Fundo: A articulação acromioclavicular (ACJ) é um dos locais mais comuns de lesão da cintura do ombro, sendo responsável por 4-12% de todas essas lesões, com uma incidência de 3-4 casos por 100 000 pessoas por ano na população geral. Os tópicos atuais de debate incluem a avaliação diagnóstica padrão adequada, as indicações para cirurgia e o melhor método operatório.
Métodos: Esta revisão é baseada em publicações recuperadas por uma pesquisa seletiva na literatura.
Resultados: O trauma mecânico do ACG pode rasgar o aparelho ligamentar que mantém o processo acromion, clavícula e coracoide juntos. Diferentes intervenções são indicadas dependendo da natureza da lesão. Nos últimos anos, a componente horizontal da instabilidade tem recebido mais atenção, além da sua componente vertical. A instabilidade persistente pode levar a uma limitação crônica e dolorosa da função do ombro, particularmente no que diz respeito ao trabalho acima da cabeça. Portanto, a estabilização cirúrgica é recomendada para instabilidade de alto grau dos tipos IV e V de Rockwood. Técnicas modernas de reconstrução permitem o tratamento seletivo vertical e horizontal da instabilidade e têm sido consideradas superiores aos métodos tradicionais, particularmente em atletas jovens. As técnicas artroscópicas são vantajosas porque são menos invasivas, não exigem a remoção do material implantado e oferecem a oportunidade de diagnosticar definitivamente qualquer lesão de acompanhamento e de tratá-las se necessário. A cirurgia para lesões agudas deve ser realizada no prazo de três semanas após o trauma. Para lesões crônicas, o aumento adicional do tendão é agora considerado tratamento padrão.
Conclusão: A instabilidade da articulação articular alta é uma lesão complexa e significativa da cintura do ombro que pode causar dor persistente e comprometimento funcional. O estado das evidências quanto ao seu tratamento ideal é fraco. Estudos comparativos em grande escala, prospectivos e randomizados são necessários para definir um padrão claro de tratamento.
Traumatismo mecânico da articulação acromioclavicular (CA) pode resultar na ruptura do complexo ligamentar que se estende entre o acrômio, a clavícula e o processo coracóide. Correspondendo à magnitude da força no ombro, a gravidade da lesão é classificada em vários graus. Lesões de grau mais elevado com ruptura completa dos ligamentos coracoclaviculares podem resultar em comprometimento permanente da função do ombro. Além disso, o abaulamento acentuado da clavícula lateral em relação ao lado não afetado ocasionalmente dá origem a preocupações estéticas.
Durante décadas, o correto diagnóstico e tratamento das lesões agudas da articulação articular do AC têm permanecido objeto de controvérsia entre cirurgiões ortopédicos e cirurgiões traumatizados. Utilizando técnicas cirúrgicas artroscopicamente assistidas, hoje a lesão pode ser tratada de forma menos invasiva.
Este artigo apresenta os aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da instabilidade aguda da articulação do CA com base em uma pesquisa seletiva da literatura. Especial atenção foi dada a estudos de alto nível de evidência, na medida em que estes estavam disponíveis.
Epidemiologia
A luxação aguda da articulação do AC ocorre tipicamente em adultos jovens, atléticos e é uma das lesões mais comuns da cintura do ombro (4-12%) (1). A sua incidência absoluta é de aproximadamente 3-4/100 000 habitantes (2). Os estabilizadores nativos da articulação CA são frequentemente danificados durante esportes de alto risco/alta energia de contato, tais como hóquei no gelo, rugby ou handebol (3). No esqui alpino, aproximadamente 20% (77/393) de todas as lesões na cintura do ombro afetam a articulação CA (4).
Mecanismo da lesão
Em caso de um golpe direto na cintura do ombro, as forças atuam diretamente na articulação CA e nos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular (CC). Em contraste, em caso de queda de um braço estendido, a força atua indiretamente sobre a articulação CA. Aqui, a cabeça umeral pressiona contra o acrômio; assim, o mecanismo é uma compressão axial.
Diagnóstico clínico e exame físico clínico
Durante o exame clínico para lesão aguda da articulação CA, os pacientes normalmente se apresentam segurando o braço a fim de aliviar a dor. Além disso, há limitação dolorosa da mobilidade do ombro afetado (especialmente com flexão e abdução acima de 90°). A lesão neurológica do plexo braquial tem que ser descartada. Ao inspecionar visualmente o paciente, deve ser dada especial atenção aos hematomas, escoriações e elevação da clavícula, um sinal patognomônico de luxação da articulação CA. A elevação deve ser entendida como uma “pseudo-elevação” ou depressão da escápula, resultante da perda da “ponte óssea” para o tórax. A área diretamente acima da articulação CA é tenra e o teste de adução transversal (teste de adução horizontal) também é doloroso. O exame clínico inicial deve incluir o teste de deslocamento horizontal (tradução antero-posterior) da clavícula e avaliação da redutibilidade da articulação CA (5). Na presença de dor significativa, a mobilidade pode ser um fator limitante. Em pacientes com apenas pequena elevação da clavícula, é fundamental comparar o deslocamento horizontal (aumento da translação anterior-posterior) do lado afetado com o do lado não afetado (6).
Em pacientes com instabilidade crônica, os sintomas não são específicos e a dor pode irradiar para o antebraço ou pescoço. Neste caso, a avaliação comparativa da instabilidade do lado afetado versus o lado não afetado é fundamental.
Classificação
Em 1989, Rockwood et al. apresentaram um sistema de classificação radiográfica para lesão articular do AC que ainda está em uso atualmente (7). O tipo I representa uma entorse do complexo ligamentar acromioclavicular e o tipo II uma ruptura dos ligamentos CA, enquanto os ligamentos coracoclaviculares (CC) ainda estão intactos. As lesões do tipo III são caracterizadas por uma ruptura completa tanto dos ligamentos CA como dos ligamentos CC. No entanto, a fáscia deltotrapezial não é lesada; assim, a clavícula só é deslocada pela largura da haste (25% a 100% de aumento da distância CC). O tipo IV descreve uma lesão em que a clavícula lateral é deslocada posteriormente. Esta lesão é causada por uma ruptura completa dos ligamentos CA e uma ruptura parcial dos ligamentos CC. A elevação relativa da clavícula lateral varia de acordo com a gravidade da lesão dos ligamentos CC. Uma lesão do tipo V envolve uma ruptura completa dos ligamentos CA e CC, assim como uma ruptura da fáscia deltotrapezial. A radiografia mostra elevação da clavícula lateral em relação ao acrômio em mais de uma largura de eixo (>100% de aumento da distância CC). A lesão do tipo VI é caracterizada por uma posição subacromial ou subcoracoide da clavícula lateral (Figura) (7).
Estudos de imagem
Avaliação radiográfica convencional de pacientes com suspeita clínica de instabilidade da articulação AC deve incluir uma avaliação bilateral, radiografia de Zanca (10 kg, radiografia “water-bearer”, Figura 2), uma radiografia axial e radiografias bilaterais de Alexander (vista de saída com manobra transversal do corpo) (Figura 3) (8). Radiografias de Zanca não portadoras de peso não devem mais ser usadas, pois podem resultar em subestimação significativa da lesão (9). Além disso, levando em conta considerações de higiene da radiação, não devem ser obtidas radiografias panorâmicas, mas sim radiografias seletivas das duas articulações do AC, excluindo a abertura superior do tórax.
Com essas técnicas diagnósticas especiais, uma elevação relativa da clavícula lateral, um deslocamento dorsal da clavícula e uma instabilidade horizontal de maior grau podem ser diagnosticados (6, 10).
A ressonância magnética (RM) não é uma modalidade diagnóstica padrão e não é adequada para diferenciar as lesões da articulação CA. Ela pode ser usada para uma avaliação mais detalhada das lesões do complexo ligamentar (11) ou para excluir lesões concomitantes (12).
Administração
Indicação
Apesar da alta prevalência de lesão aguda da articulação CA, apenas poucas recomendações de tratamento baseadas em evidências estão disponíveis (13). Elas se baseiam principalmente na classificação de Rockwood ou na classificação modificada de Rockwood proposta pela ISAKOS; entretanto, sua confiabilidade inter e intraobservador é pobre (κ = 0,278 e 0,468, respectivamente) (6, 14, 15).
Na Alemanha, o tratamento conservador das lesões agudas de grau inferior da articulação CA tipo I a II de Rockwood ainda é considerado o padrão de tratamento (16, 17). Para as lesões de Rockwood tipo III, os dados actualmente disponíveis não são suficientes para apoiar o tratamento cirúrgico ou conservador (18). Em geral, o tratamento cirúrgico é bastante recomendado para pacientes mais jovens com altas exigências funcionais, desempenho regular de atividades de treinamento do ombro (por exemplo, trabalho aéreo, atividades esportivas aéreas) e lesão do braço dominante. Em contraste, o tratamento conservador é mais comumente usado em pacientes mais velhos com menores exigências funcionais e/ou com comorbidades (16). A decisão do tratamento é ainda influenciada pela subclassificação das lesões de Rockwood tipo III em Rockwood tipo IIIA e Rockwood tipo IIIB, como proposto pelo ISAKOS (6). As lesões de Rockwood tipo IIIA sem instabilidade horizontal dinâmica da articulação CA são consideradas descomplicadas na natureza e, consequentemente, são frequentemente tratadas de forma conservadora. No entanto, esta abordagem também não é apoiada por dados científicos da literatura. Em contraste, as lesões de Rockwood tipo IIIB são caracterizadas por uma instabilidade horizontal dinâmica, demonstrando ser um factor de risco independente para maus resultados funcionais (19).
Em países de língua alemã e em toda a Europa, existe um consenso generalizado de que as lesões articulares CA de alto grau (Rockwood tipo IV e V) representam uma indicação relativa para cirurgia (20). No entanto, também aqui, factores individuais, requisitos e desejos dos doentes devem ser tidos em conta no processo de tomada de decisão (Caixa 1) (21).
Por contraste, nos Estados Unidos, o tratamento cirúrgico da separação aguda da articulação CA tornou-se a exceção e não a regra. Lá, os pacientes só são tratados cirurgicamente se o tratamento conservador tiver falhado, porque os aloenxertos estão prontamente disponíveis.
É de se esperar que, num futuro próximo, estudos avaliando o fracasso do tratamento conservador sejam publicados, o que pode ajudar a redefinir a indicação de tratamento conservador.
Pontual tratamento
No tratamento cirúrgico das lesões agudas da articulação CA, o momento da intervenção cirúrgica representa um fator de relevância clínica. Especialistas falam de uma lesão aguda até 3 semanas após o acidente e de uma lesão crônica 6 ou mais semanas após o acidente (nível de evidência V) (22). O estágio subagudo da lesão entre a terceira e sexta semana após o trauma não foi classificado em detalhes.
Song et al. concluíram, a partir de uma revisão sistemática da literatura, que o tratamento precoce nas primeiras 3 semanas pode alcançar melhores resultados em termos de função e redução do ombro. Entretanto, os autores solicitam estudos com maior nível de evidência para apoiar esta conclusão (LoE IV) (23). Um estudo multicêntrico francês até definiu o período crítico para o tratamento como sendo de 10 dias (24). Isso está de acordo com pesquisas básicas recentes em histologia, descrevendo uma resposta de cicatrização biológica muito dinâmica das estruturas ligamentares lesadas.
Even, embora ainda não tenham sido realizados estudos de alto nível de evidência, é razoável recomendar, com base nas evidências disponíveis, que o tratamento cirúrgico das lesões articulares agudas do AC seja realizado o mais precocemente possível, mas no prazo máximo de três semanas após o trauma.
Tratamento conservador
A fase inicial do tratamento conservador das lesões agudas da articulação CA inclui:
- Imobilização por um período máximo de 2 semanas
- Refrigeração local
- Analisadores de necessidade (PRN).
Exercício ativo do ombro começa na semana 3. Os intervalos de movimento são gradualmente aumentados na adaptação aos níveis de dor. Durante as primeiras 6 semanas, deve ser observado um limite de abdução de 90° no nível da escápula. O aumento dos esforços e, em particular, das atividades que envolvem o lifting, deve ser evitado durante os primeiros 3 meses. A partir do mês 3, pode-se iniciar a construção controlada da musculatura do ombro.
O tratamento conservador das lesões de Rockwood tipo III está associado em mais da metade dos pacientes com o desenvolvimento de discinesia escapular, culminando na síndrome de SICK escápula (25). A discinesia escapular refere-se ao posicionamento errado e movimentos anormais da escápula em relação ao tórax (26). A síndrome da escápula SICK descreve uma síndrome de uso excessivo com fadiga muscular, disquinesia escapular e dor (27). Usando um programa específico de seis semanas de treinamento e alongamento da escápula-estabilizando músculos e músculos do tronco, a discinesia escapular associada à articulação artroscópica pode ser tratada com sucesso com manejo conservador em quase 80% dos casos.
Tratamento cirúrgico – Técnicas
Na prática clínica diária, tanto a estabilização da articulação acromioclavicular assistida por artroscopia com os chamados “sistemas de polias” como a fixação da placa de gancho são consideradas técnicas padrão. Durante a estabilização da placa com o gancho, utilizando uma abordagem aberta, o implante é colocado de tal forma que o gancho da placa assenta por baixo do acrômio e a placa é fixada com os parafusos na clavícula (eFigure 1). Durante a estabilização artroscópica assistida por artroscopia, um túnel transclavicular-transcoracoide é perfurado sob orientação artroscópica e uma construção de âncora de sutura é colocada, suportada por 2 pequenas placas de titânio sob o coracoide e acima da clavícula para garantir a redução obtida (28). Aqui, hoje, uma técnica com apenas um túnel CC de diâmetro significativamente menor (2,4 mm) é cada vez mais utilizada para minimizar o risco de fratura clavicular e coracoide (eFigure 2) (29, 30).
Um levantamento realizado por Balke et al. constataram que os especialistas em cirurgia do ombro preferiram a estabilização artroscópica, enquanto a placa do gancho foi mais comumente usada para cuidados básicos por não-especialistas (20). Ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens técnicas, bem como um perfil específico de complicação, influenciando significativamente a escolha individual do procedimento (Quadro 2 e 3) (31).
Recentemente, esta técnica exclusivamente coracoclavicular foi complementada por uma cerclagem adicional da articulação CA sem aumento da morbidade relacionada com a abordagem do elevado risco de translação dinâmica posterior persistente (DPT). Somente com esta adição, a estabilidade biomecânica nativa poderia ser restaurada (32). Estudos clínicos comparativos terão que ser realizados no futuro para obter dados que demonstrem as vantagens desses avanços técnicos.
Resultados
Dados de resultados clínicos de estudos avaliando lesões de Rockwood tipo I e tipo II não têm sido suficientemente relatados na literatura. Supõe-se que o tratamento conservador dessas lesões normalmente resulta em recuperação total sem quaisquer déficits residuais.
No entanto, dados de estudos retrospectivos das lesões de Rockwood tipo I e tipo II mostraram potenciais complicações a longo prazo após 20 meses (33), 6,3 anos (34) e 10,2 anos (35), respectivamente. Mouhsine et al. (34) observaram que 42% dos pacientes com lesões de Rockwood tipo II tiveram que mudar de emprego e de atividade esportiva e 27% dos pacientes foram submetidos à cirurgia por queixas persistentes. Mikek et al. (35) mostraram, em 52% dos participantes do estudo, sintomas persistentes específicos da articulação CA e deficiências funcionais após 10,2 anos. Em contraste, Shaw et al. (33) relataram uma diminuição dos sintomas em 40% após 6 meses e de 14% após 12 meses.
No entanto, dois estudos de baixo nível de evidência (LoE IV) encontraram dor significativa no ombro e limitação de mobilidade nos primeiros 6 meses após o trauma (36) e tratamento cirúrgico secundário em até 27% dos pacientes (37).
O tratamento das lesões tipo III de Rockwood tem sido objeto de controvérsia por muitos anos. Devido à falta de evidências em apoio a uma clara vantagem do tratamento cirúrgico na literatura, a maioria dos estudos recomenda o manejo conservador das lesões de Rockwood tipo III (38, 39). Estudos prospectivos randomizados comparando técnicas cirúrgicas avançadas com o tratamento conservador devem ser realizados no futuro para melhorar a base de evidências sobre este assunto também.
Hoje, a maioria das luxações articulares CA de alto grau (Rockwood tipo IV ao tipo VI) são tratadas cirurgicamente. Conseqüentemente, relatos de experiências com tratamento conservador são raros. Em um estudo multicêntrico, McKee et al. descobriram que o tratamento conservador das instabilidades articulares CA de alto grau pode não estar necessariamente associado a piores resultados clínicos em comparação com a retenção temporária da placa do gancho (McKee et al. 2012) (40). Eles não foram capazes de demonstrar a superioridade da retenção temporária das placas de gancho sobre o tratamento não cirúrgico nas separações articulares de alto grau do CA. Infelizmente, o estudo também incluiu lesões de Rockwood tipo III a tipo V, fato que diminui o seu valor. Até o momento, nenhum estudo prospectivo randomizado comparando a estabilização avançada artroscopicamente assistida com o tratamento conservador foi publicado.
Desfechos clínicos principalmente bons e muito bons após a estabilização cirúrgica aguda da articulação CA foram relatados na literatura, independentemente da técnica utilizada (19, e1-e3). Igualmente independentemente da técnica utilizada, entretanto, foram relatadas perdas radiográficas de redução em 10% a 50% dos casos de retenção temporária da placa do gancho e cerclagem de sutura CC ou técnicas de polia minimamente invasivas. No entanto, esses achados radiográficos não mostram correlação com os resultados clínicos, de modo que não representam indicação de revisão cirúrgica (34-37).
Até o momento, as comparações das duas técnicas têm se limitado a estudos retrospectivos e meta-análises (21, 31). Não foi encontrada diferença significativa para o resultado funcional, mas uma tendência para melhores resultados para técnicas artroscópicas/minimamente invasivas tem sido relatada. A satisfação subjetiva dos pacientes e os resultados cosméticos foram significativamente melhores após a cirurgia artroscópica (31). Os primeiros ensaios prospectivos randomizados (LoE I) demonstraram recentemente uma vantagem significativa para as técnicas artroscópicas. Stein et al. acompanharam 29 pacientes após estabilização artroscopicamente assistida (dois sistemas de polias) e 27 pacientes após fixação da placa de gancho durante um período de pelo menos 24 meses. Após 24 meses, encontraram vantagens significativas para os pacientes tratados com cirurgia minimamente invasiva em todos os escores clínicos (e4). Em outro ensaio randomizado controlado, Müller et al. avaliaram 29 pacientes após a fixação da placa de gancho e 32 pacientes após a estabilização artroscopicamente assistida (dois sistemas de polias) em relação à sua capacidade de se envolverem em atividades esportivas e compararam estes com um grupo controle (n = 140). Após 24 meses, aqui novamente foi encontrada uma clara vantagem para o grupo tratado com cirurgia minimamente invasiva no que diz respeito à capacidade esportiva e retorno aos níveis esportivos anteriores (e5).
O uso de uma cerclagem adicional do CA parece resultar em tradução dinâmica posterior reduzida (e6). Teremos que esperar por resultados a longo prazo de estudos comparativos prospectivos randomizados para verificar a utilidade clínica de uma cerclagem CA adicional.
Conclusão
Em países de língua alemã, há um consenso geral na discussão atual das opções de tratamento de que instabilidades de alto grau requerem estabilização aguda para prevenir complicações tardias e cirurgia de estabilização desafiadora em caso de instabilidade crônica. Em pacientes com lesões crônicas (mais de 3 semanas após o trauma), um tendão deve ser usado como aumento biológico.
Testes aleatórios prospectivos e pesquisa básica são urgentemente necessários para determinar o momento ideal para a intervenção cirúrgica e para estabelecer quando após o aumento do trauma usando um enxerto é realmente necessário. Por enquanto, uma lesão aguda deve ser tratada cirurgicamente o mais rápido possível.
Os únicos estudos prospectivos randomizados comparando a fixação da placa do gancho com as técnicas artroscopicamente assistidas mostraram vantagens do uso da artroscopia (e4, e5).
Além disso, as técnicas artroscopicamente assistidas permitem o tratamento direccionado da instabilidade horizontal e a avaliação e tratamento directo das lesões intra-articulares concomitantes sem necessidade de remover o material implantado.
Conflito de interesse
PD O Dr. Martetschläger tem um contrato de consultor e conferencista com a Arthrex.
Prof. Scheibel recebe taxas de licença da Arthrex. Ele tem um contrato de consultor e conferencista com Arthrex.
Os demais autores declaram não haver conflito de interesses.
Escrito recebido em 9 de agosto de 2018; versão revisada aceita em
22 de novembro de 2018
Traduzido do alemão original por Ralf Thoene, MD.
Autor correspondente
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Alemanha
[email protected]
►Supplementary material
Para referências eletrônicas por favor consulte:
wwww.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFigures:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef