cicatriz e da zona limítrofe. A AAM é amplamente utilizada para esses fins em pacientes com TV.34 Como discutido anteriormente, os sistemas de AAM criam geometria de câmara 3D, assim como identificam áreas de tensão anormal e, portanto, cicatriz.4 Os sistemas de AAM podem ser utilizados para criar mapas de cicatrizes epicárdicas e endocárdicas durante a ablação da TV. É importante notar que, embora o EAM seja considerado como a modalidade de imagem padrão para ablação do TV, ele está associado a limitações. Por exemplo, é improvável que medições de tensão únicas forneçam uma representação precisa de cicatrizes intramurais complexas e em 3D. Além disso, a AEM está associada a um risco de identificação incorreta de áreas de baixa tensão devido ao mau contato.35,36
Atraso na RM (DE-MRI) e tomografia computadorizada multidetectores (MDCT) surgiram como valiosas técnicas adjuntivas que podem superar algumas das limitações do uso isolado de EAM. Como no caso dos pacientes com FA, as imagens de DE-MRI e MDCT podem ser integradas com os mapas de EAM. A DE-MRI fornece imagens 3D de alta resolução de tamanho, localização, heterogeneidade e transmuralidade de cicatrizes. Vários estudos demonstraram que áreas de realce tardio correlacionam-se com áreas de baixa tensão na MAE (ver Figura 2).37-39 O realce tardio está correlacionado com locais de ablação bem sucedida em pacientes com MI.39 Além disso, a DE-MRI tem sido relatada para identificar canais de condução lenta que são regiões potencialmente importantes dos circuitos de TV.40 No entanto, é importante notar que, na maioria dos centros, a DE-MRI está atualmente restrita a pacientes que não possuem um cardioversor desfibrilador implantável (CDI). O desenvolvimento de CDI compatíveis com RM está previsto para expandir significativamente o papel desta técnica de imagem na ablação do TV.
A TCMD está associada a alta resolução espacial e temporal.41 A TCMD é eficaz na identificação de áreas de calcificação ventricular, substituição fibro-gordurosa, afinamento da parede e gordura epicárdica. Áreas de afilamento de parede têm demonstrado correlacionar com áreas de baixa tensão identificadas durante a MAE (ver Figura 2).42 Além disso, a TCMD tem demonstrado identificar áreas que abrigam atividade ventricular anormal local (ALAV) que, como discutido em seções subseqüentes, é crítica para o mecanismo de TV.43 Uma grande vantagem da TCMD sobre a RMD é que a técnica pode ser usada para a imagem de pacientes com CDI. Outras vantagens da TCMD incluem a delimitação das artérias coronárias, do nervo frênico e do músculo papilar.44 A anotação pré-procedimento dessas estruturas é importante para minimizar o risco intra-procedimento. Além disso, a localização precisa da gordura epicárdica usando TCMD torna o mapeamento da tensão epicárdica mais confiável. Em geral, a DE-MRI e a TCMD fornecem informações complementares sobre o substrato arritmogênico em pacientes submetidos à ablação por TV.44
Recentemente, a ECGI também tem sido investigada como uma potencial modalidade adicional de imagem para o mapeamento da TV. Wang et al. demonstraram que o ECGI identifica com precisão o local de origem do TV em mais de 90% dos casos, quando comparado ao mapeamento invasivo.45 Além disso, o ECGI identificou o mecanismo do TV com um alto grau de precisão. Portanto, além do papel em expansão na arritmia atrial, o ECGI pode surgir como uma ferramenta eficaz para o mapeamento do TV. Embora a pesquisa sobre o papel do ECGI na TV esteja em um estágio inicial, a técnica tem o potencial de fornecer informações valiosas que podem ser usadas para o planejamento pré-processal da estratégia de ablação. Entretanto, é importante notar que, neste estágio, o papel do ECGI em pacientes com TV relacionada à cicatriz não está claro, e mais pesquisas são necessárias para validar seu papel neste contexto.
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Advances in VT Mapping Techniques
Como discutido na seção anterior, o EAM é a modalidade de imagem mais amplamente utilizada durante a ablação da TV relacionada à cicatriz. O EAM geralmente envolve a amostragem ponto por ponto usando cateteres bipolares convencionais. Entretanto, essa abordagem é demorada, e a densidade do mapeamento é frequentemente inadequada. Como resultado, várias novas tecnologias de mapeamento multipolar foram desenvolvidas para facilitar o mapeamento rápido e de alta densidade de ativação. Exemplos incluem cateteres de microeletrodos ‘cesta’, matrizes de microeletrodos sem contato e cateteres multipolares como o Pentaray e o duodecapolar.
Cesta de microeletrodos ‘cesta’ têm um design expansível com múltiplas estrias, que são projetadas para se adaptarem ao formato da câmara cardíaca. Cada spline contém múltiplos eletrodos de registro.34 O cateter de cesta Constellation® (EP Technologies, CA, EUA), foi anteriormente relatado para reduzir significativamente os tempos de mapeamento em pacientes com VT relacionado à cicatriz.46,47 Entretanto, esses cateteres estão associados a múltiplas limitações potenciais. Por exemplo, a implantação inadequada dos splines pode resultar em mapeamento incompleto. Além disso, o cateter pode interferir na manipulação do cateter de ablação e potencialmente causar trauma mecânico.34 Em geral, o uso de cateteres de cesta para ablação do VT tem sido limitado a pequenas séries de casos.34
Arrays de microeletrodos sem contato consistem de balões infláveis com múltiplos eletrodos unipolares na superfície. Os eletrodos são projetados para detectar potencial elétrico de campo remoto, além da localização de um cateter de mapeamento padrão de roving.34,48 O movimento do cateter de roving dentro do ventrículo é utilizado para a construção da geometria endocárdica. A matemática da solução inversa é usada para sobrepor numerosos eletrogramas reconstruídos em um modelo endocárdico.49 Esses sistemas são projetados para fornecer mapeamento endocárdico detalhado durante um único batimento.48 O mapeamento sem contato é projetado principalmente para o mapeamento de ativação e, dado que pode mapear ativação com um único batimento, pode ser útil em pacientes com TV mal tolerada. No entanto, em geral, enquanto sistemas sem contato têm sido usados para o mapeamento de TV relacionado a cicatrizes, sua utilidade não é generalizada.50-52
Steerable multipolar catheters também foram desenvolvidos para o mapeamento de alta densidade durante a TV. Exemplos incluem o cateter duodecapolar Livewire™ (St Jude Medical, MN, EUA) e o cateter PentaRay® (Biosense Webster, CA, EUA).33,53 O cateter duodecapolar é um cateter com 20 eletrodos orientáveis. Dois estudos anteriores demonstraram que o cateter pode ser utilizado para adquirir mapas de alta densidade das superfícies epicárdicas e endocárdicas.53,54 O cateter PentaRay consiste em cinco estrias macias e flexíveis com múltiplos eletrodos em cada estria. O cateter é projetado para minimizar complicações traumáticas durante o mapeamento endocárdico e epicárdico. Uma grande vantagem do cateter PentaRay no contexto do mapeamento VT é que, além do mapeamento endocárdico, ele pode ser utilizado para adquirir mapas de alta densidade da superfície epicárdica. Jais et al. demonstraram que o cateter PentaRay produz ectopia mínima durante o mapeamento epicárdico,33 e está associado a sinais artificiais mínimos. Portanto, durante a ablação endocárdica do TV, o cateter PentaRay pode ser usado para monitorar a resposta transmural.
Advances in VT Ablation Strategies
Como discutido anteriormente, a ablação do TV usando o mapeamento de ativação e arrastamento tem sido tradicionalmente a estratégia mais amplamente utilizada para a ablação do TV.55 Entretanto, uma grande limitação dessas abordagens é que elas dependem da indução do TV monomórfico que é clinicamente relevante e bem tolerada. Como resultado dessas limitações, abordagens baseadas em substrato têm sido usadas cada vez mais em pacientes com TV. As estratégias para a ablação baseada em substrato incluem a ablação linear através de canais de tensão, circundando cicatrizes, e homogeneização de regiões de cicatriz heterogênea.
É importante notar que as abordagens baseadas em substrato também estão associadas a desafios. Um dos maiores desafios é a definição do ponto final após a ablação. A não-inducibilidade do VT tem sido usada como um desfecho por muitos operadores. Entretanto, essa abordagem está associada a limitações importantes, incluindo a não reprodutibilidade e a falta de dados convincentes para sugerir que a não-indutibilidade prevê resultados a longo prazo. Em geral, não há atualmente consenso geral quanto ao desfecho ideal da ablação da ALAV baseada em substrato.
Recentemente, a ablação da ALAV tem se tornado uma técnica cada vez mais proeminente de ablação baseada em substrato.33,56-58 O objetivo da ablação da ALAV é a dissociação ou isolamento das fibras miocárdicas sobreviventes dentro das regiões cicatriciais.33 É importante ressaltar que o desfecho da ablação baseada na ALAV é a completa eliminação da ALAV. Portanto, esta abordagem supera as limitações acima mencionadas de não-indutibilidade do VT como um desfecho. Jaïs et al. recentemente demonstraram que a eliminação completa da ALAV é segura e está associada a um resultado clínico superior.33 Mais recentemente, o mesmo grupo demonstrou que em pacientes com MI com afilamento secundário da parede, a ALAV epicárdica pode ser eliminada com uma abordagem endocárdica, limitando assim a quantidade de ablação epicárdica.59
O mapeamento da ALAV fornece informações valiosas durante a ablação do TV com substrato. O mapeamento pace-mapping envolve a estimulação durante o ritmo sinusal em diferentes locais e a comparação da seqüência de ativação com a do VT clínico. Algoritmos automatizados podem ser usados para comparação das morfologias do QRS. Embora o mapeamento do ritmo seja comumente usado como uma técnica adjuvante durante a ablação do TV relacionado a cicatrizes, ele está associado a limitações importantes. Por exemplo, além de fornecer pacemaps que combinam com o VT clínico no local de saída do VT, o tecido normal também pode produzir pace-maps compatíveis devido aos grandes circuitos de reentrada.34 Em um estudo recente interessante, entretanto, De Chillou et al. demonstraram que, em pacientes com MI, a realização de pace-mapping e anotação de alta densidade usando um sistema EAM pode identificar com precisão os pontos de entrada e saída de um circuito VT, bem como demonstrar a orientação do istmo crítico.60 Além disso, eles foram capazes de demonstrar bloqueio bidirecional através do istmo após a ablação linear.
Advances in Ablation Techniques for VT
Um dos maiores contribuintes para as recidivas de TV em pacientes com TV relacionada à cicatriz é a incapacidade de criar lesões adequadas em áreas críticas para o circuito de TV. Circuitos VT intramurais profundos são particularmente desafiadores nesse contexto. Circuitos intramurais de TV podem ser inacessíveis para abortar com abordagens epicárdicas e/ou endocárdicas. Uma série de tecnologias foram, portanto, desenvolvidas na tentativa de superar essas limitações. Exemplos incluem a injeção transcoronária de etanol, ablação bipolar, cateteres à base de agulha e cateteres que permitem a visualização direta do tecido miocárdico. Essas técnicas são discutidas em mais detalhes abaixo.
Ablação transcoronária de etanol para VT existe há mais de duas décadas.61 A técnica envolve a identificação do ramo da árvore coronária que fornece o substrato arritmogênico e a injeção de etanol para ablação do substrato. As estratégias iniciais para seleção dos ramos coronarianos foram baseadas principalmente em considerações anatômicas. Ao longo dos anos, o procedimento tem sido aperfeiçoado para definir com maior precisão os ramos coronarianos de interesse. Por exemplo, o mapeamento do ritmo com fios guia de angioplastia na circulação coronariana demonstrou guiar efetivamente a ablação transcoronária. Vários estudos recentes demonstraram que, em pacientes com TV de difícil controle, apesar da ablação por radiofrequência, a ablação transcoronária com etanol é uma estratégia alternativa eficaz. É importante notar, entretanto, que a eficácia dessa técnica é limitada por fatores como anatomia coronariana desfavorável e recorrência do VT modificado.62
Ablação bipolar de alta potência é uma técnica potencialmente eficaz para a ablação de circuitos VT intramurais profundos, particularmente circuitos provenientes do interior do septo. A ablação bipolar envolve o posicionamento de dois cateteres em ambos os lados do septo ou endo e epicardialmente e o fornecimento de energia de radiofrequência de alta potência. Em modelos de infarto animal, e mais recentemente em corações humanos ex vivo explantados, a ablação bipolar tem demonstrado criar mais efetivamente lesões transmurais em comparação à ablação unipolar padrão.63,64 A técnica também tem demonstrado ser eficaz em relatos de casos e pequenas séries de pacientes com TV refratária às técnicas convencionais de ablação.65,66
Uma interessante técnica inovadora concebida para alcançar substratos arritmogénicos intramiocárdicos profundos é a ablação por agulha.67 O desenho do cateter tem uma ponta de agulha que pode ser expandida e retraída. A ponta da agulha é irrigada e pode mapear bem como ablação. A técnica envolve perfuração do miocárdio com a agulha e fornecimento de energia para criar lesões intramurais profundas. Em um estudo de viabilidade recente, o cateter demonstrou resultados promissores.67 Entretanto, a técnica está atualmente em fase de investigação e mais pesquisas são necessárias para definir mais claramente seu papel na ablação VT.
Finalmente, cateteres que permitem a visualização direta durante a ablação têm demonstrado resultados promissores em modelos animais. Sacher et al. demonstraram que o cateter IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, EUA), que permite a visualização direta durante a ablação, criou de forma confiável lesões de ablação em 99 % dos locais de aplicação com o mínimo de complicações em um modelo ovino. Além disso, o cateter foi significativamente mais eficaz quando comparado com um cateter de ponta aberta padrão na criação de lesões de ablação.68 Mais uma vez, essa tecnologia está atualmente em fase de pesquisa e estudos em humanos não foram realizados.
Conclusões
Ablação por cateter de arritmias cardíacas é um campo em constante expansão e evolução. Nos últimos anos, os avanços nas técnicas de ablação de cateteres têm melhorado significativamente os resultados em pacientes com FA e VT. Entretanto, essas técnicas continuam sendo demoradas e, em uma proporção de pacientes, ineficazes. Portanto, ainda há a necessidade de avanços tecnológicos contínuos para melhorar os resultados.