Os Antidepressivos Mais Eficazes são os Menos Utilizados?

Os antidepressivos realmente funcionam para tratar a depressão? Uma nova meta-análise de seis anos amalgamando centenas dos ensaios clínicos com melhor desempenho demonstrou que os antidepressivos são melhores que os placebos.

O estudo, publicado na Lancet, mostrou efeitos modestos, afectando positivamente cerca de 60 por cento das pessoas tratadas. Os medicamentos variaram em eficácia, variando entre cerca de um terço a duas vezes mais eficazes do que um placebo. O que pode ser mais surpreendente: Os medicamentos que raramente são prescritos ou nada usados para tratar a depressão nos EUA tinham os melhores perfis de eficácia e aceitabilidade. O que muitos têm argumentado são os melhores antidepressivos em geral, MAOIs, não foram estudados de todo.

O que foi encontrado

O estudo, realizado por um grupo de epidemiologistas internacionais liderados pela Dra. Andrea Cipriani de Cambridge, analisou literalmente milhares de ensaios, dos quais 522 foram considerados de qualidade suficiente para serem reunidos. Um total de 116.477 sujeitos foram tratados nesses ensaios, muitos dos quais provenientes de projectos de empresas farmacêuticas que nunca foram publicados.

O estudo foi relativamente exaustivo em relação a questões de enviesamento, um grande problema ao olhar para os antidepressivos. O apêndice de 289 páginas é, em muitos aspectos, o coração do estudo e mostra quantos fatores de confusão permanecem na compreensão de seus resultados. Mas alguns dos pontos principais podem ser resumidos aqui:

1. Todos os 21 antidepressivos com dados clínicos suficientes para serem agrupados foram mais eficazes do que o placebo. Isso incluiu antidepressivos atípicos, como o trazodone e a mirtazapina, este último classificado em segundo lugar em eficácia.

2. Aqueles que foram mais eficazes, como definido pela maior razão de probabilidade maior que o placebo, não foram o mesmo grupo que os mais aceitáveis para os pacientes, como definido por desistências.

3. O estudo analisou principalmente a depressão moderada pesquisada durante apenas dois meses, um tropo padrão usado pelos governos para determinar se os medicamentos podem entrar no mercado. Ele não diz muito sobre a utilidade dos antidepressivos para os transtornos de ansiedade, onde eles são talvez mais eficazes; quão eficazes eles são na remissão dos sintomas a longo prazo; quão bem eles funcionam em crianças; ou quão eficazes eles são nos muitos outros usos aos quais eles são colocados, como tratar o TOC e os transtornos de pânico.

4. A eficácia geral desses antidepressivos parece ser como a da TCC (terapia cognitivo-comportamental) a curto prazo.

Impplicações de Saúde Pública

Talvez apenas cerca de uma em cada seis pessoas com depressão em países desenvolvidos receba tratamento eficaz para depressão, e talvez uma em cada 27 em nações menos desenvolvidas. Muitos pacientes deixam os antidepressivos dentro de um mês.

A depressão é freqüentemente listada como uma das três principais causas da carga global da doença, destruindo a eficácia de muitos trabalhadores em seus primeiros anos produtivos com grandes efeitos econômicos além dos problemas que a depressão cria para o suicídio, comunidades e famílias.

Tratamento Implicações

O medicamento mais eficaz, como definido pela odds ratio response, era amitriptriptina. Quando usada hoje nos EUA, a amitritiptilina é tentada principalmente como droga para dor crônica, ou em alguns casos, por seus efeitos sedativos. Apesar dos seus pesados efeitos secundários anticolinérgicos, a amitriptilina foi classificada em sexto lugar entre os 21 para aceitação geral.

A droga mais aceitável para os pacientes, a agomelatina, não está disponível na U.S. Um antidepressivo atípico único, bloqueador da melatonina e um dos principais receptores de serotonina, a agomelatina ajuda a reiniciar os relógios biológicos e é sentida como sendo particularmente útil no tratamento das dificuldades de sono da depressão. Devido aos maus resultados de um estudo, seus testes para aprovação nos EUA pararam em 2011.

Amitryptiline faz parte de um dos primeiros tipos de antidepressivos desenvolvidos, os tricíclicos, usados pela primeira vez nos anos 50. Ela e a clomipramina, geralmente usada apenas para o TOC, foram os únicos tricíclicos a fazer a lista de estudo. Outros medicamentos da classe geralmente considerados mais fáceis de usar, como a desipramina e a nortriptilina, foram tão pouco estudados que não foram levados em consideração.

A falta de pesquisa continua sendo um grande problema com os antidepressivos. Muitas empresas farmacêuticas desistiram no campo, tal como desistiram dos antibióticos. As infecções bacterianas e a depressão são as principais causas da carga global da doença.

Talvez o mais interessante, as IMAO, consideradas por muitos como mais eficazes do que os tricíclicos, são agora virtualmente vestigiais. Os problemas que eles criam em termos de interações medicamentosas e restrição dietética, além da falta de comercialização recente, fazem com que muitos internistas americanos se recusem a permitir que seus pacientes os considerem. Muitos médicos nunca ouviram falar de IMAO.

Internistas e médicos de clínica geral, que administram mais antidepressivos aos pacientes do que os psiquiatras, devido às peculiaridades dos cuidados de saúde americanos, estão muito mais confortáveis com os SSRIs. As overdoses graves são menos problemáticas do que com os tricíclicos. O Escitalopram e a paroxetina saíram-se bastante bem entre os SSRIs no ranking de eficácia do Estudo de Cambridge, irónico como a paroxetina tem sido muitas vezes pilhada pela sua sedação e suposta falta de eficácia. Medicamentos comuns como Prozac (fluoxetina), que fazem pior que a terapia com luz em ensaios clínicos, não saíram tão favoravelmente.

Bottom Line

Antidepressivos funcionam. Eles funcionam modestamente bem para tratar a depressão de variedade de jardim. Eles funcionam melhor em conjunto com a TCC e outras psicoterapias, terapia da luz e exercício. O tratamento combinado é melhor, pois a eficácia geral e as taxas de remissão permanecem bastante baixas para qualquer tratamento único de depressão.

Mas numa idade em que os “novos” tratamentos como a cetamina indutora de alucinações são anunciados como avanços, os medicamentos mais antigos podem funcionar melhor. Em uma “experiência natural” na Alemanha, quando o governo decidiu que estava sendo gotejado pelos fabricantes de SSRIs, uma população clínica mudou de volta para os velhos tricíclicos, demonstrando menor permanência hospitalar e melhores resultados gerais. Em ensaios anteriores, os IMAO foram frequentemente demonstrados como os melhores medicamentos em grupos de doentes idosos e bipolares deprimidos, e quase nem sequer são discutidos hoje.